L'Infermiere del S.E.T. 118: quali decisioni di fine vita?

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ABSTRACT 
 
Introduzione: Gli infermieri del S.E.T. 118 di Torino e Provincia lavorano 
spesso come team leader (in autonomia) sull’ambulanza e si trovano talvolta 
nelle condizioni di dover decidere se rianimare e se (e quando) interrompere la 
rianimazione di pazienti in arresto cardiaco (A.C.C.).   
Obiettivo: Valutare le modalità di gestione dei pazienti in A.C.C in relazione 
alle decisioni di fine vita degli infermieri del S.E.T. 118.  
Metodologia: È stato creato un questionario semi-strutturato composto da 25 
domande, distribuito in forma anonima agli infermieri che lavorano sui mezzi di 
soccorso avanzato di base (M.S.A.B) allo scopo di indagare le decisioni di fine 
vita attraverso domande tese a esplorare: la formazione, la gestione globale 
dell’A.C.C., gli elementi di valutazione per le decisioni di fine vita ed aspetti 
organizzativi e medico legali, anche tramite sei casi clinici. Sono state calcolate 
frequenze, medie, mode e range. 
Risultati: Il questionario è stato compilato da 62 (57%) infermieri su 109 che 
svolgono turni sul M.S.A.B.; l’età media è 45 anni ed il titolo prevalente è la 
Laurea Triennale (55%); il 98% (61) è in possesso del corso di rianimazione 
avanzata (A.L.S.). Il 52% (32) svolge più di 5 (40%) dei propri turni sul 
M.S.A.B.; mediamente gli infermieri riferiscono di trattare 2 arresti cardiaci al 
mese ciascuno su M.S.A.B. Tra le caratteristiche che influiscono maggiormente 
sulla decisione circa la rianimazione vi sono: la patologia oncologica terminale 
nota (95%, 58), l’arresto testimoniato (82%, 50), il massaggio cardiaco già in 
corso all’arrivo (70%, 43), l’allettamento/disabilità gravi (66%, 40) e l’arresto 
occorso da meno di 10 minuti (64%, 39). Per il 65% (40) degli infermieri l’ansia 
in tali momenti è limitata (media: 4/10, moda 1) ma la tutela legale è percepita 
inadeguata (media: 4/10 moda 1). Gli infermieri si accordano per lo più con il 
medico di C.O. (92%, 57) e con i parenti (85%, 53) per sospendere la 
rianimazione. 
Discussione: Le caratteristiche che influiscono maggiormente sulla decisione 
di rianimare appaiono per lo più in linea con la letteratura.  Gli infermieri sono 
esperti e formati secondo le L.G. A.L.S. e il corso A.B.C.D. 118; ciò nonostante 
non sempre si rilevano comportamenti uniformi nelle decisioni di fine vita, si 
rileva infatti una difformità/discrepanza media delle risposte del 15% (range: 
8%-28%). La normativa nazionale e la letteratura in merito alle decisioni di fine 
vita ad opera di personale “non medico” è attualmente poco chiara su alcuni 
aspetti; pertanto gli infermieri sentono la necessità di avere protocolli (58%) 
nonché un confronto con il medico della C.O. (92%) e con i parenti (85%).  
Conclusione: Gli infermieri che operano in autonomia sul S.E.T. 118 
assumono talvolta decisioni di fine vita; tuttavia, sarebbero necessari percorsi 
condivisi a tutela delle proprie decisioni, nonché percorsi di formazione centrati 
sugli aspetti medicolegali e bioetici legati alla propria attività.
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1. INTRODUZIONE 
 
