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CAPITOLO 1
LA TRICOTILLOMANIA
1.1 Cenni storici
La tricotillomania è un disturbo che ha origini antiche; tale termine deriva dal
greco “trics” (capelli), “tillo” (strappare) e “mania” (impulso) ed è stato coniato
dal medico francese Hallopeau alla fine del XIX secolo.
La tricotillomania era considerata un disturbo legato al discontrollo degli
impulsi caratterizzato da un’abitudine compulsiva che induce la persona a
strapparsi i capelli (comportamento di pulling) (Hallopeau, 1889).
Oggigiorno si ritiene che la tricotillomania porti con sé alcune
caratteristiche tipicamente osservabili e ascrivibili alla sfera delle manifestazioni
ossessivo-compulsive.
La diagnosi del DSM-IV di tricotillomania viene ora definita
Tricotillomania (Disturbo da Strappamento di Peli) ed è stata spostata dalla
classificazione fra i disturbi del controllo degli impulsi non classificati altrove del
DSM-IV alla categoria dei disturbi ossessivo-compulsivo e correlati (disturbi
dello spettro ossessivo-compulsivo) nel DSM-5 all’interno del capitolo dedicato
al Disturbo Ossessivo-Compulsivo (DOC).
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1.2 Classificazione diagnostica
La tricotillomania è una malattia nella quale i soggetti colpiti sono assediati da un
ricorrente impulso di strapparsi peli o capelli per piacere, gratificazione o
alleviamento della tensione.
Anche se non sono presenti vere e proprie ossessioni, le manifestazioni
comportamentali possono essere considerate e trattate come vere e proprie
compulsioni. Per questo motivo, tale disturbo è stato recentemente inserito nella
categoria dello spettro ossessivo-compulsivo dall’American Psychiatric
Association con il nome di Tricotillomania (“Hair Pulling Disorder” HPD, ovvero
Disturbo da Strappamento di Peli).
Il DSM-5 elenca i seguenti criteri diagnostici:
A) Ricorrente strapparsi capelli o peli, che porta a perdita di capelli o peli;
B) Ripetuti tentativi di ridurre o interrompere lo strapparsi capelli o peli;
C) Lo strapparsi capelli o peli causa disagio clinicamente significativo o
compromissione del funzionamento in ambito sociale, lavorativo o in altre aree
importanti;
D) Lo strapparsi capelli o peli o la loro perdita non sono attribuibili a un’altra
condizione medica (per es., una condizione dermatologica);
E) Lo strapparsi capelli o peli non è meglio giustificato dai sintomi di un altro
disturbo mentale (per es., tentativi di migliorare un percepito difetto o
imperfezione nel disturbo di dismorfismo corporeo). (www.dsm5.org).
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1.3 Manifestazione e decorso clinico
La tricotillomania è riconosciuta come il desiderio incontrollabile di strapparsi i
capelli e i peli del corpo procurandosi così aree nude nel cuoio capelluto,
sopracciglia, ciglia e nei casi più rari anche nell’area pubica. È caratterizzata
inoltre dai tentativi di ridurre o impedire tali condotte. È un disturbo di origine
psicosomatica riconosciuto anche come una variante del disturbo ossessivo-
compulsivo (DOC) a causa della ripetitività e della natura compulsiva del
comportamento di estirpazione di capelli o peli (Snorrason, Belleau & Woods,
2012). Tale comportamento può essere preceduto da elevati livelli di ansia e
tensione. Durante e dopo l’estirpazione, invece, il soggetto può provare
gratificazione e sollievo. L’individuo, quindi, si sente obbligato a ripetere tale
condotta nonostante sia consapevole della sua assurdità. La messa in atto del
comportamento, inteso come rito, consente di tenere l’ansia e le altre emozioni
negative sotto controllo. Il tentativo di resistere all’impulso non fa altro che
alimentare l’ansia (Grant, 2010).
Il processo di estirpazione può verificarsi in qualsiasi area del corpo in cui
crescono i peli. Le zone più colpite sono il cuoio capelluto, le sopracciglia e le
ciglia mentre quelle meno frequenti sono le aree ascellari, pubiche e perianali. Il
soggetto oltre alle unghie può avvalersi di specifici strumenti per facilitare lo
strappamento dei capelli o peli (per esempio pinzette o spilli) (Chamberlain,
2010).
L’azione è compiuta, nella maggior parte dei casi, quando la persona è sola.
