Il Direttore Generale dell'azienda sanitaria

  8
La necessit� di scelte e di regole generali coerenti rispetto alla logica 
aziendale ed alla flessibilit� degli strumenti, che dovrebbero esserle 
propri, rende opportuna una presenza delle aziende, attraverso 
adeguate forme organizzative a livello regionale, nei momenti in cui 
vengono definiti aspetti fondamentali che condizionano la gestione dei 
fattori produttivi e, soprattutto, delle risorse umane. La presenza 
aziendale dovrebbe in particolare servire per sviluppare, in sede di 
contrattazione nazionale, modelli di rapporti di lavoro pi� flessibili, 
nonch� modalit� innovative di definizione degli istituti contrattuali 
premianti. 
Il modello aziendale, cos� delineato, nonch� il governo del sistema 
delle aziende, non pu� non configurarsi come unitario, anche con 
riferimento alle aziende in cui insiste la prevalenza del percorso 
formativo, di competenza dell'Universit�, pur salvaguardandone le 
specificit� relative alla didattica ed alla ricerca. 
Il processo di aziendalizzazione dei servizi sanitari, passa attraverso 
l'effettiva valorizzazione dell'autonomia imprenditoriale dell'azienda, 
il cui principale strumento innovativo e di modernizzazione della 
gestione � l'atto aziendale di diritto privato. Occorre evitare che l'atto 
aziendale diventi un elemento di rigidit� istituzionale, per cui, se da un 
lato esso deve consentire di ridefinire i rapporti tra Regione ed 
aziende, dall'altro non pu� essere identificato come strumento per 
definire nei dettagli l'organizzazione ed il funzionamento dell'azienda. 
L'atto aziendale trova la sua forza e legittimazione nella legge 
regionale che deve, quindi, definire i principi ed i criteri per l'adozione 
dello stesso. 
  9
L'atto aziendale � importante per fare chiarezza e per recuperare 
margini di flessibilit� ed operativit� almeno con riferimento ai tre 
seguenti aspetti fondamentali della vita aziendale: 
l'organizzazione in funzione del servizio da assicurare, con riguardo al 
modello di decentramento aziendale ed alla autonomia assegnata alle 
singole strutture (centri di responsabilit�); 
l'acquisizione e la gestione delle risorse umane e di beni e servizi; 
la scelta e le modalit� di relazione con le altre aziende sanitarie e con 
gli altri soggetti pubblici e privati. 
Per queste ragioni, tenuto conto dei tempi ristretti a disposizione dei 
Consigli regionali, prima del loro scioglimento, nel mentre si auspica 
l'adozione delle apposite leggi, si evidenzia la necessit� di valutare la 
possibilit� di una transitoria delegificazione dell'atto regionale di 
indirizzo (deliberazione di giunta attuativa di indirizzi nazionali), in 
modo tale da consentire alle aziende la sperimentazione delle nuove 
modalit� operative di azione, mediante atti di diritto privato. 
L'efficacia e l'efficienza dell'azione delle aziende dipende dal livello di 
coinvolgimento dei dirigenti e dei professionisti che la compongono e 
sono la condizione dell'equilibrio economico dell�azienda stessa, 
nell'ambito di un rigoroso sistema regionale di allocazione delle 
risorse, in funzione delle prestazioni erogate e dei risultati di salute. 
Gli elementi innovatori della L.n. 833/1978: 
I. Preminenza alla fase della prevenzione effettuata tramite la 
creazione dei �dipartimenti di prevenzione� da parte del sistema 
organizzativo. 
II. Necessit� di rendere concreto il diritto alla tutela alla salute 
riconosciuta dall�art. 32 della Costituzione. 
  10
III. Sostituzione all�unico ente, U.S.L., le aziende U.S.L. e le 
aziende ospedaliere. 
IV. Predisposizione di un servizio il pi� possibile vicino all�utente. 
Anche se le finalit� e gli obiettivi della 833/1978 rimangono 
praticamente immutati
(1)
.  
A livello organizzativo strutturale si evidenzia una maggiore 
regionalizzazione delle competenze, nella aziendalizzazione delle 
U.S.L. e delle strutture ospedaliere. 
Sul piano operativo si pu� individuare l�introduzione di schemi di tipo 
privatistico, nel pi� incisivo perseguimento dell�efficacia dell�azione 
amministrativa che portano ad una maggiore partecipazione del 
cittadino e trasparenza nella azione amministrativa. 
Sul piano contabile, infine, abbiamo l�introduzione del pareggio di 
bilancio e di altre disposizioni volte a razionalizzare la spesa quali il 
controllo di gestione e la valutazione della qualit� delle prestazioni 
sanitarie di competenza delle regioni. 
Il riordino sanitario punta principalmente sulla razionalizzazione e 
revisione della disciplina e perci� prevede: 
™ L�affievolimento della presenza dello Stato e delle Regioni e 
delle Province autonome, mantenendo le funzioni di indirizzo e 
programmazione generale e negli ambiti territoriali. 
™ L�affidamento della titolarit� delle funzioni in materia sanitaria  
ai nuovi enti pubblici e la sottrazione delle medesime ai 
Comuni. 
™ La netta distinzione di titolarit� delle competenze di direzione 
strategica dalle funzioni di direzione operativa. 
                                                 
