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Introduzione
Da diversi anni , gli studi sull’ intubazione non invasiva, erano finalizzati
alla ricerca di un sistema che permettesse un accesso alle vie aeree più
sicuro della maschera facciale e meno invasivo del tubo endotracheale.
Oggi, la maschera laringea, viene distribuita in oltre 70 Paesi e si calcola
che sia stata utilizzata in tutto il mondo almeno in 100 milioni di pazienti
sia per procedure di routine che di emergenza, senza che sia mai stato
registrato un singolo decesso. Questo fenomeno ha consentito di sviluppare
un interesse particolare e ha stimolato la curiosità di effettuare una
revisione nell’ambito della letteratura scientifica e un’indagine in tutta Italia
in merito all’utilizzo della Lma/Ilma da parte dell’infermiere. Lo scopo del
primo studio è stato quello di verificare attraverso articoli in lingua inglese se
esistono delle evidenze scientifiche che dimostrino l’utilizzo della Lma nella
rianimazione cardiocircolatoria,interventi di chirurgia elettiva ,in situazioni
di emergenza e di routine .La ricerca effettuata sul campo , attraverso un
indagine in tutte le Centrali Operative d’Italia ,ha voluto mettere in
evidenza l’autonomia e la competenza dell’infermiere nell’emergenza
territoriale, attraverso corsi di formazione,utilizzo di presidi sovraglottici e
autoinfermieristiche.Il risultato più significativo e meno atteso è stato
conoscere quanto nell’ambito dell’emergenza sanitaria l’Italia si sia
mostrata divisa in due ancora una volta.
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CAPITOLO 1 : LA MASCHERA LARINGEA
1.1. Cos’è la maschera laringea
La maschera laringea (LMA ossia Laringeal mask airway) è un dispositivo
per la gestione delle vie aeree sopraglottiche, inventata nel 1981 dall'
anestesista britannico Dott. Archie Brain . La sua commercializzazione
avvenne nel 1988. Inizialmente progettata per l'uso in sala operatoria come
metodo di ventilazione elettiva, può essere considerata una buona
alternativa alla BVM ( Bag Valve Mask), in quanto libera le mani
dell'operatore sanitario con il vantaggio di ridurre la distensione gastrica.
Principalmente utilizzata in sala operatoria, la LMA è più recentemente
entrata in uso in situazioni di emergenza come dispositivo importante per
la gestione delle vie aeree difficili.
La LMA sull'estremità prossimale ha la forma di un grande tubo
endotracheale che decorre lungo la faringe e bocca la quale si connette a
una maschera gonfiabile ellittica sull'estremità distale. Il tutto raccordato ad
un sistema idoneo a sostenere la ventilazione artificiale. È stato progettato
per adattarsi ai contorni dell'ipofaringe del paziente e coprire le strutture
sopraglottidee, consentendo in tal modo l'isolamento relativo della trachea.
La LMA è un buon dispositivo per le vie respiratorie e può essere utilizzato
in diversi ambienti (contesti): in sala operatoria, in stati di emergenza,
nell'extra-ospedaliero; in quanto, è facile da usare e veloce da posizionare,
anche per l'operatore inesperto. Ha un tasso di successo pari al 100% circa
nella sala operatoria, anche se questo potrebbe essere inferiore nel contesto
di emergenza. Il suo uso comporta una distensione gastrica inferiore
rispetto a quella che può provocare il BVM ( Bag Valve Mask). La LMA
riduce ma non elimina il rischio di aspirazione. Questo può essere
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particolarmente rilevante nei pazienti che non hanno digiunato prima di
essere sottoposti a ventilazione.
La maschera laringea (LMA) è disponibile in diversi tipi.
La LMA Classic è l' originale maschera laringea riutilizzabile di
prima generazione inventata dal Dott.Brain.
La LMA Unique è una versione usa e getta, monouso che lo rende
ideale per le situazioni di emergenza preospedaliera .
• La LMA Fastrach, LMA intubatoria (ILMA),maschera laringea con
device per l'intubazione. Progettata per fungere da canale per l'intubazione.
Sebbene la maggior parte dei modelli LMA possono servire a questo scopo,
la LMA Fastrach ha delle caratteristiche speciali che aumentano il tasso di
intubazione di successo e che non limitano le dimensioni del tubo
endotracheale (ETT) inseribile ."La situazione ‘can’t intubate – can’t
ventilate’ (‘impossibile intubare – impossibile ventilare’) è tra le più temute
e rispettate sfide nella gestione delle vie aeree. Progettata per gestire vie
aeree difficili, previste o impreviste, e per la rianimazione cardiopolmonare,
LMA Fastrach facilita la ventilazione continua e l’intubazione ". La ILMA è
composta da un impugnatura rigida che ne facilita l' inserimento, un tubo di
ventilazione con curvatura anatomica e da un barra di elevazione
dell'epiglottide progettata per sollevare l'epiglottide, mentre passa il ETT e
dalla maschera.
• La LMA Flexible. Ha una tubazione più morbida, flessibile . Non
viene utilizzato nel contesto di emergenza. Viene utilizzata nei casi di
intervento chirurgico alla gola o alla bocca infatti il tubo essendo flessibile
e resistente alla compressione non corre il rischio di essere dislocato con la
rotazione di testa e collo. Garantendo la pervietà delle vie aeree protegge la
laringe dalle contaminazioni durante l'intervento chirurgico.
