3 So mm ario In tr od u z ion e . L e cu r e ter m ali h an n o u n a lu n g a tr ad izio n e co m e s tr u m en to d i c u r a e d i p r ev en zio n e d i v ar ie p ato lo g ie cr o n ich e ep i d em io lo g ica m en te r ilev a n ti. I l lo r o r u o lo n ella m ed ici n a cli n ica e s o ciale m er ita atten zio n e i n q u a n to ess e, a p a r tire d a r is o r s e n atu r ali a d is p o s izio n e d ella co lletti v ità, p o s s o n o co s titu ir e u n elemento importante di sanità pubblica in un’ottica di promozione della salute e di miglioramento della qualità
d i v ita d eg li i n d iv id u i. R i s u lta d u n q u e i m p o r tan te s tu d iar e la d is cip lin a co n u n ap p r o cc io s is te m a tico , ce r ca n d o d i d elin ea r e r ea li p o s s ib ilit à e li m it i d el ter m ali s m o cli n ico attr av er s o u n u t ilizzo r ag io n ato d ei p ar ad ig m i d ella m o d er n a E vid en ce - B a s ed Med icin e . Ob iet tivo. Sintetizzare le evidenze scientifiche sull’efficacia delle cure termali n ella g e s tio n e d i v ar ie co n d izio n i m o r b o s e e co m p r en d er e il lo r o im p atto s u lla q u a lità d i v ita d ei p az ien ti a ttra v er s o u n a v al u tazio n e cr itica d ella letter atu r a s cie n ti f ica. M e todi . I l la v o r o è s tato p r o g ettato co m e u n a u mb r ella r ev iew , co n u n a s i n te s i q u a litat iv a ed u n a q u an tita tiv a d ei r is u ltat i d eg li s tu d i i n cl u s i. I s eg u e n ti c r iter i P I C OS ( P o p o lazio n e, I n ter v en to , C o n tr o llo , Ou tco mes , d is eg n o d i Stu d io ) s o n o s tati a p p licati: i n d iv id u i af f e tti d a q u alu n q u e p ato lo g ia ( P ) , o g n i in ter v e n to cr en o ter ap ico ( I ) , tu tte le tip o lo g ie d i c o n tr o llo ( C ) , q u alu n q u e o u tco me clin ico o r elativ o alla q u alità d i v ita d ei p az ien ti ( O) , r ev is io n i sis te m a tich e e m e ta - a n ali s i d ella letter atu r a s cie n ti f ica ( S). L a r icer c a è s tata co n d o tta in d ata 0 7 /0 1 /2 0 2 0 n ei s eg u en t i d atab ase s cien t if ici: M ed lin e, E MB A SE, W eb o f Scien ce , C o ch r an e L ib r ar y e Google Scholar. La qualità delle revisioni incluse è stata valutata con l’apposito strumento dei N a tio n a l I n s titu tes o f H ea lth ( NI H) . I r is u lta ti o tten u ti so n o s tati d is c u s s i i n m a n ier a cr it ica n e lla s i n t esi q u alitat iv a. Su cc es s i v a m e n te, è s ta ta co n d o tta u n a m eta - an al is i d ei d ati d i stu d i n ei q u ali è s tata m is u r ata la q u alità d i v ita d ei p az ien ti so tto p o s ti a lle cu r e ter m ali. Risu ltat i. L a r icer ca h a p r o d o tto 6 1 2 r is u ltati e , d o p o la s elez io n e d eg li a r tico li, 3 8 r ev is i o n i s is te m atic h e s o n o s tate in f i n e i n clu s e n e l p r esen te la v o r o . C o m p les s iv a m e n te, le ev id e n ze s cien ti f ic h e r ac co lte indicano un beneficio significativo delle cure termali di tipo balneoterapico in alcune patologie dell’apparato
m u s co lo - s ch ele tr ico , s o p r attu tto o s teo ar tr o s i, d o lo r e d i o r ig in e r eu m atica ( es.: lo m b al g ia p o s tu r ale) e f ib r o m ial g ia. P er tali so g g et ti, il m i g lio r a m e n to p o tr eb b e d u r ar e f in o a 9 m esi ed es s o r is u lt a ass o ciato ad u n a r id u zio n e d el co n s u m o d i f ar m ac i a n alg e s ici. L a b aln eo ter ap ia ter m ale p u ò in o ltre co s tit u ir e u n s u p p o r to integrativo nella gestione dell’insufficienza venosa cronica agli arti inferiori, di alcune malattie dermatologiche