(1)
 Carnevali G., l�aziendalizzazione del sistema sanitario. Le problematiche giuridico- 
amministrative, in Ragiusan, 1996, fasc. 135/136, 9 
  11
™ Il passaggio da un unico ente che aveva tutte le competenze ed 
attivit� sanitarie a due di cui l�U.S.L. continua ad assicurare ai 
cittadini tutti i servizi e prestazioni di carattere sanitario, e 
l�azienda ospedaliera che sviluppa il proprio intervento 
nell�ambito delle prestazioni in regime di degenza. 
™ Un nuovo sistema di finanziamento costituito dalla messa a 
disposizione di una �quota capitarla� annuale da utilizzare nelle 
U.S.L. per assicurare livelli uniformi di assistenza. 
 
1.4 L�evoluzione dell�organizzazione sanitaria 
 
Fino al 1964 la struttura della sanit� locale era snella dal punto di vista 
operativo esistevano solamente un direttore amministrativo ed un 
direttore sanitario, incaricati della gestione; il sistema organizzativo 
era estremamente elastico e non inquadrato in una struttura pubblica. 
La prima svolta avviene nel 1968 e successivamente nel 1978 in cui si 
attua una separazione dell�assistenza rivolta ai singoli scorporando 
l�erogazione in enti ospedalieri, previdenziali e mutualistici. Si arriva 
alla seconda met� degli anni �80 in cui si evidenziano finalit� di 
politica economica generale volte al riordino della disciplina in 
materia sanitaria
(2)
. 
 
                                                 
(2)
 Gallo, Pezzini, Profili attuali del diritto alla salute, Giuffr�, Milano, 1998 
  12
1.4.1 Principi costituzionali 
 
