Tecniche diagnostiche per lo studio del sistema linfatico: la Linfo RM una metodica emergente

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1. INTRODUZIONE 
OBIETTIVO  
 
Il Sistema Linfatico, dopo la circolazione sanguigna, è il secondo sistema 
vascolare presente nei mammiferi e svolge funzioni vitali per l’organismo, quali: 
il drenaggio di antigeni e cellule, l’attivazione del sistema immunitario, il 
mantenimento dell’omeostasi tessutale in quanto si occupa di assorbire, 
trasportare e drenare il liquido interstiziale in eccesso.   
Le metodiche di imaging diagnostico per lo studio del sistema linfatico non 
hanno avuto negli anni lo stesso sviluppo delle tecniche utilizzate per studiare la 
circolazione sanguigna, sia per motivi puramente tecnici in quanto i vasi linfatici 
erano di difficile visualizzazione, ma anche perché nel recente passato si 
sottovalutava l’importanza del Sistema Linfatico per la salute dell’uomo.  
Negli ultimi anni sono emerse nuove tecniche diagnostiche che tuttavia devono 
ancora essere validate dal mondo scientifico. 
Questa tesi nasce con lo scopo di raccogliere testimonianze sullo stato dell’arte 
dell’imaging linfatico, valutando vantaggi e svantaggi di ogni singola metodica, 
soffermandosi sulla Linfoangiografia a Risonanza Magnetica (MRL) in quanto 
metodica emergente. 
Inoltre, verranno fornite informazioni sull’Anatomia compartimentale del 
Sistema Linfatico in modo da agevolare l’applicazione delle tecniche 
diagnostiche.  
Infine, andremo ad analizzare e confrontare i parametri tecnici utilizzati dai vari 
autori del mondo scientifico con quelli utilizzati presso la nostra struttura. 
L’obiettivo è quello di confermare l’utilità e l’efficienza della MRL per lo studio 
del sistema linfatico in pazienti affetti dalle principali patologie linfatiche.
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STORIA DEL SISTEMA LINFATICO  
 
Molto spesso, le descrizioni della scoperta scientifica del sistema linfatico 
iniziano con Gaspare Aselli in quanto fu effettivamente il primo a presentare un 
resoconto adeguato in un libro dedicato alle “Vene lattifere” (Fig.1). Tuttavia, si 
parlava già di sistema linfatico nel V secolo a.C. quando nel Corpus 
Hippocraticum, serie di opere associate ad Ippocrate, sul lavoro delle 
Articolazioni viene citata la presenza dei Linfonodi nel corpo dell’uomo 
[1][2]
.
 
 
Fra il I e il II secolo d.C. fu un medico romano, Rufo di Efeso, a descrivere nelle 
sue opere i Linfonodi ascellari, inguinali e mesenterici, mentre per la prima 
menzione dei vasi linfatici bisogna aspettare il III secolo d.C. con l’anatomista 
greco di Alessandria, Erofilo, che osservò durante la dissezione di almeno 600 
essere umani la presenza di “vene” che non finivano nella porta epatica ma in 
corpi ghiandolari, ovvero i linfonodi. Fu così il primo a distinguere per la prima 
volta i vasi linfatici da quelli venosi 
[2]
.  
Il lavoro di Erofilo e Rufo fu poi citato e approfondito da un medico greco, 
Claudio Galeno, che descrisse i vasi chiliferi ed i linfonodi mesenterici in alcune 
sue opere, tra cui il De Usu Partium e il De Anatomicis Administrationbus 
[2]
. 
Tra il XVI e il XVII secolo d.C., Gabriele Falloppio (scopritore delle Tube di Falloppio) 
descrisse i vasi chiliferi definendoli come “ vasi che decorrono sopra gli intestini 
pieni di materia gialla, andando al fegato e ai polmoni” 
[1]
. 
Sempre nelle metà del XVI e il XVII, un professore romano di anatomia, 
Bartolomeo Eustachi, descrisse il dotto toracico, che chiamò “Vena Alba 
Thoracis”, con la presenza di valvole unidirezionali, ma non fu in grado di 
identificarne la sua denominazione e il suo ruolo 
[2]
.  
Nel 1622, Gaspare Aselli famoso chirurgo e anatomista italiano, identificò e 
descrisse i vasi linfatici canini, definendoli “Venae Alba et lacteae”, ora conosciuti
3 
con il nome di vasi chiliferi. Inoltre, identificò anche il condotto toracico, non 
riuscendo tuttavia a riconoscere la sua connessione con i vasi chiliferi 
[2]
.  
Questa connessione fu invece dimostrata da Jean Pecquet, uno scienziato 
francese di Dieppe, che nella sua opera Experimenta nova anatomica, descrisse 
accuratamente queste strutture e dimostrò che i canali mesenterici scoperti da 
Aselli versano il loro contenuto nel “Receptaculum chyli”, oggi conosciuta come 
Cisterna del Chilo 
[1] [2]
. Inoltre, Pecquet, scoprì che il contenuto dei vasi chiliferi 
entra nel sistema venoso attraverso il dotto Toracico.  
Nel 1652 Olof Rudbeck, all’epoca studente di medicina, notò che il fluido chiaro 
(linfa) passava dal fegato in piccoli vasi che si uniscono con i canali mesenterici 
per entrare nel dotto toracico. Chiamò questi piccoli vasi “Ducti Hepatici 
Acuosi”, ed evidenziò come questi fossero dotati di valvole e che venissero 
svuotati nel dotto toracico 
[1] [2]
. Il termine “Vasae Lymphaticae”, da cui oggi 
deriva il termine vasi linfatici, fu utilizzato per la prima volta da un anatomista 
danese di nome Thomas Bartholin, che nel XVII secolo pubblicò una serie di 
opere dove evidenziò la presenza di questi vasi ovunque nel corpo 
[2]
.
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ANATOMIA DEL SISTEMA LINFATICO  
 
