Le reti aziendali in sanità: il caso Texas Medical Center

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delle forme collaborative tra aziende sanitarie a seguito di esigenze reciproche di 
varia natura. 
Il terzo capitolo, verterà sulle possibili configurazioni dell’organizzazione a 
rete adottabili dalla sanità italiana a seguito del loro affermarsi e consolidarsi in 
scenari sanitari internazionali, in particolare sul modello del continuum of care 
degli Stati Uniti d’America. 
A conclusione di tale elaborato, nel quarto capitolo, si esporrà il caso di un 
complesso multiospedaliero americano rappresentato da un’insieme di 
organizzazioni mediche con cui una determinata struttura poliospedaliera instaura 
dei legami diretti che, indipendentemente dalla loro natura, si traducono in flussi 
informativi, flussi di beni e servizi e flussi di persone: il caso del “Texas Medical 
Center”. 
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1. Il ruolo delle alleanze strategiche nell’economia 
d’azienda 
 
1.1. Le aggregazioni nella prospettiva economico- 
aziendale 
 
Negli anni ’70 il movimento storico del capitalismo d’impresa poteva essere 
definito come un passaggio univoco ed irreversibile, dalla condizione 
concorrenziale all’organizzazione per mezzo della gran corporation manageriale, 
ossia come un passaggio dal mercato alla pianificazione d’impresa. Le forme 
intermedie apparivano una commistione di mercato che non poteva avere 
rilevanza teorica ma costituiva soltanto un momento di transizione da una all’altra 
dalle due forme tipo (CAVALIERI e RANALLI, 1995 p. 323). 
Negli anni ’80, l’evoluzione dell’ambiente socio-economico, caratterizzato da  
complessità e turbolenza, ha aperto la crisi del fordismo, chiamando in causa un 
modello di successo delle imprese centrato su nuove prerogative d’efficienza 
adattiva e dinamica ma in un complesso trade-off con i tradizionali e non eludibili 
principi dell’efficienza statica (riduzione dei costi). In tale periodo le risposte 
tradizionali, mercato e gerarchia, appaiono incapaci di far fronte alle nuove 
necessità di relazioni sempre più estese e differenziate tra impresa ed ambiente 
esterno.   
Negli anni ’90, queste tendenze si sono rafforzate ed hanno portato 
all’evidenziazione di nuove forme di coinvolgimento della grande impresa 
nell’economia attraverso lo sviluppo dei new product departments.  
 4
Questi sono unità progettuali incaricate di innestare, nella grande 
organizzazione, attività innovative che richiedono: una forte autonomia di 
sperimentazione ed una forte mobilità, la creazione di nuove imprese di piccole 
dimensioni affidate a tecnici e dirigenti, allo scopo di sviluppare attività 
innovative stabilendo legami e cooperazioni tra unità distinte anziché divisioni 
della stessa impresa, la costituzione di una serie di rapporti o accordi contrattuali 
con le imprese esterne, lo sviluppo di accordi e joint venture tra imprese autonome 
in funzione di specifici progetti, lo sviluppo di standard o linguaggi specializzati, 
lo sviluppo di reti d’imprese, lo sviluppo di alleanze geografiche (CAVALIERI e 
RANALLI, op. cit.). 
Per affrontare il grado crescente di complessità e rendere possibile 
l’interazione tra imprese, sono servite diverse strutture di relazioni organizzative: 
• la singola transazione contrattuale che si determina quando la relazione tra 
due imprese prende la forma di un contratto, attraverso cui le parti si vincolano a 
diritti ed obblighi giuridicamente sanzionabili;  
• il sistema di esternalità che si determina quando un complesso di legami 
tendono a stabilizzarsi ed a consolidarsi attraverso un nucleo centrale, dando vita 