La Costituzione disciplina il diritto alla salute con l�art. 32 : “La 
Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell’individuo e 
interesse della collettività, e garantisce cure gratuite agli indigenti.” 
Una interpretazione di tale norma degli anni �60 fa s� che il diritto alla 
salute cessi di essere un neutro diritto sociale per arrivare a calarsi 
nella realt� di una evoluzione culturale degli anni �70. 
L�articolo 32 individua il compito dei poteri pubblici nel settore della 
tutela della salute globalmente intesa e riconosce l�intervento pubblico 
come diretto a soddisfare un diritto dell�individuo. 
In riferimento alla gratuit� delle prestazioni agli indigenti si nota la 
concezione caritativa tipica dei valori fondanti dell�Assemblea 
Costituente fermo restando l�affermazione della salute come una 
condizione necessaria per il pieno sviluppo della persona umana. 
Dalla duplice configurazione della salute deriva la duplice 
configurazione della tutela e difesa dell�individuo dalla malattia. 
Ai diritti enunciati dall�articolo corrispondono anche dei doveri che 
sono: tutelare la propria salute e subire le limitazioni imposte dalle 
autorit� nell�esercizio di attivit� che possono ledere la salute pubblica.  
Nel secondo comma si tiene conto del concetto di libert� personale: 
“Nessuno può essere obbligato a un determinato trattamento 
sanitario se non per disposizione di legge. La legge non può in nessun 
caso violare i limiti imposti dal rispetto della persona umana”. 
L�articolo si limita ad ammettere l�obbligatoriet� di certi trattamenti 
sanitari, ove il legislatore li ritenga necessari. 
  13
La tutela del singolo non � solo in funzione di se stessa, ma anche in 
funzione del benessere della collettivit� e dell�ordine sociale
(3)
, infatti 
oltre ai problemi di diffusione delle malattie, ha degli effetti sulla 
produttivit� dell�individuo e sulla sua capacit� di adempiere ai suoi 
doveri. La dimensione collettiva dell�interesse alla salute incide sui 
mezzi e sulla loro organizzazione, favorendo quei mezzi che 
soddisfano l�interesse globale della comunit�
(4)
. 
Il sistema costituzionale sottintende, per la tutela della salute, un 
modello organizzativo orientato alla unitariet� dell�azione
(5)
. 
In relazione agli articoli 2 e 3 della Costituzione si pu� ricavare che il 
diritto alla salute � riconosciuto erga omnes, � quindi un diritto 
soggettivo assoluto ed � un diritto fondamentale dell�individuo verso 
lo Stato che deve predisporre le strutture per assicurare un benessere 
psico-fisico ed attuare la prevenzione, la cura, la riabilitazione
(6)
. 
Numerosi sono i collegamenti dell�articolo 32 con altre disposizioni 
costituzionali: 
Articolo 2: riconosce e garantisce i diritti inviolabili dell�uomo, 
come singolo e come formazione sociale. 
Articolo 3: principio di uguaglianza, comma 2 : la Repubblica ha 
il compito di “rimuovere gli ostacoli di ordine economico e 
sociale che, limitando di fatto la libertà e l’uguaglianza dei 
cittadini, impediscono il pieno sviluppo della persona umana e 
la partecipazione di tutti i lavoratori all’organizzazione 
politica, economica e sociale del paese”. 
                                                 
(3)
 Commentario alla Costituzione a cura di Branca G., Zanichelli, Bologna, 1976 
(4)
 de Cesare G. Enciclopedia del diritto, Giuffr�, Milano, 1989, Vol. XLI 
(5)
 Santaniello P., Sanit� Pubblica, Digesto, Utet, Torino, 1997, Vol. XIII 
(6)
 Zucchetti A., I servizi sanitari, Giuffr�, Milano, 1995 
  14
Articolo 31: si afferma il compito dello stato di agevolare la 
formazione della famiglia, proteggere la maternit� e l�infanzia, 
fornendo gli istituti necessari a tale scopo. 
Articolo 33: tutela della ricerca scientifica in campo sanitario  
Articolo 35: tutela il lavoro in tutte le forme ed applicazioni. 
Articolo 38: solidariet� economica, tutela dei cittadini inabili al 
lavoro fornendo una assistenza adeguata per i lavoratori in caso 
di malattia, infortunio, invalidit� e vecchiaia. 
Articolo 97: norma di carattere generale che si riferisce all�azione 
dei poteri pubblici, al buon andamento ed all�imparzialit� delle 
P.A.
(7)
. 
Articolo 117: disciplina il rapporto tra Stato e Regioni in materia 
di �assistenza sanitaria ed ospedaliera�. 
 
1.4.2 Legge 13.3.1958, n. 296 
 
Istituzione del Ministero della Sanit� che ha comportato una 
autonomia tecnico-amministrativa ed ha conferito prestigio 
all�elemento tecnico identificando quali organi periferici del Ministero 
della sanit� il medico provinciale e l�ufficio sanitario. 
 
