Bleeding Treatment: l'infermiere nel preospedaliero

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Premessa 
 
Mi chiamo Teresa Venosa, laureanda in infermieristica e ho deciso di tratta-
re un argomento che a mio parere potesse esprimere ciò che mi ha affasci-
nato e mi affascina tutt’oggi nel mondo della sanità: il mondo delle emer-
genze, ed in particolare il lavorare in prima linea, essere sulla scena 
dell’evento e gestire situazioni che non saranno mai uguali l’una all’altra, si-
tuazioni nelle quali tutto ciò che è necessario è salvare la vita del paziente, 
aiutare chi chiede aiuto.   
E’ proprio lì, sul territorio, che devi essere astuto, efficace, efficiente, devi sa-
per gestire la situazione in frazioni di secondi se vuoi avere tutto sotto con-
trollo, devi saper usare l’ “arte dell’arrangiarsi”, di escogitare la soluzione 
utilizzando strumenti e mezzi a volte fortuiti, presenti lì, a disposizione, lad-
dove necessita in quanto non sempre sei a conoscenza dell’evento e del luo-
go in ogni minimo dettaglio.  
Durante la mia carriera universitaria, ho avuto modo di poter scoprire, sep-
pur in parte e per un piccolo ritaglio di tempo, una porzione del mondo pre-
ospedaliero: ho effettuato infatti  un tirocinio 150 ore  presso la Centrale 
Operativa 118 di Potenza, e lì, se pur indirettamente, attraverso l’ascolto del-
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le telefonate gestite dagli infermieri che prestano servizio per la C.O., ho po-
tuto constatare realmente, come si suol dire “toccare con mano”, ciò che per 
me era sempre stato solo un poter immaginare, se non vedere dall’esterno il 
lavoro di chi opera al di fuori dell’ospedale.  
Ho avuto l’opportunità di ascoltare telefonate di ogni genere, da quelle del 
“codice bianco” al “codice rosso” intrise dal pathos  dell’emergenza vissuta 
dal “uomo di tutti i giorni”. Ho ascoltato di eventi traumatici, dallo shock a-
nafilattico alla gestione di urgenze pediatriche e così via.  
In questo “mare magnum” chiamato Emergenza, un capitolo ha attratto la 
mia attenzione per cui ho deciso di approfondirlo in questa mia trattazione 
di fine corso, si tratta della gestione del paziente emorragico.  
Non sono pochi gli eventi di tipo emorragico che ogni anno bisogna affron-
tare: un evento emorragico non avviene semplicemente a causa di un evento 
traumatico dovuto ad una frattura esposta, un incidente stradale o sul lavo-
ro, ma può essere causato anche da una semplice caduta con conseguente 
trauma cranico, può capitare ad un anziano che assume farmaci anticoagu-
lanti, una donna in gravidanza, una violenza che determina la rottura di or-
gani interni con conseguente emorragia interna. Insomma gli scenari sono 
tanti e talmente diversi gli uni dagli altri da  abbisognare in ogni circostanza
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di estrema cautela, attenzione nei riguardi del paziente e ad ogni suo detta-
glio clinico; risulta indispensabile eseguire le manovre e le giuste sommini-
strazioni farmacologiche al paziente, evitando conseguenze che potrebbero 
rivelarsi drammatiche e condurre esse stesse a morte il paziente che affida 
all’operatore sanitario la sua vita.  
“Bleeding treatment”, ho utilizzato un termine inglese per il titolo della mia 
tesi, innanzitutto per un semplice motivo, usare una terminologia con una 
lingua internazionale; in secondo luogo ho utilizzato questo termine perché, 
effettuando delle ricerche, ho potuto constatare che molti trattamenti, so-
prattutto i dispositivi che vengono utilizzati come trattamenti emostatici, so-
no stati progettati in U.S.A. e precisamente, sono tutti dispositivi che sono 
stati ideati e concepiti per l’utilizzo militare, ed in un secondo momento i 
brevetti, data la loro efficacia nel trattamento delle emorragie; nello specifi-
co, sono stati certificati ed approvati dalla FDA, la rete che gestisce ed auto-
rizza l’uso di dispositivi e trattamenti farmacologici in ambito civile. In ulti-
mo, ma non meno importante, la scelta del titolo in inglese è stata da me 
preferita perché ad oggi si parla di provvedimenti internazionali, soprattutto 
per la sanità, laddove sempre più si cerca di standardizzare tutti i percorsi 
possibili, al fine di saper gestire un evento, un paziente, una patologia allo 
stesso modo in qualsiasi punto del mondo, quindi applicare un linguaggio
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unico, specialmente nel campo sanitario, a mio parere è un modo più sem-
plice e rapido per conoscere i trattamenti descritti nei diversi manuali.