( es.: p s o r iasi ) e p u ò av er e u n r u o lo p o s itiv o n ella r iab ilit az io n e m o to r ia e n e u r o lo g ica. P er q u el ch e r ig u ar d a le ter ap ie in alato r ie, b en ef ici cli n ico - f u n zio n ali s o n o s tati o s s er v ati p er p az ien ti c o n m alattie co m e r i n o - s i n u s ite e b r o n ch ite cr o n ica, m a a n ch e p er in d iv id u i c o n o tite c atar r ale. I n f i n e, alcu n e ev id e n ze s u g g er is co n o ch e la ter ap ia id r o p in ica co n s p ec if ic h e ac q u e m in er al i p o tr eb b e c o n tr ib u ir e al m ig lio r a m e n to d i a lcu n e p ato lo g ie dismetaboliche o aiutare nella gestione della sindrome dell’intestino irritabile. Il risultato principale della meta - an alis i in d ica c h e le cu r e ter m ali s o n o in g r ad o d i m i g lio r ar e s ig n i f icati v a m en te la q u alità d i v ita d ei p az ien ti a b r ev e ter m in e r i s p etto al co n tr o llo ( g = - 1 , 0 1 ; I . C . 9 5 %: [ - 1 , 3 3 ; - 0,69]; p < 0,05). L’eterogeneità statistica è però
elev ata ( I 2 = 8 9 %) e n o n è p o s s ib ile escl u d er e u n b ias d i p u b b licaz io n e. C o m u n q u e, il r is u l tato co m p le s s i v o , sebbene ridotto in termini assoluti, continua a favorire in maniera significativa l’impiego delle cure termali per il
m i g lio r a m e n to d ella q u alità d i v ita d ei p az ien ti a n ch e q u a n d o g li o u tlier s s b ila n ciati v er s o d ati m ar ca ta m e n te positivi sono stati esclusi dall’analisi (g = - 0 , 6 1 ; p < 0 , 0 5 ) . Disc u ssi on e . Nel lo r o c o m p less o , le ev id en ze r ac co lte e d is cu s s e in q u esta r ev is io n e s u g g er i s co n o ch e le cu r e ter m a li p o s s o n o es s er e u tili al b en e s s er e i n d iv id u ale e alla s alu te co llett iv a. I n p ar tico lar e, g li st u d i d i più alta qualità supportano l’uso delle cure balneoterapiche per malattie come l’osteoartrosi e la fibromialgia. Le
cure termali, inoltre, potrebbero avere un’azione positiva sulla qualità di vita relativa alla salute dei pazienti. La
b ase d i e v id en ze s cie n ti f ic h e n ec ess ita p er ò d i e s s er e a m p liat a co n u lt er io r i st u d i d i q u alità ch e co n f er m i n o l’entità dei benefici suggeriti dalle indicazioni tradizionali dell’Idrologia Medica. In un’ottica di sanità pubblica,
q u esta tr attaz io n e i n te n d e co n t r ib u ir e a d elin ea r e u n a co r n ice ev id en ce - b a s ed ch e la Me d icin a T er m ale d el f u t u r o p o tr à u tili zz ar e p er r in n o v ar e s é s tess a s en za s m ar r ir e il f a s ci n o d ella s u a a n tica tr ad izio n e.
5 Int r od uz ione “Il bene più sommo è come l’acqua. L’acqua dona la vita a innumerevoli cose, e ciò non le costa sforzo alcuno”. L ao T s u M edi c i na T erm a l e e Idrol o g i a M edi c a La Me d i c i na Ter m al e è def i ni t a c om e que l l a d i s ci p l i na sc i e nt i f i ca che si o cc up a de l l o st ud i o e dell’utilizzo dei mezzi di cura termali a fini preventivi, terapeutici e riabilitativi [ 1] . L’Idrologia
Me di ca , i nv ec e, i nd i ca p i ù g ene r i c am ent e l o st u di o del l e a p pl i ca z i on i t er ape u t i che , nut r i z i ona l i o i g i eni che d el l e a cque m i ne r al i [ 1 ] . T ut t av i a, i du e t er m i ni son o spe ss o ut i l i z z at i co m e s i noni m i e c i ò v er r à a pp l i ca t o an che al l a p r es e nt e t r at t az i on e. Le acqu e term a l i e l e loro c a r a tter i s ti ch e Il principale mezzo di cura termale è costituito dalle cosiddette acque “termali”, ovvero acque
m i ner al i con par t i col ar i ca r at t er i s t i c he c h i m i co - f i si ch e che r endono r ag i on e de l l or o i m pi eg o cl i n i co. Sebbene non e si st a un co ns ens o un i v oco s u l l a de f i n i z i one s c i en t i f i ca d el l e a cque t er m al i , è poss i b i l e riferirsi al D.L. n° 105 del 1992 (attuazione delle Direttive dell’Unione Europea sul tema) per
i nquad r a r e d a un pu nt o di v i st a g ene r al e e no r m at i v o l e ac que m i ne r al i , c he s o no d es cr i t t e com e “acque che, avendo origine da una falda o giacimento sotterraneo, provengono da una o più sorgenti
nat u r al i o p er f or at e e ch e h anno c ar a t t er i s t i c he i g i e ni c he pa r t i co l ar i e pr op r i et à f avorevoli alla salute”.