                                                 
(7)
  Zucchetti A., I servizi sanitari, Giuffr�, Milano, 1995 
  15
1.4.3 Legge 12.2.1968, n. 132 
 
Rappresenta un primo passo della legge quadro sanitaria in 
riferimento all�assistenza ospedaliera; si realizza attraverso la 
trasformazione degli ospedali in enti pubblici
(8)
. 
Con la legge 132 si dava attuazione al principio costituzionale 
dell�articolo32, si stabiliva che l�assistenza ospedaliera fosse 
obbligatoria e gratuita e che fosse erogata uniformemente a tutti 
coloro che ne avessero bisogno
(9)
. 
Tale legge svolge un doppio ruolo, oltre a delineare in modo analitico 
l�organizzazione ospedaliera e gli standard delle prestazioni, 
irrigidisce il settore e introduce nella amministrazione la realt� politica 
locale
(10)
. 
Oltre ai principi sopraccitati la legge afferma la struttura democratica 
dei consigli di amministrazione degli enti, il decentramento dei 
compiti e delle funzioni della regione, l�inserimento della attivit� 
ospedaliera nella programmazione, introduce nuovi criteri per la 
disciplina dei corsi ospedalieri ed accentua i controlli sulle case di 
cura private
(11)
. 
Fondamentali difetti della legge di riforma ospedaliera erano il 
fallimento del modello programmatorio e la complessit� e 
frammentariet� delle strutture e delle prestazioni
(12)
. 
 
                                                 
(8)
 Liguori F., Impresa privata e servizio sociale nella sanit� riformata, ESI, Napoli, 1996 
(9)
 Ferrara, Vipiana, Principi di diritto sanitario, Giappichelli, Torino, 1999 
(10)
 Gallo, Pezzini, Profili attuali del diritto alla salute, Giuffr�, Milano, 1998 
(11)
 Zucchetti A., I servizi sanitari, Giuffr�, Milano, 1995 
(12)
 Ferrara, Vipiana, Principi di diritto sanitario, Giappichelli, Torino, 1999 
  16
1.4.4 D.P.R. 14.2.1972, n.4 
 
Si attua il trasferimento alle regioni delle funzioni amministrative 
statali in materia di assistenza sanitaria ed ospedaliera, riservandosi lo 
Stato solo alcune competenze. 
1.4.5 D.L. 8.7.1974, n.264 convertito in legge 17.8.1974, n.386 
 
La legge emana disposizioni per l�estinzione dei debiti degli enti 
mutualistici nei confronti di quelli ospedalieri. 
 
1.4.6 Legge 29.6.1977, n.349 
 
Fu istituito un comitato centrale per la liquidazione degli enti e delle 
gestioni autonome, furono soppressi gli enti mutualistici aventi 
funzione di assistenza sanitaria e furono emanate disposizioni per la 
stipulazione di convenzioni uniche per il personale sanitario. 
 
1.4.7 D.P.R. 24.7.1977, n.616 
 
Completa il trasferimento delle funzioni amministrative sanitarie dallo 
Stato alle regioni. Gli articoli dal 27 al 34 individuano le attribuzioni 
da collegare al concetto di assistenza sanitaria ed ospedaliera sia sul 
piano della definizione che a livello di funzioni da trasferire agli enti 
regionali. 
 
  17
1.4.8 legge 23.12.1978, n.833 
 
Tale legge prevedeva, da un lato il concorso di una pluralit� di 
istituzioni pubbliche e private e, dall�altro affidava la gestione 
dell�attivit� a delle strutture, unit� sanitarie locali, configurate come 
delle articolazioni degli enti locali posti al centro dei servizi sanitari. 
La difficolt� della applicazione della riforma del 1978 nasce anche 
dalla volont� di conciliare, dal punto di vista organizzativo e 
funzionale, due esperienze, quella ospedaliera e quella previdenziale, 
caratterizzate da esigenze diverse; inoltre il settore risult� ingestibile a 
causa dell�estensione delle prestazioni e, di conseguenza, dei costi ad 
esse connesse: il tutto risult� non pi� conciliabile dal punto di vista 
economico-finanziario
(13)
. 
I punti innovativi della riforma sanitaria furono il riordino del sistema 
sanitario, l�attuazione del disposto costituzionale dell�articolo 32 
superando il sistema mutuo-previdenziale, realizzando l�integrazione 
fra servizi sanitari e sociali e istituendo il S.S.N., l�introduzione del 
decentramento in materia di sanit� pubblica, la ripartizione delle 
competenze di Stato, regioni e comuni in modo preciso, l�inserimento 
del principio democratico nella gestione del sistema sanitario, la 
contribuzione obbligatoria dei cittadini per il sistema di finanziamento 
ed infine si stabilirono meccanismi a cascata di programmazione e 
pianificazione per stabilire obiettivi e risorse.  
La programmazione fall� a causa della mancata emanazione del piano 
sanitario nazionale che avvenne nel 1993. 
Altri difetti si riscontrano nell�insufficienza del meccanismo di 
copertura delle spese sanitarie, la superiorit� delle spese rispetto alle 
                                                 