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Introduzione 
 
Lavorare nel sistema sanitario italiano, così come in quello internazionale, 
richiede basi fondamentali affinché in ogni evento in cui ci sia la necessità 
del servizio sanitario, l’ outcome, inteso come il risultato finale di processi 
legati alla gestione ed assistenza di chi ha bisogno di aiuto sia un risultato 
positivo: un’equipe e un coordinamento di differenti fasi che inevitabilmente 
si concatenano l’una all’altra soprattutto quando ci si trova in situazioni di 
urgenza e/o emergenza ed a repentaglio c’è o ci sono la vita di persone, 
bambini adulti o anziani che siano; è proprio durante queste richieste di 
soccorso che si valuta quanto siano uniti e collaboranti tutti gli anelli di una 
catena definita “della sopravvivenza ”. 
È stato dimostrato che una buona organizzazione del sistema sanitario per 
l’assistenza, nello specifico al traumatizzato, sia sul territorio sia all’interno 
della struttura ospedaliera, comporti una significativa riduzione della mor-
talità. Infatti, diversi studi confermano che la percentuale di “morti evitabili” 
per trauma è significativamente più elevata quando non esistano strutture 
dipartimentali deputate al suo trattamento (modulate sulle esigenze e sulle 
caratteristiche peculiari del bacino di utenza) e quando non vi siano da par-
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te degli operatori sanitari le competenze specifiche per affrontare le proble-
matiche del paziente traumatizzato. Il miglioramento dell’assistenza sanita-
ria in fase acuta del paziente traumatizzato è una delle quattro azioni cardi-
ne promosse dalla stessa Organizzazione Mondiale della Sanità. 
 Statistiche dimostrano come in una percentuale tanto alta gli esiti di soprav-
vivenza di uno o più individui in situazioni critiche siano determinati dal la-
voro svolto in fase preospedaliera, laddove a concorrere alla riuscita del 
buon risultato dell’evento e della sopravvivenza del o dei pazienti giocano 
un ruolo importante fattori che si fondono e si influenzano a vicenda: primo 
fra tutti l’ambiente, seguito dal lavoro dell’equipe sanitaria che mette in gio-
co tutta la sua esperienza e conoscenza nel portare a termine un obiettivo: 
salvare la vita del paziente e ridurre così il tasso di morbilità e mortalità in 
maniera drastica. 
Statisticamente il più alto numero di soccorsi è determinato da eventi di tipo 
traumatico, cardiaco e neurologico, laddove la più alta percentuale ricade in 
quelli che sono incidenti stradali su due o quattro ruote, seguiti da incidenti 
derivanti dalla caduta da altezze che superano i due metri, eventi traumatici 
come fratture multiple, che hanno come esito non solo un potenziale rischio 
di sepsi severa che porterebbe alla morte del paziente non adeguatamente 
assistito, ma complicanze di tipo emorragico per le quali in questa mia ela-
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borazione presterò particolare attenzione;  mi accingerò nella fattispecie alla 
modalità di gestione ed assistenza di un paziente che in seguito a trauma e/o 
altre patologie possa trovarsi in una situazione di pericolo imminente.  
Nel dettaglio tratterò della situazione del soccorso pre ospedaliero in Italia, 
come è strutturato, come definire un’emorragia e quante tipologie siano a 
noi conosciute, i trattamenti di tipo extraospedaliero utilizzati e i nuovi trat-
tamenti messi in atto, le linee guida i protocolli e le procedure alle quali si 
avvalgono gli operatori per poter svolgere il loro lavoro, le complicanze e-
morragie correlate ed un cenno su come la catena della sopravvivenza 
dell’individuo, coinvolto in eventi di questo genere, si concluda. In tal modo 
arriverò alla fase della centralizzazione del soggetto in ospedali di riferi-
mento ed in ultimo, ma non meno importante, tratterò non solo della colla-
borazione di tipo sanitario, ma anche del contributo dei soccorritori volon-
tari che in maniera minore, possono aiutare soprattutto sul territorio, a ga-
rantire una buona assistenza e gestione dei casi presentati. 
