Disturbi del Comportamento Alimentare e Obesità: complicanze e trattamento

5 
Introduzione  
Lo scopo del presente studio è quello di fornire un quadro semplificato di quelle 
che sono le varie problematiche riportate da soggetti obesi con disturbi del 
comportamento alimentare, partendo da studi condotti da Società scientifiche 
importanti quali SICOB, S.I.O., W.H.O., A.I.D.A.P., S.I.S.D.C.A., I.F.S.O., ecc. 
La scelta del seguente lavoro è dovuta alla mia esperienza di tirocinio svolta in 
ambito multidisciplinare per soggetti obesi candidati a chirurgia bariatrica. 
A questo proposito, nel primo capitolo verranno descritti, in modo approfondito, i 
vari disturbi della nutrizione e dell’alimentazione caratterizzati da 
un'eziopatogenesi multifattoriale. Lo studio del comportamento alimentare e il 
riconoscimento dei suoi eventuali disturbi psichiatrici rappresentano una fase 
importante per la valutazione di un soggetto obeso. Dunque, i Disturbi della 
Nutrizione e dell’Alimentazione, sono patologie caratterizzate da un’alterata 
percezione delle abitudini alimentari e un eccessiva preoccupazione per il peso e 
l'immagine corporea. Queste insorgono prevalentemente durante l’adolescenza e 
colpiscono soprattutto il sesso femminile. Spesso questi disturbi sono associati ad 
altre patologie psichiatriche e possono essere presenti comportamenti 
autolesionisti e tentativi di suicidio. Verranno esaminati, inoltre, i comportamenti 
tipici di un soggetto con DCA e i diversi disturbi compresi nella rubrica Disturbi 
della Nutrizione e dell’Alimentazione secondo il DSM-5. 
Il secondo capitolo sarà incentrato sulle origini dell’Obesità e sul modo in cui la 
vita di queste persone possa essere influenzata dall’idea, e quindi dalla percezione 
alterata, che hanno del loro corpo e delle loro forme. Questa percezione è 
determinata anche dalla società, la quale colpisce maggiormente il sesso 
femminile dallo stigma dell’obesità e dall’ideale di magrezza, inteso come 
modello di bellezza e di benessere da seguire. Inoltre, nei casi di Obesità si è 
riscontrata una forte correlazione con i BED, ma anche con la BN e altri quadri, 
che però non sono riconosciute come sindromi autonome nelle attuali 
classificazioni. Molto importante è, a livello medico e chirurgico, saper 
riconoscere tempestivamente un Disturbo dell'alimentazione e dell’Obesità. 
Secondo la World Health Organization (WHO) “l’obesità è una condizione 
medica caratterizzata da un eccessivo accumulo di tessuto adiposo
6 
nell’organismo” che può determinare conseguenze negative sulla salute e quindi, 
oltre a causare problemi estetici, l’obesità può portare a serie problematiche 
cardiovascolari, disturbi del movimento, alcune tipologie di patologie oncologiche 
(carcinoma epatico, renale e del colon retto). Sono diverse le motivazioni 
fisiopatologiche riconosciute dalla correlazione tra obesità e maggiore incidenza 
di neoplasia, quali quelle ormonali, in soggetti con BMI>30kg/m
2
 vi è una 
maggiore produzione di alcuni steroidi sessuali riconosciuti come fattori di rischio 
per alcuni tumori; infiammatorie, a livello ematico, maggiore presenza di 
molecole pro-infiammatorie (ad esempio Hepatocyte growth factor o HGF) e 
l’interleuchina, che possono favorire l’insorgere di tumori, oltre ad aumentare il 
rischio di patologie cardiovascolari; metaboliche, in cui obesità e insulino-
resistenza sono correlate e sono tra le cause di insorgenza di diabete mellito di 
tipo 2 (T2DM). Quest'ultimo si accompagna all'iperinsulinismo e potrebbe 
interferire con i meccanismi che regolano i fattori di crescita e, di conseguenza, la 
proliferazione delle cellule tumorali. Inoltre, per questi soggetti il cibo viene 
utilizzato come strumento di gratificazione e la presenza di deficit nelle funzioni 
esecutive, difficoltà di pianificazione e problem-solving portano il soggetto ad 
avere un “loss of control” degli impulsi e quindi a presentare BED o BN.  