Alcuni individui attuano il comportamento consapevolmente in risposta ad un
sentimento di urgenza (per esempio ridurre l’ansia), ad un impulso o ad uno stato
emotivo negativo. Altri invece lo fanno senza notare ciò che stanno facendo,
attuano il comportamento inconsapevolmente quando sono impegnati a fare altro
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(per esempio leggere, studiare, guardare la televisione ecc.). Questa tipologia
colpisce il 75 % dei pazienti (Shoenfeld 2012).
Dopo aver strappato il capello molti pazienti affetti da tricotillomania
possono trarre beneficio dall’ispezionare il capello e la sua radice, trascorrendo
del tempo giocandoci, lisciandoli e tenendoli tra le labbra o i denti. È possibile
inoltre che i capelli e i peli strappati vengono conservati in maniera scrupolosa in
posti sicuri oppure attaccati allo specchio. Più della metà dei soggetti affetti da
tale disturbo presenta comportamenti di tipo orale successivi allo strappo come la
masticazione e l’ingestione e conseguenti complicazioni mediche legate alla
formazione di tricobezoari, agglomerati di capelli che devono essere rimossi
chirurgicamente dall’apparato digerente (Stein, 2013).
Il sintomo più evidente della tricotillomania è l’alopecia (un processo di
riduzione della quantità e qualità dei capelli o la loro scomparsa) ma le
conseguenze di tale disturbo possono essere molteplici come sanguinamento e
infezioni del cuoio capelluto o della cute, difficoltà nella ricrescita dei capelli,
danni all’apparato dentale, dolori addominali conseguenti all’ingestione dei
capelli fino ad arrivare alla possibile ostruzione e perforazione delle pareti
intestinali (Hoogduin, 2013).
Le persone affette da tricotillomania cercano di negare il disturbo e di
occultare (per esempio indossando una parrucca) le evidenti conseguenze che tale
disturbo comporta. Essi provano imbarazzo e vergogna per il loro comportamento
e per l’aspetto che ne deriva. Possono cercare di nascondere e negare il loro
problema anche alle persone più significative come i genitori. Vergogna e
imbarazzo possono avere ripercussioni gravi sull’autostima e quindi in ambito
sociale-lavorativo. Tale imbarazzo può portare il soggetto a evitare di farsi curare.
Il disturbo può portare inoltre a evitare situazioni e attività connesse a luoghi
pubblici dove i segni fisici del disturbo possano risultare più evidenti o
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difficilmente occultabili (per esempio sport e scuola). Tutto ciò porta ad un
peggioramento della qualità della vita (Odlaug, 2010).
Le persone affette da tricotillomania lamentano una considerevole perdita
di tempo impiegata prima a strappare e poi a coprire il danno cosmetico. Per molti
l’aspetto più vergognoso del disturbo consiste nel mordere o ingerire i capelli
(Odlaug et al., 2010).
La tricotillomania può esordire a qualsiasi età ma è più frequente durante la
prima infanzia e/o adolescenza con un picco maggiore intorno ai 2-6 anni d’età.
Questo disturbo colpisce con maggior frequenza le donne (88–94%) rispetto agli
uomini. Viene stimata l’1-2% di prevalenza annuale in adulti e bambini. Nei
bambini la distribuzione del disturbo tra maschi e femmine è equa. Tale patologia,
spesso, coincide con la nascita di un fratello o di una sorella o con impegni
lavorativi della madre. La tricotillomania diventa, in questo modo, una modalità
non verbale di attirare l’attenzione dei genitori. Quando compare il cosiddetto
condizionamento, il gesto viene ripetuto in maniera quasi coatta (guardando la
televisione, leggendo o prima di addormentarsi) (Rebora, 1992). È inoltre
frequente, nei bambini, la tendenza a strappare capelli o peli ad altre persone (per
esempio ai genitori), animali domestici oppure a oggetti inanimati come le
bambole (Lochner 2010).