Come scritto pocanzi, per una migliore efficacia ed efficienza qualitativa e 
quantitativa del servizio preospedaliero ed intraospedaliero, si effettuano 
statistiche, in continuo aggiornamento, per far si che il servizio sanitario sia 
in continuo miglioramento ricercando i punti di deficit per eliminare quanto
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più possibile errori e diminuire quella che è la morbilità e la mortalità de-
terminate nella fattispecie da eventi di urgenza emergenza. 
Per tale motivazione è stato programmato nel 2009 “Il registro italiano 
traumi gravi” ( RITG ), che ho preso come riferimento per poter analizzare, 
seppur parzialmente, la situazione italiana degli interventi di soccorso, di 
eventi, nel caso specifico, traumatici con conseguenze di tipo emorragico. 
Supportato dalla società scientifica Italian Resuscitation Council e dagli enti 
partecipanti a questo registro, utilizza una modalità di ricerca statistica e se-
lezionando, attraverso criteri di filtro basati su esiti emorragici, tipo e dina-
mica del trauma e soccorso in fase pre ospedaliera, selezionando il mezzo di 
soccorso utilizzato, il tempo “chiamata-arrivo ” sul luogo dell’evento, rileva-
zione di parametri vitali sulla scena e gravità dell’evento, è possibile avere 
una stima media di casi solo in Italia degli enti che partecipano 
all’aggiornamento del registro, che nello specifico effettuando una ricerca 
impostando come criteri di filtro :  
- Tipo e caratteristiche del trauma 
- Dinamica 
- Esito, complicanze: emorragia 
- Valutazione globale n. casi 
- Caratteristiche pazienti: età, sesso, comorbilità, nazionalità
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- Mezzo di soccorso 
- Assistenza sulla scena 
- Parametri citali sulla scena 
- Esito post degenza ospedaliera 
 sono ad oggi 8059 casi, solo a metà dell’anno 2016, di cui il 95% rap-
presentata da traumi chiusi seguiti dai penetranti, ustioni e di tipo scono-
sciuto. 
Dinamiche con percentuali maggiori sono tipologie di veicoli a quattro e due 
ruote, cadute ad alta energia da un’altezza maggiore alla propria statura. Nel 
90% dei casi si tratta di traumi accidentali, mentre nel 50% dei casi i mezzi 
di soccorso più utilizzati sono le ambulanze.  
Ho ritenuto doveroso dover riportare una statistica approssimativa degli e-
venti di soccorso soprattutto di natura traumatica, a dimostrazione del fatto 
che il servizio pre ospedaliero, nel caso italiano il servizio 118, ha un ruolo 
di primaria importanza, poiché il personale sanitario del servizio extraospe-
daliero è il primo a trovarsi di fronte ad eventi di qualsiasi natura, per que-
sto motivo è di estrema importanza il sapere, il “saper essere” e il “saper fare” 
mediante la conoscenza data dalla continua formazione e aggiornamento ef-
fettuata da tutta l’èquipe sanitaria medici ed infermieri che siano, soprattutto
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nel momento in cui ci si ritrova a leggere queste statistiche e rendersi conto 
che sul territorio nazionale la percentuale maggiore di interventi viene ef-
fettuata da ambulanze le quali non sempre sono organizzate in sistemi di ti-
po medico infermiere, bensì spesso ci si ritrova in situazioni di carenza e di 
personale e di mezzi a disposizione, per cui sul luogo dell’evento ci si po-
trebbe trovare con un soccorso di tipo non medicalizzato e a giocare un ruo-
lo importante sarà l’infermiere stesso, che esperto e formato ma soprattutto 
con le conoscenze adatte, sarà in grado di gestire eventi critici come potreb-
be essere quello di un paziente con emorragie massive, per il quale sarà ne-
cessario un intervento sul luogo per provvedere alla sua stabilizzazione pri-
ma di inviarlo al pronto soccorso più vicino o più idoneo per il suo successi-
vo trattamento.