ad una vera struttura di rapporti che tendono a replicarsi con i medesimi moduli;  
• la rete che si determina quando una pluralità di relazioni si sviluppa 
attraverso l’uso di un linguaggio comune grazie al quale si realizza la possibilità 
di un accesso simultaneo ed efficace di ciascuna impresa al patrimonio di 
 5
informazioni e di conoscenze presenti nella rete esterna (CAVALIERI e 
RANALLI, op. cit.). 
Nell’economia moderna le produzioni sono svolte in larga misura mediante 
aggregazioni inter e intra-aziendali di risorse personali, materiali e immateriali; 
tali combinazioni assumono varie forme istituzionali le quali producono radicali 
modifiche della struttura delle aziende coinvolte. 
Esse rappresentano a ben vedere un tema classico degli studi economico-
aziendali, sia secondo la tradizione della letteratura italiana (Amaduzzi 1953; 
Cassandro 1954; Azzini 1964; Airoldi, Brunetti e Coda, 1989) la quale classifica 
le modalità di sviluppo in funzione della capacità di avviare nuove attività in 
autonomia o facendo affidamento su risorse provenienti dall’esterno del 
sistema aziendale, sia nell’ambito della letteratura manageriale internazionale 
(Coase 1937; Penrose 1959; Ansoff  1965; Arrow 1975; Campbell 1995) dove 
raramente le varie forme sono trattate in modo congiunto  poiché appartengono a 
classi d’operazioni aziendali assai diverse sotto il profilo tecnico; più spesso, si 
affrontano, nell’ambito della stessa teoria, le acquisizioni e le fusioni che pure 
presentano aspetti tecnici e gestionali, nonché organizzativi, di norma distinti. 
 L’attuale contesto socio-ambientale, infatti, spinge l’impresa ad operare in 
modo sempre più dialettico con le forze di mercato e con le altre componenti 
ambientali. L’era della produzione di massa, riflesso di una certa stabilità e 
prevedibilità dei gusti dei consumatori, e l’era dei prodotti a basso costo e 
d’insoddisfacente qualità sono ormai ricordi del passato.  
 6
L’impresa è insidiata da spinte evolutive interne ed esterne che, se non 
mantenute ad un livello fisiologicamente accettabile, possono condurla all’uscita 
dal mercato in breve tempo. Attualmente la sopravvivenza dell’azienda dipende, 
oltre che dalla competenza e dall’abilità imprenditoriale nello svolgere il proprio 
core business, anche dall’ampiezza del tessuto di relazioni che essa è capace di 
costruire intorno a sé (BRAGLIA GUIGGI, 1995).  
In generale, ogni forma di aggregazione può essere fonte di opportunità e 
vantaggi, diretti ed indiretti, per tutte le aziende coinvolte che si traducono nel 
consolidamento e nel potenziamento o nel ripristino dell’equilibrio economico e 
finanziario della gestione. Estrema è la forma della collaborazione obbligatoria
8
, 
come nel caso dei consorzi di bonifica fondiaria, essendo imposta per il 
perseguimento di un obiettivo di carattere generale, essa si presenta, tuttavia, 
vantaggiosa anche per le singole unità alle quali è imposta.   
Nella prospettiva di studio Economico-aziendale che caratterizza il presente 
lavoro, l’analisi delle relazioni durevoli e strutturali assume un importante 
significato vista la reciproca compartecipazione di queste relazioni ed il ruolo 
delle singole aziende interessate. L’organizzazione, infatti, può assumere le più 
svariate forme in funzione: del grado di integrazione delle attività e della natura 
del coordinamento assicurato da uno o più aziende, dal diverso grado di 
interdipendenza che danno vita a variegate tipologie di aggregazioni aziendali 
finalizzate alla crescita (AIROLDI, BRUNETTI e CODA, 1994).  
                                                 