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• La LMA ProSeal rispetto alla LMA Classic presenta in più un tubo di
drenaggio delle secrezioni gastriche riducendo il rischio di inalazione. Essa
offre elevate pressioni di tenuta con una media di 32 cm H2O.
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.
Tuttavia, non consente un' intubazione alla cieca e non è attualmente
utilizzata nel contesto di emergenza.
• La LMA Supreme, che è un progetto più recente, è simile al ProSeal
quindi presenta un First Seal e un Second Seal..Second Seal per la tenuta
esofagea riducendo il rischio di inalazione e in più Il First Seal per la tenuta
orofaringea all'ingresso della glottide ossia un dispositivo, generalmente di
gomma, che viene utilizzato per aprire correttamente la cavità orale di un
paziente durante una sessione di trattamento prolungato per evitare il morso
o la chiusura della bocca.
• Sicuramente di più recente progettazione è la LMA CTrach, simile
alla LMA Fastrach con l'aggiunta di un visore esterno per la
visualizzazione diretta della della laringe e dell'avvanzamento del tubo
tracheale.
1.2. Indicazioni
Il ruolo della maschera laringea, nel trattamento del paziente con difficoltà
di gestione delle vie aeree, soprattutto se i tentativi di intubazione
endotracheale o di ventilazione con pallone-maschera sono falliti, è ben
definito.
La maschera laringea (LMA) è un accettabile alternativa alla maschera per
anestesia in sala operatoria.
Viene spesso usata per procedure brevi quando l'intubazione endotracheale
non è necessaria, tuttavia, è necessario ricordare che la maschera laringea
non costituisce una via aerea definitiva e, in assenza di addestramento
adeguato, l’introduzione corretta di questo dispositivo è difficile.
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Dopo un'intubazione endotracheale fallita, la LMA può essere utilizzata
come dispositivo di salvataggio. Nel caso in cui un paziente non può essere
intubato ma può essere ventilato, la LMA è una buona alternativa all'uso
persistente del pallone BVM perchè la LMA è più facile da mantenere nel
tempo ed è stato dimostrato che diminuisce, ma non elimina, il rischio di
aspirazione .
Nel caso in cui un paziente non può essere intubato ma deve essere
ventilato, è indicato un intervento chirurgico la cricotiroidotomia che non
dovrebbe essere posticipato/ritardata. Tuttavia, si può procedere
rapidamente all'inserimento della LMA, se a portata di mano, mentre un
assistente si prepara simultaneamente per la cricotiroidotomia.
Le linee guida dell'American Heart Association del 2005 indicano la LMA
come un'alternativa accettabile all'intubazione tracheale nel paziente con
l'arresto cardiaco. Questo può essere particolarmente utile in ambito
preospedaliero, dove gli operatori del soccorso in emergenza medica
sanitaria in genere hanno meno esperienza con l'intubazione e i tassi di
successo sono più bassi.
La LMA può essere usata come un canale per l'intubazione, in particolare
quando la laringoscopia diretta non ha avuto successo.
Un ETT può essere passato direttamente attraverso la LMA o ILMA.
La gestione della LMA nell’arresto cardiaco
A confronto con la ventilazione mediante sistema pallone-
maschera ,l’utilizzo del complesso pallone-LMA durante RCP riduce il
rigurgito.La LMA ha dimostrato di essere affidabile se utilizzata ,durante la
rianimazione ,sia da infermieri che da tecnici di emergenze e medici.
Analogalmente all’intubazione tracheale ,richiede che il paziente sia privo
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di coscienza .Per il personale in grado di intubare la LMA è utile in quelle
situazione in cui è ‘‘impossibile ventilare e impossibile intubare’’.
1.3. Algoritmo per la gestione preospedaliera delle vie aeree
La LMA è utile in ambito preospedaliero non solo per i pazienti in arresto
cardiaco ma anche nella gestione delle vie aeree difficili.
1.Il percorso diagnostico-terapeutico del paziente critico prevede una
rivalutazione continua delle funzioni vitali e l’esecuzione precoce di
interventi terapeutici che possono risolvere le problematiche di
maggiore gravità incontrate.L’approccio al paziente da parte del
team è necessariamente caratterizzato dalla simultaneità delle
manovre, anche se nel rispetto di una scala di priorità sequenziale
definita dall’acronimo ABCDE.Tale acronimo (A-Airway and
cervical spine nel trauma, B-Breathing, C-Circulation, D-Disability,
E-Exposure) fornisce un metodo per inquadrare in una di queste aree
la problematica delle vie aeree e fornire informazioni in merito alla
indicazione all’intubazione tracheale per ottenere una via aerea
definitiva. Valutare l’anatomia delle vie aeree e prevedere le
difficoltà di intubazione .La valutazione della fattibilità prevede
l’analisi di fattori legati all’operatore/team, al paziente ed
all’ambiente.
2. Se l’esperienza dell’operatore e del team nel suo complesso è
tale da non assicurare una rapida ed ottimale gestione della manovra
di intubazione, risulta preferibile la scelta di una rapida
ospedalizzazione. La non opportunità in presenza di un’indicazione
all’intubazione tracheale in ambito preospedaliero comporta quindi il
rapido trasporto nell’ospedale in grado di fornire una risposta idonea
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