Il sistema linfatico rappresenta la via secondaria attraverso cui il liquido 
interstiziale, che fuoriesce dall’estremità arteriosa dei capillari sanguigni e che si 
dirige verso gli spazi intercellulari, rientra nel sangue circolante attraverso vasi 
linfatici. Essi possono essere classificati in 
due grandi tipologie, ovvero: Periferici o di 
Conduzione. Quelli Periferici sono dotati di 
un’alta capacità assorbente, mentre quelli 
di Conduzione sono predisposti per il 
trasporto della linfa in quanto caratterizzati 
dalla presenza di valvole unidirezionali a 
“Nido di rondine”, che obbliga lo scorrimento della linfa in un’unica direzione 
centripeta (Fig.2). 
(Il segmento di vaso tra due valvole prende il nome di Linfangione, che si 
caratterizza per la sua capacità “Linfopropulsiva intrinseca”, ovvero capace di 
contrazione propria)
[3]
.  
Inoltre, in base alla loro struttura è possibile classificare i vasi linfatici in cinque 
tipologie diverse, ovvero in: 
- Capillari: che fanno parte dei Vasi Periferici in quanto unici con capacità 
assorbente. Hanno generalmente forma cilindrica, con un diametro di 
circa 10-60 µm, caratterizzati da cellule endoteliali piatte ed in assenza 
di una membrana basale. L’assorbimento dipende dalla capacità 
dell’endotelio di dilatarsi in quei punti assenti da giunzioni, riducendo 
così la pressione all’interno del vaso che permette il passaggio del 
liquido dall’interstizio al capillare. Infine, i capillari linfatici 
confluiscono nei vasi linfatici chiamati Precollettori .
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- Precollettori: che, a differenza dei Capillari Linfatici, fanno parte dei 
Vasi di Conduzione e quindi caratterizzati dalla presenza di valvole anti-
reflusso. Essi mettono in rapporto la porzione assorbente dei Capillari 
Linfatici e le vie di deflusso rappresentante dai Vasi Collettori 
[3]
. 
 
- Collettori : anch’essi Vasi di Conduzione, nascono dalla confluenza di 
più vasi Precollettori. Possiamo distinguerli in Superficiali se decorrono 
nei tegumenti o Profondi se localizzati nei visceri o come satelliti dei 
vasi arteriosi e/o venosi.  
Inoltre, si dividono in Vasi Afferenti (Pre-Linfonodali) o in Vasi Efferenti 
(Post–Linfonodali) a seconda se confluiscono o nascono da un linfonodo. 
Essi, a sua volta convergono a formare i Tronchi Linfatici ; 
 
- Tronchi: ovvero vasi di maggiore calibro nati dalla confluenza di più 
vasi Collettori. Essi vanno a drenare ampi distretti corporei e prendono 
il nome dalle aree che servono.  
 
I principali Tronchi Linfatici sono i seguenti: 
 Tronco Linfatico Lombare: è un vaso efferente del gruppo aortico laterale 
dei linfonodi lomboaortici. Si divide in 
Tronco linfatico lombare destro e sinistro, 
di cui entrambi vanno a drenare la regione 
sottombelicale della parete addominale, 
pelvica e perineale, oltre che agli arti 
inferiori (Fig.3).
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 Tronco Linfatico Intestinale: è un vaso efferente 
del plesso appartenente ai linfonodi celiaci. 
Drena la regione sottodiaframmatica del tubo 
digerente fino a metà del retto (Fig. 4). 
 
 
 Tronco Linfatico Giugulare: è un vaso efferente dei linfonodi cervicali 
profondi supero-inferiori che drena la 
regione topografica del collo. Si divide 
successivamente in Tronco linfatico 
giugulare destro, che insieme al Tronco 
Succlavio Destro e Broncomediastinico 
danno origine al “Dotto Linfatico Destro”, ed in 
Tronco linfatico giugulare sinistro che invece confluisce del “Dotto 
Toracico” (Fig.5). 
 