8
 “La collaborazione obbligatoria deve corrispondere alla convenienza delle aziende 
associate, anche se queste ancora non la scorgono o, pur scorgendola, anche se non la gradiscono 
per timore di assumere impegni troppo gravosi” (Azzini, 1964; p. 48). 
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Dal punto di vista organizzativo le opzioni strategiche di sviluppo permettono 
di riconsiderare le tradizionali impostazioni di studio sui temi dello sviluppo 
strategico, suggerendo impostazioni innovative per la classificazione delle 
modalità attuative delle opzioni di crescita (ALVINO, 2003). 
E’ indubbio che l’impresa può godere, in quanto sistema, della cosiddetta 
“proprietà olistica”, in virtù della quale il valore dell’insieme è superiore a quello 
della semplice somma delle sue parti, il cambiamento diventa quindi una 
componente sistematica del fare impresa oggi (CAVALIERI e RANALLI, op. 
cit.; p. 195). 
A questa prospettiva sembra possibile ricondurre quelle posizioni che, 
partendo dalla considerazione sulla difficoltà di individuare un punto preciso di 
passaggio tra interno ed esterno, indicano l’esistenza di una zona di confine ossia 
“una periferia aziendale nella quale le risorse non possono essere ritenute 
equiparabili in toto alle risorse esterne ma devono essere autonomamente 
individuate come risorse ed attività né interne né esterne, cioè di confine” 
(GARZELLA, 2000; p. 81).  
D’altro canto, una diversa prospettiva, tipica degli studi manageriali, guarda 
non tanto alle posizioni di partenza del processo di sviluppo quanto alla situazione 
che si determina in conseguenza delle opzioni di crescita prescelte. In tal caso, 
guardando agli effetti delle scelte e alle posizioni finali, piuttosto che a quelle 
iniziali, la crescita interna comprenderebbe anche quelle modalità attuative delle 
strategie che ricorrono ad una forte integrazione tra aziende su base patrimoniale 
 8
tramite acquisizione e fusioni mentre la crescita per via esterna sarebbe relativa 
unicamente a fenomeni collaborativi e cooperativi, basati su legami deboli. 
In altre parole, se l’Economia Aziendale indaga sulle modalità di crescita, 
distinguendo tra crescita interna ed esterna, l’Organizzazione Aziendale si 
preoccupa soprattutto di comprendere le implicazioni sugli assetti 
dell’organizzazione in seguito alla crescita ed alle tensioni che l’organizzazione 
attraversa durante il processo di sviluppo. (ALVINO, 2000). 
L’espressione più importante della crescita riguarda le modalità secondo cui 
l’azienda intende progredire, in termini qualitativi e quantitativi, nello 
svolgimento della propria attività.  
Tradizionalmente nel suo studio H. I. Ansoff 1965 (tab.1) usa il concetto di 
vettore di sviluppo per indicare la direzione verso la quale l’impresa ha intenzione 
di muoversi rispetto alla sua posizione attuale, lungo il binomio prodotto-mercato.  
Tabella n. 1 - Le linee di sviluppo  
 