Il decorso della tricotillomania è variegato. Possono passare settimane o
mesi in cui una persona può essere quasi o completamente libera dal disturbo per
poi ricaderci all’improvviso e senza spiegazioni. Anche nei periodi in cui il
disturbo è tenuto sotto controllo, sono spesso presenti cali dell’umore
ingiustificati e prolungati, così come scatti d’ira o l’ossessione dell’idea della
morte, soprattutto riguardo la loro madre. Anche l’intensità del disturbo può
variare: può avvenire in brevi periodi di tempo spesi durante la giornata o in
periodi più prolungati che possono durare ore (Feld, 2009). Esiste anche una scala
di gravità; per alcuni la perdita dei capelli può essere minima, per altri il danno
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cosmetico può essere esteso, sino al punto di calvizie totale (Shoenfeld, 2012). In
genere la gravità del disturbo si stabilisce in base ad alcuni parametri, tra cui la
frequenza con la quale vengono strappati i capelli. In base a questo è possibile
distinguere tre tipi di tricotillomania:
- Transitoria: si manifesta a seguito di forti stress e si risolve
automaticamente con la conclusione dell’evento stressante. È tipica dell’età
infantile;
- Episodica: si manifesta in tutte quelle situazioni percepite come stressanti
dal soggetto. Tipica sia dell’età infantile sia dell’età adulta;
- Continua: rappresenta la forma più grave di tricotillomania. Il soggetto si
strappa i capelli quotidianamente. Può manifestarsi negli adulti come
conseguenza di un disturbo mal affrontato durante l’infanzia, sia come
risposta o reazione ad un forte evento stressante. È possibile assistere ad un
aggravarsi della patologia che porta l’individuo a strapparsi altri peli del
corpo (per esempio barba, ciglia, sopracciglia, peli pubici ecc.) oltre ai
capelli (Shoenfeld et al., 2012).
1.3.1 Caratteristiche associate a supporto della diagnosi
Il processo di estirpazione dei capelli o dei peli, tipico della tricotillomania, è
associato ad una serie di rituali e comportamenti. Gli individui, infatti, possono
strappare i propri capelli e peli secondo parametri specifici (per esempio strappare
un capello di colore grigio oppure strappare un capello mantenendo la radice
intatta). Inoltre possono manipolare i propri capelli giocandoci con le mani,
inserirli in bocca e perfino ingerirli (Franklin, 2012).
Prima dell’estirpazione il soggetto prova una serie di stati d’animo negativi
(per esempio ansia, noia e tensione). Resistere a tale impulso provoca un aumento
in negativo di tali stati. L’unica modalità di cui dispone il paziente per risolvere
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questi stati d’animo è procedere all’estirpazione. Tale atto genera un senso di
sollievo, gratificazione e piacere (Shoenfeld et al., 2012).
Il comportamento di strappamento può essere automatico (l’estirpazione
avviene senza consapevolezza durante attività come leggere, studiare o guardare
la televisione) oppure focalizzato (il comportamento viene messo in atto
volontariamente al fine di risolvere uno stato di tensione o ansia) (Franklin et al.,
2012).
Le aree del corpo soggette al processo di estirpazione sono variabili ma
quando è coinvolto il cuoio capelluto risulta esserci una preferenza per lo
strapparsi i capelli nelle regioni parietali e della corona. Può esserci un pattern di
calvizie quasi totale tranne che per uno stretto perimetro intorno ai margini esterni
del cuoio capelluto, in particolare alla nuca (“tricotillomania a tonsura”). Le
sopracciglia e le ciglia possono essere del tutto assenti (Snorrason & Franklin,
2012).
Lo strappamento di capelli o peli viene effettuato quando la persona è sola.
Alcuni individui hanno l’impulso di strappare i capelli o i peli ad altre persone,
animali domestici, bambole o materiali fibrosi come tappeti e maglioni. La
maggior parte delle persone affette da tricotillomania presenta anche
comportamenti ripetitivi focalizzati sul corpo come stuzzicarsi la pelle o
mangiarsi le unghie (Franklin et al., 2012).
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1.4 Comorbilità
Numerose ricerche sostengono che alcuni pazienti affetti da tricotillomania
presentano un’organizzazione borderline di personalità (Arnold et al., 1998). La
tricotillomania può presentarsi in comorbilità con diverse patologie ma le più
comuni sono il disturbo depressivo maggiore e lo skin picking (Stein et al., 2008;
Woods et al., 2006).
Spesso chi soffre di tricotillomania sperimenta anche sintomi ricollegabili
al disturbo ossessivo-compulsivo (disturbi da contaminazione, da controllo,
superstizione eccessiva, compulsioni mentali ecc.) o al disturbo da dismorfismo
corporeo (preoccupazione per un difetto dell’aspetto fisico) (Stein et al., 2008).
Più specificatamente, è possibile riscontrare, una comorbilità con
l’onicofagia (consistente nel mangiarsi le unghie e talvolta le cuticole e le
pellicine, in modo ripetitivo e continuo in risposta a eventi traumatici o stressanti
al fine di cercare sollievo e gratificazione) e con la tricofagia (un disturbo
conseguente alla tricotillomania dove il soggetto, una volta strappato i capelli, o
prima di farlo, li mette in bocca, ci gioca o li ingerisce) (Stein, 2008).
Inoltre, i pazienti affetti da tricotillomania, possono abusare di alcool e
presentare disturbi dell’alimentazione come anoressia e bulimia nervosa (Baer et
al.,2008).
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