(13)
 Gallo, Pezzini, Profili attuali del diritto alla salute, Giuffr�, Milano, 1998 
  18
entrate anche dovuta alla separazione tra centro di spesa e centro di 
finanziamento e dalla incertezza dell�ammontare delle entrate. 
Da rilevare anche la scadente qualit� delle prestazioni, dovuta alla 
mancanza di programmazione ed alla carenza di mezzi finanziari, 
all�assenza di indicatori di qualit� e alla struttura del sistema sanitario 
caratterizzato da un�offerta monopolistica e privo di concorrenza. 
Le critiche si accentrano sul modello di U.S.L. intermedio scelto dal 
legislatore, a met� cio� tra una impostazione aziendalistica, 
indipendente dagli enti locali ma soggetta alla regione ed alla 
direzione della stessa U.S.L., ed una totalmente dipendente dagli enti 
locali. 
 
1.4.9 D. Lgs. 30.12.1992, n.502 
 
La legge delega 23.10.1992, n. 421 contiene il seguente criterio 
direttivo : “introdurre norme volte, nell’arco di un triennio, alla 
revisione e al superamento dell’attuale regime delle convenzioni, 
sulla base dei criteri di integrazione con il servizio pubblico, di 
incentivazione al contenimento dei consumi sanitari, di valorizzazione 
del volontariato, di acquisizione delle prestazioni da soggetti singoli o 
consortili secondo principi di economicità, che consentano forme di 
assistenza differenziata per tipologia di prestazioni, al fine di 
assicurare ai cittadini migliore assistenza e libertà di scelta”. Il 
governo ha provveduto a dare attuazione a questo principio attraverso 
il d.lgs. n. 502 e poi integrato con il d.lgs. n. 517
(14)
. 
Nel 1992 abbiamo un�altra riforma organizzativa che attribuisce agli 
enti locali personalit� giuridica autonoma, con l�eliminazione della 
                                                 
(14)
 Liguori F., Impresa privata e servizio sociale nella sanit� riformata, ESI, Napoli, 1996  
  19
rappresentanza politica. La nuova struttura contempla l�affidamento 
dell�intera gestione al direttore generale ed affida alle regioni un 
compito di coordinamento svincolato dalle esigenze locali. 
Per sottolineare la volont� di fornire servizi agli utenti e non di 
emanare atti la novit� della riforma consiste nell�organizzare le 
aziende sanitarie attraverso due soli organi di controllo: il direttore 
generale ed il collegio dei revisori dei conti. 
La nomina del direttore generale vuole essere interpretata come 
procedimento di massima libert�, mentre in realt� viene pesantemente 
influenzato dalle scelte regionali; risulta cos� vano il tentativo di 
lasciare la politica fuori dall�organizzazione, apparentemente non si 
attribuisce rilievo politico alle funzioni dirigenziali, ma nella realt� le 
scelte economico-gestionali ne risultano influenzate. 
Il cambiamento verso una gestione aziendalistica del sistema incontra 
molte critiche, la principale consiste nel rilevare una ridotta 
democraticit�, interna senza variazioni di efficienza del sistema 
sanitario
(15)
. 
Le ragioni che hanno determinato il fallimento del modello sanitario 
degli anni �80 � �90 sono numerose; vanno analizzate la crisi della 
politica pubblica e l�espansione incontrollata della spesa sanitaria, che 
non sono legate al tipo di modello adottato. Alla met� degli anni 
settanta le economie hanno registrato un calo dei processi di crescita, 
con un conseguente calo dei dividendi da ridistribuire nei servizi 
sanitari. Si sono verificati cali di fertilit� ed un aumento 
dell�invecchiamento progressivo, uno sviluppo delle conoscenze 
                                                 