Prodotti 
Attuali Nuovi 
A
t
t
u
a
l
i
 
Penetrazione del 
mercato 
Sviluppo del 
prodotto 
M
e
r
c
a
t
i
 
N
u
o
v
i
 
Sviluppo del mercato Diversificazione 
 
Fonte: Ansoff (1965) 
 9
 
Da tale prospettiva e dagli ulteriori studi di Economia Aziendale, le imprese 
possono perseguire le linee di sviluppo attraverso: 
- l’incremento della quota di mercato all’interno delle tradizionali 
combinazioni prodotto-mercato (penetrazione del mercato); 
- l’ampliamento dei mercati di sbocco, sia in senso geografico che in 
termini di nuovi segmenti, delle attuali produzioni dell’impresa (sviluppo del 
mercato); 
- l’aumento delle dimensioni attraverso l’introduzione di nuove 
produzioni sui tradizionali mercati (sviluppo del prodotto); 
- lo svolgimento di nuovi processi produttivi rivolti a nuovi mercati 
che configurano ambiti di operatività diversi dai tradizionali sbocchi dell’impresa 
(diversificazione). 
Le strategie suddette possono essere classificate in: strategie di espansione 
cioè volte alle preesistenti posizioni del mercato tradizionale e strategie di 
diversificazione che dirigono il sistema  aziendale verso nuovi mercati e prodotti 
(CAVALIERI e RANALLI, 2000; p. 359). 
Guardando dal punto di vista della natura interna o esterna delle risorse e 
delle competenze necessarie per lo sviluppo, il focus degli studi aziendali è stato 
generalmente posto a livello delle opzioni di sviluppo interno ed esterno 
perseguibili, identificando con le modalità di crescita interna, le ipotesi di 
sviluppo perseguite facendo leva su risorse e capacità esistenti nel sistema 
produttivo. Configura, invece, modalità di crescita esterna lo sviluppo di 
 10
aggregazioni aziendali
9
 e il basarsi sulla ricerca e sullo sfruttamento di potenzialità 
esterne collegate da relazioni di complementarità con il know how aziendale. 
A tal proposito, è stato messo in evidenza che si tratta di scelte non 
dicotomiche o alternative, non solo perché possono coesistere ma anche perché 
ognuna delle due modalità comporta rilevanti impatti sull’altra dimensione, per 
cui appare opportuno parlare di sviluppo prevalentemente interno e 
prevalentemente esterno (BERTINI, 1991).  
Le ipotesi di crescita prevalentemente interna sono quelle attuabili attraverso 
investimenti in fattori a fecondità semplice e ripetuta, finanziati con il ricorso a 
mezzi di origine esterna o all’autofinanziamento; in sostanza, la crescita interna 
viene effettuata attraverso investimenti diretti, decisi, pianificati e realizzati 
nell’ambito di una singola impresa, senza ricorrere ad organizzazioni preesistenti.  
Nel caso, invece, di ipotesi di crescita a carattere prevalentemente esterno, 
attuabili tramite aggregazioni aziendali, attraverso vincoli patrimoniali (fusioni e 
acquisizioni) o forme di cooperazione e relazioni non competitive come alleanze e 
accordi interaziendali, su base contrattuale o informale, l’investimento non 
avviene in fattori produttivi specifici ma in partecipazioni finanziarie o, è 
addirittura assente in modo esplicito come in ipotesi di accordi informali.  
D’altro canto, la dimensione interna/esterna dello sviluppo è stata ricondotta 
anche al profilo finanziario connesso a tali scelte (CAVALIERI e RANALLI, op. 
cit.). 
                                                 
9
 Si vedano Cassandro (1954), Azzini, (1964), Passaporti (1975 e 1994), Brunetti (1987), Lai 
(1990 e 1997). 
 11
L’utilizzo della matrice di Ansoff, nei fatti, richiede l’individuazione di linee 
di demarcazione nette tra processi innovativi relativi al prodotto e al mercato, 
sovente di non facile individuazione. Al fine di classificare un’opzione di 
sviluppo secondo una delle possibili alternative del modello, quindi, sarebbe 
necessario individuare, contemporaneamente, con chiarezza come si manifestano i 
cambiamenti nel processo produttivo o nei mercati di sbocco tali da poter essere 
qualificati come innovazione, quindi, determinare differenti configurazioni del 
processo di crescita (ALVINO, 2003; p.198). 
Lo svolgimento di processi produttivi diversi da quelli tradizionali configura 
l’ingresso in combinazioni prodotti/mercati caratterizzati da un certo grado di 
innovazione per cui, come evidenziato da Grant (1991), in questi casi è 
fondamentale il criterio di definizione dei confini del settore, da cui dipende la 
prospettiva iniziale in base alla quale si valuta la direzione e l’intensità dello 
sviluppo ed in particolare la natura delle risorse, se interne ed esterne, su cui fa 
leva la crescita. 
In questa prospettiva, in coerenza con la tradizione Economico-aziendale, la 
crescita può essere affidata, prevalentemente, a processi di crescita interna, 
effettuata attraverso investimenti diretti, senza ricorrere ad preesistenti 
organizzazioni ossia l’azienda sviluppa nuovi prodotti o nuovi mercati utilizzando 
le proprie risorse interne (in ipotesi di indipendenza) oppure mediante i processi 
di fusione ed acquisizione (caratterizzati dalla presenza di formali legami forti), 
così come le collaborazioni e le alleanze (basati su legami deboli), che richiedono 
 12
l’apporto economico, finanziario ed organizzativo di altre aziende che danno 
luogo, invece, ad un processo di cosiddetta crescita esterna (ALVINO, op. cit; p. 
211). 
Nel suo studio F. Alvino (2003), classifica le modalità di sviluppo aziendale 
considerando congiuntamente due variabili: la natura delle risorse utilizzate per lo 
sviluppo, se esterne o interne all’organizzazione ed il verso dello sviluppo, se 
orizzontale, tendente a sviluppare relazioni sinergiche con attori posti allo stesso 
filiera produttivo e distributiva, oppure verticale, nel qual caso lo sviluppo 
coinvolge attori posti a monte o a valle del core business (op. cit.; p. 213). 
Tabella n. 2 - Le modalità attuative delle strategie di sviluppo  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Fonte: Alvino (2003) 
Orizzontale 
Investimenti 
produttivi diretti 
nelle attività del 
core business 
1 
 