Infine, nel terzo capitolo, verranno esaminati i diversi tipi di intervento per il 
trattamento dell’obesità, inserendo la chirurgia bariatrica come opzione 
terapeutica nei pazienti adulti (età 18-60) con obesità grave (BMI >40kg/m
2
 o 
BMI >35kg/m
2
, se in presenza di co-morbidità associata) in cui i precedenti 
tentativi di perdere peso, con tecniche non chirurgiche, siano falliti e in cui è 
necessaria la disponibilità del paziente ad un prolungato follow-up post-
operatorio. Dunque, l’obesità considerata come una malattia cronica, a patogenesi 
multifattoriale, esige cure e attenzioni adeguate. Nelle principali Linee Guida 
dell’Obesità sono indicati i percorsi da affrontare, in cui il primo passo della 
terapia è rappresentato dalla modificazione degli stili di vita affinché si ottengano 
una diagnosi precoce, una tempestiva presa in carico del paziente, in un percorso 
multidisciplinare, e un progredire verso condizioni migliori a lungo termine.
7 
Cap. I – Disturbi del Comportamento Alimentare 
Il comportamento alimentare è il risultato dell’integrazione di segnali biologici 
con fattori di natura psicologica. Questi disturbi hanno trovato una nuova 
classificazione nel recente DSM-5 (American Psychiatric Association, Diagnostic and 
Statistical Manual of Mental Disorders, DSM-5, 5th edition. American Psychiatric 
Publishing, Arlington, VA, 2013), definendoli Disturbi della Nutrizione e 
dell'Alimentazione. Spesso si riconoscono da uno schema persistente di 
alimentazione non sana o da un comportamento alimentare che può causare 
problemi di salute e/o disagio emotivo e sociale. Secondo il DSM-5, i Disturbi 
della Nutrizione e dell'Alimentazione consistono in un persistente disturbo 
alimentare, oppure da erronei comportamenti alimentari con conseguente 
alterazione del consumo o assorbimento di cibo, compromettendo 
significativamente la salute fisica o il funzionamento psicosociale. Inoltre, i 
disturbi dell'alimentazione sono associati ad altre patologie psichiatriche, in 
particolare alla depressione, ma anche ai disturbi d’ansia, abuso di alcool o di 
sostanze stupefacenti, al disturbo ossessivo-compulsivo e ai disturbi di 
personalità. Inoltre, possono essere presenti comportamenti auto-lesionisti (ad 
esempio procurarsi delle piccole ferite o bruciarsi parti del corpo) e tentativi di 
suicidio. Per quanto riguarda i comportamenti tipici di soggetti con disturbi 
dell'alimentazione meritano una particolare attenzione: la diminuzione 
dell’introito di cibo, il digiuno, un’intensa attività fisica, le crisi bulimiche 
(ingerire una notevole quantità di cibo in un breve arco di tempo), il vomito come 
controllo del peso, fino all’uso di anoressizzanti, lassativi o diuretici. Secondo il 
DSM-5, le categorie formali dei disturbi alimentari sono Anoressia Nervosa (AN), 
Bulimia Nervosa (BN), Binge-eating disorder (BED), Pica, Disturbo da 
ruminazione, Disturbo Evitante/Restrittivo (ARFID) e Disturbo della Nutrizione e 
dell'Alimentazione Non Altrimenti Specificato (DANAS) e Disturbi della 
Nutrizione e dell'Alimentazione con altra specificazione. I DANAS includono 
diversi tipi di disturbi alimentari, compresi i comportamenti di eliminazione senza 
le abbuffate, i comportamenti che soddisfano alcuni, ma non tutti, i criteri di 
anoressia o bulimia nervosa, ed il masticare un alimento e poi rigettarlo. Il 
disturbo da alimentazione incontrollata (DAI) rientra ufficialmente nella categoria
8 
DANAS ed è connotato da episodi di abbuffate ricorrenti in assenza di 
comportamenti di compensazione. Anche se una persona non soddisfa i criteri 
formali per un disturbo alimentare, potrebbe comunque manifestare 
comportamenti alimentari non sani, ottenendo un forte disagio e quindi un 
danneggiamento dello stato di salute psico-fisico. Inoltre, intervengono fattori 
genetici ed ambientali (per esempio, la spinta all’ideale di magrezza, traumi, ecc.), 
nella genesi di un DCA. Compaiono con maggior frequenza durante l’adolescenza 
o nella prima età adulta, ma possono anche svilupparsi durante l’infanzia o nella 
tarda età adulta. Dunque, un esordio precoce può comportare un maggiore rischio 
di danneggiare quei tessuti che non sono ancora ben sviluppati, come le ossa e il 
Sistema Nervoso Centrale. Il genere femminile ha probabilità maggiori di 
sviluppare un disturbo alimentare, anche se negli ultimi anni il sesso opposto 
(maschile) sembra essere maggiormente coinvolto rispetto al passato. L’Obesità e 
i disturbi dell’alimentazione sono fenomeni profondamente collegati e ci sono 
genotipi che predispongono all’Obesità e che sono stati rintracciati in soggetti con 
Bulimia Nervosa. È necessario, però, che chi si occupa di soggetti obesi, o con 
BN, debba conoscere anche l’importanza del ruolo che occupa l’Anoressia 
Nervosa. Questo perché ci sono molti rischi collegati alle richieste dei giovani nel 
voler dimagrire, specie se donne, perché molti casi di anoressia e di bulimia hanno 
delle ricadute dopo una dieta iniziata in adolescenza per un problema, più o meno 
significativo, di eccesso ponderale. D’altra parte, le diete restrittive aumentano il 
rischio di obesità (Spear, 2006). 