(15)
 Gallo, Pezzini, Profili attuali del diritto alla salute, Giuffr�, Milano, 1998 
  20
tecniche e scientifiche che sono progredite velocemente, dando luogo 
ad un aumento delle aspettative da parte dei singoli
(16)
. 
I punti pi� innovativi del d.lgs. 502 sono nella parte riguardante 
l�amministrazione locale delle unit�: 
™ Il vecchio organismo privo di personalit� giuridica viene 
sostituito da uno con personalit� giuridica di diritto pubblico. 
™ La struttura caratterizzata da centri decisionali esterni viene 
sostituita da un ente autonomo. 
™ Il legame con gli enti locali viene sostituito da un legame con 
l�ente regione. 
™ L�organo direttivo diventa monocratico di tipo tecnico � 
manageriale. 
™ L�obiettivo primario di gestione diventa il pareggio del 
bilancio
(17)
. 
Il nuovo sistema sancisce una diversificazione tra soggetto che detiene 
i fondi, con cui acquista i servizi alle migliori condizioni, e soggetto 
che vende i propri servizi, con il cui guadagno si finanza. 
Il settore pubblico si configura come acquirente, con la possibilit� di 
rivolgere la propria domanda dove l�offerta sia migliore, introducendo 
la concorrenza e la competitivit� si attua il principio di libera scelta tra 
struttura pubblica e privata da parte dell�assistito
(18)
. 
Punti cardine del riassetto operato dal d.lgs. N.502 come modificato 
dal decreto legislativo 7 dicembre 1993, n. 517 : 
1. Il piano sanitario nazionale. 
2. I criteri di finanziamento e di spesa da attuarsi mediante il 
fondo sanitario nazionale. 
                                                 
(16)
 Cocconi M., Il diritto alla tutela della salute, Cedam, Padova, 1998 
(17)
 Ferrara, Vipiana, Principi di diritto sanitario, Giappichelli, Torino, 1999 
(18)
 Liguori F., Impresa privata e servizio sociale nella sanit� riformata, ESI, Napoli, 1996 
  21
3. Competenze delle regioni. 
4. Diversa configurazione giuridica dell� U.S.L. 
5. Istituzione aziende ospedaliere. 
6. Sperimentazioni gestionali, servizi integrati tra pubblico e 
privato. 
7. Inserimento di indicatori di qualit�, attivazione del servizio 
informativo attraverso la partecipazione dei cittadini. 
8. Forme integrate di assistenza attraverso i fondi integrativi 
sanitari gestiti da societ� di mutuo soccorso o da imprese 
assicurative. 
9. Maggior responsabilit� del medico di base. 
10. Attivit� di controllo
(19)
. 
 
1.4.10  D.lgs. 31.3.1998, n.112 
 
Tale norma avrebbe dovuto attuare il massimo del federalismo 
amministrativo, ed ha inciso pesantemente sull�assetto delle 
competenze nel settore della sanit�. 
In tema di conferimenti alle regioni di compiti e funzioni il d.lgs. 
112/1998 risulta restrittivo optando quasi sempre per conferimenti alle 
regioni a titolo di trasferimento. Circa il riparto delle competenze fra i 
vari enti il d.lgs. preferisce la via della collaborazione fra Stato, 
regioni ed enti locali e non detta un criterio preciso di ripartizione dei 
compiti. Non si vuole depauperare lo Stato delle competenze, poich� 
si ritiene che esso possa svolgere meglio e garantire interventi a tutela 
della salute
(20)
. 
                                                 
(19)
 Zucchetti A., I servizi sanitari, Giuffr�, Milano, 1995 
(20)
 Ferrara, Vipiana, Principi di diritto sanitario, Giappichelli, Torino, 1999