Integrazione 
Orizzontale 
o  
Concentrazione 
4 
 
Accordi e 
Alleanze 
strategiche 
orizzontali 
7 
Verticale 
 
Investimenti 
produttivi diretti 
in attività a 
monte o a valle 
del core business 
2 
 
 
Integrazione 
verticale 
a monte o a valle 
 
5 
 
Accordi e 
Alleanze 
strategiche 
a monte o a 
valle 
8 
D
i
r
e
z
i
o
n
e
 
d
e
l
l
o
 
s
v
i
l
u
p
p
o
 
Diagonale 
 
Investimenti 
produttivi diretti 
in 
attività diagonali
3 
 
Integrazione 
diagonale 
 
 
6 
 
Accordi e 
Alleanze 
strategiche 
diagonali 
9 
Interne 
(indipendenza) 
Esterne 
(legami forti) 
Esterne 
(legami deboli) 
Risorse per lo sviluppo 
 13
 
Lo sviluppo per via interna, in ipotesi d’indipendenza, si basa sulla 
valorizzazione del patrimonio di conoscenze e competenze attraverso nuove 
combinazioni, realizzate anche grazie a nuovi investimenti effettuati dall’azienda 
e rivolti all’acquisizione di fattori produttivi, a fecondità sia semplice che ripetuta, 
finanziati ricorrendo a fonti esterne (capitali di proprietà o di prestito) ed interne 
(autofinanziamento). Benché la risorsa critica per lo sviluppo sia rappresentata dal 
patrimonio conoscitivo aziendale, non va sottovalutato il ruolo delle risorse 
finanziarie, dove proprio la disponibilità di risorse finanziarie autogenerate va ad 
indirizzare lo sviluppo in ipotesi di indipendenza dall’esterno, al fine di cogliere le 
opportunità connesse alla massima autonomia nelle scelte di investimento
10
. 
Tale sviluppo potrebbe meglio rispondere all’esigenza della continua ricerca 
di maggior profittabilità, attraverso modalità che consentano la limitazione dei 
rischi connessi ai processi di sviluppo espansivi. Attraverso processi di trial and 
error, infatti, i tentativi e fallimenti di limitata entità ma di gran valenza per 
l’apprendimento aziendale, potrebbero garantire un maggiore equilibrio nella 
crescita, verificare la validità delle opzioni di sviluppo e di limitare e rischi di 
insuccesso.  
e 
r
                                                 
10
 In caso di crescita interna, in via generale, i maggiori benefici potenziali sono connessi: a) 
possibilità di godere di tecnologie più recenti, in quanto attraverso investimenti direttamente 
effettuati è possibile ricorrere all'acquisto delle soluzioni tecnologicamente più avanzate; b) 
ottimizzazione della localizzazione, essendo l'azienda in grado di meglio gestire la variabile 
spazio; e) impatto motivazionale sui dipendenti. (Cavalieri e Ranalli, 2000)