 
1.1 - Caratteristiche tipiche di un disturbo dell’alimentazione 
I Disturbi del Comportamento Alimentare si presentano maggiormente come 
psicopatologie che riguardano direttamente l’alimentazione, il rapporto 
ambivalente del singolo con il cibo, l'alterata percezione del proprio corpo e 
l'impatto sulle relazioni affettive e sociali. I più noti sono l’Anoressia Nervosa 
(che non va confusa con la semplice perdita di appetito) e la Bulimia Nervosa, i 
quali, essendo disturbi psicopatologici, si collocano in uno spettro più ampio. Ciò 
che accomuna questi disturbi, però, è l'associazione, più o meno inconsapevole, di 
un valore affettivo al cibo,  dando spazio alla malnutrizione (nutrirsi o non
9 
nutrirsi), colmando i vuoti affettivi e  mostrando insicurezza nei confronti di sé 
stessi. È bene ricordare che i disturbi alimentari sono caratterizzati da una serie di 
fattori interni ed esterni alla persona (di tipo biologico, culturale, di personalità e 
sociale) e i soggetti che ne soffrono tendono spesso a pensare ossessivamente al 
cibo, alla magrezza, continuamente cercano di controllare sé stessi, diventando 
dipendenti dai comportamenti che mettono in atto. Tutto questo accade molto 
spesso quando si è in totale solitudine, per cui c'è il maggior  rischio di isolarsi 
dagli altri, sentendosi sempre più alienato nella società. 
Una caratteristica molto importante riguarda i circuiti neurali implicati nelle 
condotte alimentari disfunzionali, le quali coinvolgono sistemi di regolazione del 
reward (sazietà e ricompensa), del driving (esplorazione) e del craving (desiderio 
impellente). Questi sono dei processi biologici che sostengono importanti 
fenomeni umani, dalla regolazione della fame alla pianificazione finalizzata più 
sofisticata, coprendo diverse funzioni mentali trasversali nell’espressione del 
comportamento, tra cui l’emotività nel suo complesso, l’impulsività, la 
compulsività e il loro adeguato controllo, motivo per cui queste condizioni 
biologiche affiancano, quasi sempre, una doppia diagnosi, tra cui i disturbi d’ansia 
e dell’umore, sottintendendo un ampio spettro psicopatologico. L’encefalo 
presenta un’organizzazione sistematica dei circuiti della fame, gli stessi che 
coordinano il sensation seeking in senso lato (ricerca), tra cui tossicofilie e 
ginepraio di dipendenze (affettive, gambling, shopping compulsivo, ecc.): la 
corteccia prefrontale e l’amigdala, tra le altre cose, regolano il valore di 
gratificazione del nutrimento, il sistema limbico (insula) processa il gusto, il 
sapore e le proprietà edoniche, i nuclei della base mediano il rinforzo dell’azione e 
le leve incentivo-motivazionali (cioè, il volere, o non volere, reiterare un’azione), 
il talamo organizza le risposte agli stimoli condizionando l’autodeterminazione 
nei confronti di un alimento (o di un qualsivoglia obiettivo desiderato). 