I punt i pr i nci pal i so t t ol i ne at i da l l eg i sl a t o r e ne l d el i nea r e i l pr o f i l o d el l e a cque m i n er a l i sono qu i nd i l e spe c i f i che ca r at t e r i st i che de l l e st es s e e l e l or o qua l i t à s a l ut ar i . I n bas e a l l a nor m at i v a i t a l i a na de l 1993, i p r i n ci p a l i c r i t er i i de nt i f i ca t i v i d el l e a cqu e m i ner al i sono i caratteri generali dell’acqua (es.: colore, odore, sapore, torbidità), le caratteristiche fisico - chi m i che ( es . : t em per at u r a, dens i t à, pH , r a di o at t i v i t à) e quel l e p i ù p r e t t am ent e chi m i che ( r e si d uo f i ss o a 100° C e 180° C , dur ez z a, pr es enz a di m i ner al i , g as di sc i o l t i e al t r e s os t anz e ) [ 1 ] . I n par t i co l a r e, s e s i con si d e r a l a l o r o t em per a t ur a , l e ac que m i ner a l i v eng ono de f i n i t e : ● f r ed de: T <20° C ; ● i pot er m al i : 20° C < T <30° C ; ● om eo - t er m al i : 30° C < T <40° C ; ● i per t e r m al i : T>40° C . All’analisi del Residuo Fisso (RF) a 180°C, le acque si distinguono in: ● ol i g om i ner a l i : R F<500 m g / l ; ● m i ner al i : R F>5 00 m g / l . I n bas e a l l e pr i nc i pa l i ca r at t er i st i che ch i m i co - f i si che , l e ac que m i n e r al i po ss on o es s er e d ef i ni t e : ● sol f ur e e: poss i ed e a l m eno 1 g r ado s ol f i dr om et r i co / L; ● r adi oat t i v e: ha a l m eno 1 nC di R ado n/ L ; ● i odi che : con t i ene i od i o i n q uant i t à pond er a l m ent e de t e r m i nabi l e ; ● br om i che : con t i e ne b r om o i n quan t i t à po nder al m ent e d et e r m i nabi l e; ● a r se ni c al i : con t i e ne a r se ni c o i n qu ant i t à pond er al m ent e de t er m i nab i l e ; ● ca r bo ni c he: pr e se n t a a l m eno 300 c c di C O 2 / L ; ● f er r i che o f e r r o se : con t i ene quant i t à de t e r m i nabi l i d el r el a t i v o ca t i o ne. Per l e a c que c he c o nt e ng ono z ol f o, s i d i s t i ng uono qu el l e c o si d det t e “solfuree”, le quali presentano un
el ev at o con t enu t o d i z ol f o b i v al en t e ( S 2 - ) come gas disciolto, da quelle chiamate “solfate”, nelle quali
i nv ec e l o z ol f o è pr es e nt e s ot t o f o r m a di ani one ( SO 2 - ) spe ss o com pl es sa t o con sod i o ( N a ) o m ag nes i o (Mg) a formare dei sali presenti nell’acqua.
6 La def i ni zi o ne de l l e cure term a l i : un a pr em es s a term i n o l o g i c a Con il temine “ i dr ot er ap i a ” si intende, genericamente, qualunque terapia basata sull’uso
es t e r no ( i m m er si one) o i nt e r no ( i ng es t i on e, i n al az i one) di ac que, si a t e r m al i ch e n on. La “ cr e not er a pi a ”, dal greco “crené”, ovvero sorgente, indica invece quei trattamenti che comportano
l’utilizzo delle acque minerali [ 1 ] . La c r en ot e r ap i a i nt e r na c om pr ende l a i d r op i no t er ap i a ( ac q ua as sun t a p er b i b i t a ) , l e i r r i g az i oni ( n as a l i , or al i , v ag i nal i , r et t a l i ) , l e i nal az i oni , l e i n suf f l az i on i e d i l pol i t z er c r en ot e r ap i co sul f u r eo. La cr enot er api a e s t e r na è c os t i t u i t a i n v ec e da ba l ne ot er api a, antroterapia (che si svolge in antri naturali come “grotte” se caldo - umide, oppure “stufe” se caldo - se cc h e) e pe l oi dot er ap i a ( c on f ang hi , m a a nch e c on l i m i , sa pr ope l , t or b e, bi og l ee e m uf f e) . Il termine “ bal neo t er api a ” si riferisce i n p ar t i col ar e a q uei t r a t t am ent i c he c om por t ano l’immersione in acqua. Secondo una recente rivisitazione della terminologia nell’ambito dell’idrologia