 
I dati Istat circa le cause di morte indicano, nel 2017, le malattie ischemiche del 
cuore come la principale cagione di decesso nel nostro paese
1
. 
La portata e la significatività di questi dati, che si dimostrano peraltro perpetrati 
nel tempo, non possono che essere all’attenzione di tutti gli operatori sanitari, 
tanto più di coloro i quali sono inquadrati in realtà di area critica. In particolare, 
tutti gli operatori impiegati nel Servizio di Emergenza Territoriale (S.E.T. 118) 
che hanno una notevole probabilità di incontrare e trattare, urgenze 
cardiologiche e non solo. 
Gli infermieri operano, a seconda delle differenti realtà organizzative, talvolta 
anche come unico Sanitario presente a bordo di un mezzo di soccorso del 118 
ovvero sui Mezzi di Soccorso Avanzati di Base (M.S.A.B.), così detti “India”. 
Come è purtroppo noto, una grave evoluzione, è l’insorgenza dell’arresto 
cardiaco, ovvero l’interruzione dell’attività meccanica del cuore, confermata 
dall’assenza di un polso rilevabile, dalla mancata reattività agli stimoli e dalla 
presenza di apnea o di un respiro agonico
2
. Su scala europea si conta che tra 
le 55 e le 113 persone ogni 100'000 abitanti (350’000-700'000 persone all’anno) 
siano colpite da una sindrome coronarica acuta (S.C.A.) che rapidamente 
evolve in fibrillazione ventricolare (F.V.), in tachicardia ventricolare (T.V.) 
oppure in asistolia
3
.  
La relazione che intercorre tra tali eventi di morte e l’assistenza offerta dalla 
figura infermieristica in autonomia, soprattutto in materia di decisioni di fine vita, 
è l’oggetto fulcro dell’attenzione di tale elaborato. Si tratta, infatti, di un tema 
considerabile attuale sia per la proporzione epidemiologica e etica del 
fenomeno, che pone inoltre in rilievo la crescita professionale della figura 
infermieristica cui stiamo assistendo negli ultimi due decenni, alla quale è 
conseguito il corrispettivo aumento di responsabilità nonché di autonomia 
decisionale. Nella dissertazione di simili argomenti, non ci si può sottrarre quindi 
dal trattare aspetti legislativi e giurisprudenziali da una parte, e dall’altra, aspetti 
bioetici relativi alle scelte di fine vita.
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Per riflettere in modo quanto più possibile completo sugli aspetti che legano gli 
Infermieri del Servizio di Emergenza Territoriale alle decisioni di fine vita 
nell’ambito dell’emergenza extraospedaliera, si rende necessario anzitutto 
ripercorrere brevemente quale sia l’organizzazione del Sistema di Emergenza 
Sanitaria in Italia ed in particolare in Regione Piemonte. 
Fatta chiarezza circa il background fondamentale entro cui si pone la 
dissertazione, il percorso persegue quindi l’obiettivo generale di valutare quali 
siano le modalità di gestione dei pazienti colpiti da arresto cardiocircolatorio, 
relativamente alla presa di decisioni attuate dagli infermieri del S.E.T. 118 di 
Torino e Provincia. 
Per seguire dunque la mira enunciata, l’iter intrapreso non può privarsi di 
analizzare attentamente e di basare la successiva discussione sulle più recenti 
Linee Guida per il trattamento avanzato dell’arresto cardiocircolatorio, facendo 
principalmente riferimento ai dettami delle Linee Guida proposte da E.R.C. 
(European Resuscitation Council) nel 2015
3
; ciò senza dimenticare le 
considerazioni bioetiche insite nella professione e nel contesto specifico.   
È proprio da una approfondita revisione della letteratura internazionale che è 
scaturita l’attenzione verso un notevole numero di studi che hanno l’obiettivo 
comune di definire dei fattori predittivi circa l’esito di una rianimazione 
cardiopolmonare; ciò che ha maggiormente attratto interesse è il fatto di aver 
potuto constatare che una significativa quantità di queste produzione dedicasse 
la propria attenzione all’elaborazione di predictors di merito da dedicare a 
personale tecnico del Servizio di Emergenza.  
Dalla lettura di questi studi è nata altresì la suggestione di relazionare quanto 
proposto in questi studi con l’attuale stato dell’arte da parte di Professionisti 
Sanitari adeguatamente formati come gli Infermieri del Servizio di Emergenza 
Territoriale.  
 
In relazione a ciò, è necessario ricordare che in Regione Piemonte, allo stato 
attuale, non sono presenti dei protocolli operativi standardizzati nei quali 
l’infermiere possa trovare tutti gli algoritmi di trattamento del paziente sulla base 
della semeiotica e/o patologia, sebbene al momento della stesura dell’elaborato
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siano in fase di elaborazione dei percorsi situazionali; pertanto sono riferimenti 
nella pratica da una parte le linee guida, come nel caso del trattamento 
dell’arresto cardiaco, dall’altra l’eventuale consulto telefonico con figure esperte 
quale può essere il Medico responsabile presente in Centrale Operativa.  
Al fine di rendere la persecuzione dell’obiettivo più pregnante e realistica, si è 
deciso inoltre di indagare quale sia la realtà contingente e quotidiana, tramite 
l’intervista, per mezzo di questionario, rivolta agli infermieri dei Mezzi di 
Soccorso presenti sul territorio di Torino e Provincia, relativamente ai 
comportamenti assunti di fronte alla decisione di fine vita in assenza della figura 
medica sul posto.  
 