Mangiare è fondamentale per garantire la sopravvivenza dell’individuo e della 
specie introducendo cibi e nutrienti. Secondo la teoria omeostatica, i fattori 
biologici guidano la ricerca del cibo attraverso meccanismi innati, regolati in 
modo automatico, con l’obiettivo di mantenere un range stabile del peso corporeo 
e ciò significherebbe che la quantità di energia giornaliera, introdotta con gli
10 
alimenti, è un automatismo che si attiva quando i centri di controllo (ipotalamici) 
riscontrano una carenza energetica. In questo caso possiamo definire la fame 
come omeostatica, la quale ci segnala la diminuzione delle riserve energetiche 
disponibili e la spinta a ricercare il cibo, ma l’esperienza e studi condotti sul 
comportamento alimentare e sui meccanismi che lo regolano, dimostrano che 
molti individui mangiano con il solo scopo di provare piacere. Dunque, quando la 
motivazione alimentare è regolata dal piacere si può parlare di fame edonica 
guidata dal desiderio di cibi spesso “proibiti”. Tuttavia, nella fame omeostatica il 
deficit di energia attiva mediatori ipotalamici che promuovono il consumo di cibo 
il quale, una volta consumato, induce il rilascio di mediatori ipotalamici della 
sazietà che bloccano il comportamento alimentare, mentre nella fame edonica il 
cibo, attivando i circuiti cerebrali del reward, ovvero della gratificazione, e 
rilasciando dopamina, endocannabinoidi e oppiacei, comporterebbero una 
continua stimolazione dei segnali ipotalamici della fame e un’inibizione dei 
segnali di sazietà, suscitando un continuo e persistente desiderio di cibo. Il 
meccanismo alla base della fame edonica rappresenterebbe un maggiore rischio di 
high intake (eccesso di calorie), e quindi di obesità e sovrappeso. I programmi di 
prevenzione e protezione della salute hanno lo scopo di ridurre e contrastare il 
fenomeno dell’obesità, incentrandosi su cosa le persone mangiano e non sulla 
quantità di cibo che le persone scelgono di mangiare (Chandon, P. and Wansik B., 
2012), trascurando quindi l’esperienza del piacere e l’influenza che questa ha sulla 
scelta della qualità e della quantità del cibo. Alcuni studi hanno riscontrato tre tipi 
di fattori che giocano un ruolo importante nelle quantità di cibo che una persona 
assume: 
1. livello di fame (omeostatica). Anche se la fame non è l'unico regolatore della 
scelta delle porzioni, si riscontra una correlazione positiva tra quantità di cibo 
assunta e fame, collegati in modo direttamente proporzionale (Herman, C.P. and 
Polivy, J., 2014); 
2. l’impatto sulla salute e sul peso corporeo. Le persone che seguono diete riescono a 
regolare l’assunzione di cibo, sapendo che un eccesso di quel cibo può avere 
effetti negativi sulla salute, anche se queste sono a scapito della soddisfazione; per
11 
cui la rinuncia verrebbe associata ad un’aspettativa di minor piacere e 
soddisfazione (Glanz  K., et al., 1986); 
3. aspettativa di piacere. Immaginare il piacere sensoriale che si può ottenere da un 
alimento, aumenta il desiderio e la scelta di quale cibo mangiare, ma questa 
aspettativa non chiarisce la sua influenza sulla quantità di cibo (Raghunathan et 
al., 2006). 
Per riassumere e semplificare, nei Disturbi del Comportamento Alimentare, 
l’alimentazione acquisisce caratteristiche disordinate, ossessive e ritualistiche: il 
cibo, diventa anestetico e auto-cura di un disagio (soprattutto emotivo), se negato, 
oppure ingerito in quantità smodata; il soggetto ha una percezione distorta del 
proprio corpo: il vissuto corporeo di essere grassi, brutti, non essere accettabili 
socialmente, elementi, questi ultimi, che influenzano negativamente l’autostima e 
l’amabilità. Gli stili alimentari sono spesso in co-morbidità con sindromi 
organiche e psichiche complesse. 
 
1.2-  I principali disturbi dell’alimentazione  
Il DSM-5 ha proposto una nuova classificazione dei Disturbi dell’Alimentazione 
modificando alcuni criteri diagnostici: nel DSM-IV, più della metà dei pazienti in 
cura rientravano nel «Disturbo dell’Alimentazione Non Altrimenti Specificato», 
che, invece, dovrebbe essere una categoria residua; inoltre, le persone con questa 
diagnosi rispecchiavano molto i criteri richiesti per la diagnosi di anoressia o di 
bulimia. Quindi il DSM-5 ha ampliato i criteri diagnostici per: l'Anoressia 
Nervosa, la Bulimia Nervosa ed il Disturbo di Alimentazione Incontrollata. Nella 
sezione «Disturbi della Nutrizione e dell’Alimentazione» (Feeding and Eating 
Disorders) sono elencate sei categorie diagnostiche principali, più due residue, che 
secondo l’American Psychiatric Association, stabiliscono i criteri che devono 
essere soddisfatti per fare diagnosi: 
• Pica 
• Mericismo (Rumination Disorder) 
• Disturbo Alimentare Evitante/Restrittivo (Avoidant/Restrictive Food 
Intake Disorder)