 Tronco Linfatico Succlavio: è un vaso efferente dei linfonodi ascellari che 
raccoglie la linfa che proviene dagli arti superiori , dalla parte apicale 
del torace e dalla mammella (Fig.6). Si divide anch’esso in Tronco 
linfatico succlavio destro e sinistro, di cui il Tronco Succlavio destro 
concorre alla formazione del “Dotto Linfatico Destro” insieme al Tronco 
Giugulare destro e al Broncomediastinico, mentre il Tronco Succlavio 
sinistro confluisce 
nel “Dotto Toracico”;
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 Tronco Linfatico Broncomediastinico: nasce dalla confluenza dei collettori 
efferenti dei gruppi linfonodali mediastinici anterosuperiori e 
tracheobronchiali. Anch’esso si divide in Tronco Broncomediastinico 
destro e sinistro, di cui il Tronco Broncomediastinico destro 
contribuisce a formare il “Dotto Linfatico Destro “ insieme ai tronchi 
sopracitati, mentre il Tronco Broncomediastinico sinistro confluisce nel 
“Dotto Toracico” (Fig. 7). 
Entrambi, sia destro che sinistro, drenano la porzione profonda del 
torace, la trachea, l’esofago, il fegato e le regioni omolaterali dei 
polmoni, bronchi e parte del cuore.  
 
 
 
 
 
 
 
 
A sua volta, i Tronchi linfatici, come abbiamo visto convergono in due grandi 
“Dotti”; 
 
- Dotti: sono i vasi linfatici più grandi presenti nell’organismo, le cui 
dimensioni variano tra i 4 e 8 mm. Si distinguono due grandi dotti, 
ovvero il: 
 Dotto Toracico: principale punto di unione tra il sistema linfatico e 
quello vascolare, in quanto la linfa viene riversata nel circolo venoso. 
Si origina dalla confluenza di due radici, ovvero dai tronchi linfatici 
lombari destro e sinistro e dal tronco linfatico intestinale (Fig.8). In 
genere il punto di origine corrisponde a livello della seconda vertebra
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lombare dove presenta in zona retroperitoneale molto spesso una 
dilatazione ampollare detta “Cisterna del Chilo o di Pecquet). 
Il Dotto Toracico dopodiché risale verticalmente per circa 40 cm lungo 
la porzione anteriore dei corpi vertebrali. Passando attraverso l’ilo 
aortico del diaframma, a livello della quarta vertebra toracica, il dotto 
si inclina a sinistra decorrendo lungo la faccia posteriore dell’arco 
aortico e poi lungo il lato sinistro dell’esofago. Raggiunge così la parte 
inferiore del collo dove passa lateralmente al processo trasverso della 
settima vertebra cervicale per poi terminare aprendosi tra la vena 
succlavia sinistra e vena giugulare sinistra (Fig.13)
 
[3]
. 
 
 Dotto Linfatico Destro: come il Dotto Toracico a sinistra, il Dotto Linfatico 
Destro riversa la linfa raccolta dalla porzione destra del corpo a livello 
della vena succlavia destra. Generalmente è lungo circa 10-12 mm e 
nasce dalla confluenza dei tronchi linfatici Giugulare, Succlavio e 
Broncomediastinico di destra 
[3]
 (Fig. 9).
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STRUTTURA LINFONODO  
 
Altra componente importante del sistema linfatico sono i Linfonodi, piccoli centri 
incapsulati responsabili della presentazione dell’antigene ed attivazione, 
differenziazione e proliferazione dei linfociti. Generano cellule B e T mature ed 
inoltre filtrano le particelle presenti nella linfa, inclusi microbi e cellule tumorali, 
mediante l’azione di vari macrofagi fagocitari.  
Normalmente, il corpo di un adulto contiene fino a 400/600 linfonodi di numero, 
di cui 150-200 si trovano nella testa e nel collo, oltre 100 nel torace e fino a 250/300 
nell’addome e pelvi 
[4]
. 
Essi vengono classificati in base alla: 
- “Direzione del flusso linfatico”: quindi distinti in “Primari, Secondari ecc.” 
in base se la linfa viene drenata direttamente da un territorio tributario 
o da un altro linfonodo; 
- “Localizzazione : quindi distinti in “Parietali o Viscerali” e “Superficiali o 
Profondi” in relazione alla loro localizzazione  
 
Il Linfonodo, strutturalmente, è caratterizzato da: 
 Capsula: composta da tessuto connettivo collagene denso con 
un’estesa superfice convessa da cui si forma una leggera rientranza, 
ovvero l’ilo, punto in cui passano i vasi sanguigni e i vasi efferenti che 
portano la linfa verso l’esterno. Mentre, i vasi linfatici afferenti 
attraversano la superfice periferica della capsula confluendo e 
riversando la linfa all’interno dei seni sottocapsulari . A sua volta, la 
linfa viene filtrata passando per i seni midollari e confluendo 
all’esterno tramite il vaso efferente.