m edi ca , i t r a t t am ent i b al n eo t er api ci com pr endono n on s ol o i l t r a di z i on al e bag no i n ac que t e r m al i , m a anc he, i n se nso l a t o, q ual un que t r a t t am ent o i n c ui i l pa z i ent e v i en e i m m er so i n un m e z z o t er ape u t i co nat u r al e ( ac qu e, f ang hi ed a l t r i p el o i d i , g as , v apor i , er b e) [ 2 ] . La terapia “idropinica”, dal greco “b e r e l’acqua”, si riferisce invece a quei trattamenti che comportano l’assunzione orale di acque con
spe c i f i che ca r at t e r i st i che ch i m i co - f i si che per f i nal i t à t e r ape u t i che [ 1] . N el l a p r es en t e r i c er c a, i l termine “idroterapia” verrà utilizzato per indicare qualunque trattamento che comporti l’uso di acque
(termali e non), mentre con “balneoterapia termale” si farà riferimento esclusivamente all’immersione
i n ac que t er m al i . A l t r i t r at t a m ent i g ene r i ca m ent e i n dicati come “balneoterapici” verranno descritti in
base alla natura del mezzo terapeutico impiegato (ad es.: “fangoterapia”). Infine, il termine “ sp a ”, che di solito indica genericamente le cure idroterapiche o il luogo ove
ques t e v eng ono som m i ni st r at e, costituisce probabilmente l’acronimo di “ s al u s pe r aquam ” o “ san i t as per aqu am ” e si riferisce al raggiungimento di una migliore condizione di salute attraverso l’uso
dell’acqua [ 3] . “Spa” potrebbe anche essere una contrazione del verbo latino “ spa r ger e ”, a
sottolineare la dispersione e lo spargimento d’acqua durante l’abluzione terapeutica, oppure, secondo
una spiegazione alternativa, il termine “spa” deriverebbe invece dalla parola vallone “ es pa ”, che significa “fontana” [ 3] . In Belgio, esiste tutt’oggi una cittadina storica chiamata letteralmente “Spa” in
cui s ono p r es ent i so r g ent i t er m al i co nosc i u t e pe r l e l or o pr op r i et à m edi c am ent ose si n d al X I V se co l o [ 3] . N eg l i ul t i m i ann i , i l t e r m i ne è st a t o u t i l i z z at o i n m ani e r a i m pr opr i a pe r r i f er i r s i a t ut t i i c ent r i bene s se r e c h e of f r o no t r a t t a m ent i di t i po es t e t i c o, a p r e sc i nd er e da l l a pr es enz a d el l a com ponent e crenoterapica. Nella presente trattazione, verrà mantenuto il significato originario di “spa”, ovvero di
“salute attraverso l’acqua”, mentre il termine “ s pa t her apy ” (o, in italiano, “terapia spa”) verrà
i m pi eg at o per i nd i c ar e qua l unque c om bi naz i one d i cu r e pr a t i ca t e i n un c ent r o t er m al e, a l m eno una del l e qu al i i m pl i c hi i l r i cor s o al m ez z o cr enot e r ap i co. I l te rm a l i s m o nel l a s to r i a L’utilizzo delle acque termali a scopo curativo ha una storia molto lunga e, già nell’antica
G r ec i a, I ppocr at e, pa dr e del l a M edi ci n a, s ug g er i v a l e c ur e b al n eot er ap i ch e e q uel l e i d r opi ni c he pe r pr om uov er e l a s al u t e i nd i v i dual e [ 4 ] . Le sor g ent i d i ac que i p er t e r m al i su l f u r ee , pe r l e l o r o sug g es t i v e ca r a t t er i s t i c he, v eni v ano c o nsi de r a t e d ai g r e ci c om e l uog hi i m por t an t i n on so l o d a un pun t o di v i st a sa ni t a r i o, m a a nc he e sopr at t ut t o da una p r os pet t i v a r el i g i osa . Le a cque t e r m al i v eni v ano i n f at t i r i t enu t e po ss e der e pr opr i e t à m a g i che e s opr a nna t ur al i : ec co p er c hé i n pr oss i m i t à d i t a l i f on t i si poss ono t r ov ar e i r e st i d i t e m pl i e s an t ua r i [ 4,5 ] . Sol o nel l a Rom a a nt i ca , per ò , i l r i cor so a l l e c u r e bal ne ot e r ap i ch e d i v ent a un o st r um ent o r i ab i l i t at i v o di m edi ci na m i l i t a r e e , suc ce s si v am ent e, s i t r a sf o r m a a nche i n un el em ent o r i cr e at i v o e s oc i a l e i n se nso l a t o [ 3] . I r om ani av ev ano pr obab i l m ent e m ut uat o i l con ce t t o i ppo cr a t i c o de l bag no com e m i sur a i g i eni co - sa ni t a r i a i ndi spe n sa bi l e p er l a
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