1.1 IL SERVIZIO DI EMERGENZA TERRITORIALE (S.E.T.) ED IL RUOLO 
DELL’INFERMIERE DEL 118  
 
Il Servizio di Emergenza Territoriale nasce ufficialmente in Italia nel 1992, con 
Decreto del Presidente della Repubblica
4
, ed anzitutto la prima grande 
innovazione che comporta è l’istituzione del numero unico e gratuito per la 
chiamata al soccorso sanitario, rappresentata allora dal numero 118, cui la 
risposta viene garantita da una o più centrali operative per ogni regione. 
Recentemente questo identificativo telefonico è stato sostituito, soprattutto nel 
corso dell’anno 2017, dal Numero Unico di Emergenza 112 (N.U.E.), come da 
direttive dell’Unione Europea, il quale è utile a chiamare ogni tipologia di 
soccorso
5
. 
Oltre all’istituzione del numero 118, il Decreto De Lorenzo prevedeva, come altri 
capisaldi, l’integrazione del servizio pubblico con il volontariato, l’identificazione 
dell’Infermiere, allora detto “Professionale”, come figura operativa della Centrale 
e l’attribuzione della responsabilità ad un medico responsabile nonché 
l’identificazione dei tipi e dei tempi d’intervento di soccorso. 
Oggigiorno infatti, le differenze tra le varie realtà regionali della penisola sono 
evidenti, offrono un momento di riflessione dati quali la percentuale di 
medicalizzazione delle ambulanze per ciascun intervento-il medico è presente 
nei soccorsi preospedalieri nel 100% dei casi in Molise e nel 20% in Basilicata
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-
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così come anche la presenza dell’infermiere sulle ambulanze è molto variabile 
tra regioni e regioni ed a volte anche in relazione al territorio di riferimento. 
Una grande innovazione, a tal proposito, portata dallo storico avvento del 
Sistema 118 è stata proprio l’introduzione del Personale Sanitario a bordo dei 
mezzi di soccorso, nelle figure sia mediche che infermieristiche, compresenti 
oppure in autonomia. Si sono pertanto delineate in base a ciò, differenti 
tipologie di Mezzi di Soccorso, sulla base delle professionalità operanti sul 
mezzo; pertanto si sono così distinti: 
- Mezzi di Soccorso Avanzato (M.S.A.), con figura medica ed infermieristica 
- Mezzi di Soccorso Avanzato di Base (M.S.A.B.), su cui opera la figura 
infermieristica come responsabile dell’equipe. 
- Mezzi di Soccorso di Base (M.S.B.) su cui operano solamente soccorritori 
laici 
In Piemonte il Servizio di Emergenza Territoriale 118 fu introdotto ufficialmente 
il primo gennaio del 1993, mentre nel 1994 vengono inserite le prime 
ambulanze medicalizzate, dapprima solo sul territorio della città di Torino, 
successivamente su tutto il territorio regionale. 
All’interno della Città Metropolitana di Torino si ritrovano, oggigiorno, un numero 
pari a 30 M.S.B. in forma continuativa, a cui se ne possono aggiungere 90 in 
forma estemporanea, 22 M.S.A. e 7 M.S.A.B. Su questi ultimi, che 
rappresentano l’oggetto focale del presente elaborato, la Regione ha previsto 
che l’infermiere abbia a disposizione pressoché tutti i dispositivi ed i farmaci in 
dotazione al M.S.A. (ad esclusione dei farmaci stupefacenti), (allegato n.3). 
 
1.1.1 ANALISI DEL CONTESTO DELLA REALTA’ DELLA CITTA’ 
METROPOLITANA DI TORINO 
 
Gli infermieri operanti presso il S.E.T. della Città Metropolitana di Torino e 
Provincia sono enumerabili in un totale di 149, suddivisi in sette sedi dislocate 
all’interno del territorio; in cinque delle sette sedi è presente almeno un 
M.S.A.B. (infermiere come responsabile dell’equipe), mentre in due sedi vi sono 
esclusivamente M.S.A. (medico e infermiere a bordo). Nel corso della mensilità