Proteomica degli exosomi urinari per la ricerca di biomarcatori nella nefropatia diabetica e nelle tubulopatie ereditarie

Introduzione 
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 Sindrome di Bartter II 
I soggetti affetti da sindrome di Bartter II sono clinicamente indistinguibili da quelli con 
sindrome di Bartter di tipo I,  pur non presentando mutazioni a livello di NKCC2. Si è quindi 
ipotizzato che la sindrome di Bartter potesse anche essere causata da mutazioni a livello delle 
proteine di regolazione di NKCC2. La proteina responsabile della forma di Bartter II è infatti uno 
di questi regolatori, ROMK (renal outer medullary potassium channel) o Kir 1.1 (K
+
 inwardly 
rectifying), codificato dal gene KCNJ1 (11q21-25) (fig. 13). Si tratta di un canale ATP-sensibile, 
appartenente alla famiglia dei canali Kir, localizzato a livello della membrana apicale delle cellule 
del TAL e del dotto collettore corticale (CCD), che richiama K
+
 dal comparto intracellulare 
all’interno del lume tubulare [Wang W et al., 1992; Kleta R et al., 2006].  
Nel TAL il flusso del potassio attraverso questo canale è necessario per l’attività di NKCC2; 
infatti se ROMK non estrudesse fuori dalla cellula ioni potassio, il cotrasportatore NKCC2 
risulterebbe privo della “pompa” necessaria per trasportare all’interno lo stesso potassio assieme 
al sodio ed al cloro. Un’ipotesi plausibile che potrebbe giustificare l’uguaglianza di fenotipo nelle 
sindromi di Bartter I e II è quindi che una perdita di funzione a carico di ROMK possa 
determinare l’inibizione dell’attività di NKCC2, portando pertanto alle medesime anomalie 
biochimiche. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ROMK è codificato dal gene KCNJ1 (11q21-25), costituito da 5 esoni, che produce 3 
isoforme diverse della proteina, dovute anche in tal caso a fenomeni di splicing alternativo, aventi 
un core identico di 372 aminoacidi e diversa sequenza all’N-terminale (fig. 14).  
I 392 aa da cui è composto ROMK si strutturano a formare due domini transmembrana 
(TM1 e TM2),  una regione formante il poro (H5) e due estremità citosoliche N- e C-terminale. Si 
pensa che proprio le porzioni citoplasmatiche siano responsabili del meccanismo di “gating” del 
canale. Il segmento H5 costituisce invece il filtro di selettività al K
+
 e presenta la classica sequenza 
Figura 13: Rappresentazione schematica del disfunzionamento di ROMK1 nella sindrome di Bartter II.
Introduzione 
33 
 
aminoacidica tipica di tutti gli altri canali selettivi agli ioni K
+
, T-X-G-Y (F)-G [Bichet D. et al., 
2003]. Dal momento che la struttura primaria dei due domini transmembrana è insufficiente a 
formare un canale ionico completo, i canali Kir funzionali sono costituiti da quattro di queste 
subunità che si uniscono a formare un complesso tetramerico [Glowatzki E et al. 1995]. In virtù 
della forte omologia e semplicità delle subunità, i canali Kir possono essere sia omomerici, quindi 
costituiti dall’unione di 4 subunità identiche, che eteromerici, formati da 4 subunità differenti, 
normalmente appartenenti alla stessa famiglia (per esempio la subunità Kir 2.1 si può associare 
con un altro membro della famiglia Kir 2.x) [Preisig-Muller R et al. 2002; Schram G et al. 2002].  
Il funzionamento di questa famiglia di canali è caratterizzato da un fenomeno di 
rettificazione entrante; il comportamento della corrente di K
+
 sembra dipendere principalmente 
dal gradiente elettrochimico del potassio, ovvero, la conduttanza allo ione aumenta in 
corrispondenza di valori di potenziale di membrana iperpolarizzati. Infatti, la rettificazione 
inward delle correnti dei canali Kir è dovuta al blocco del poro del canale da parte di ioni Mg2
+
 e 
poliammine intracellulari quando il potenziale di membrana è maggiormente depolarizzato 
rispetto al potenziale di equilibrio del potassio [Takahashi N et al., 2000]. Molti dei residui 
aminoacidici responsabili di questo blocco sono stati individuati a livello dell’elica interna TM2, 
ma ne sono stati identificati anche altri a livello della parete del poro nel dominio citoplasmatico.  
L’apertura, e quindi l’attività, del canale ROMK sono regolate dal pH-intracellulare (per la 
protonazione del residuo di lisina in posizione 80), dall’ATP, da alcune sottounità delle proteine G 
e dal fosfatidil-inositolo [Shulte U et al., 1999].  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Le mutazioni di ROMK descritte nei soggetti Bartter II riguardano indistintamente tutte le 
porzioni della proteina e possono essere raggruppate in 5 clusters: (1) mutazioni nel “core” (aa 
84-180), (2) in N-terminale (aa 40-60), (3) prossime al residuo di lisina in posizione 80 (aa 70-
80), (4) nell’ ”ATP-binding regulatory domain” (aa 190-280) e (5) in C-terminale (prossime al 
Figura 14: Rappresentazione schematica 
della struttura di ROMK  e di alcuni siti di 
mutazioni note identificate da Simon et 
al. (1996)  [modificata da Karolyi L et al., 
1998].
Introduzione 
34 
 
residuo R311) [Jeck N et al., 2001]. È stato ampliamente dimostrato che mutazioni nel “core” 
riducono la conduttanza al K
+
. Ad esempio, mutazioni nel dominio TM1 che consistono nella 
sostituizione di aa idrofobici con aa basici (A103V) o polari (W99C) potrebbero determinare una 
perdita di funzionalità del canale [Derst C et al., 1997], così come sostituzioni aminoacidiche dei 
residui prossimi al motivo GYG (ad es. I142T) potrebbero intaccare la selettività al K
+
. La 
maggioranza delle mutazioni dei gruppi (2), (3) e (5) invece sembrerebbe alterare il meccanismo 
di “pH sensing”, determinando l’apertura del canali a valori di pH più alcalini. Infine mutazioni 
del gruppo (4) potrebbero abolire la fosforilazione in siti specifici del canale (ad es. aa 4 e 201) 
da parte della PKC e ridurre quindi l’attività del canale per diminuita espressione in superficie 
dello stesso [Lin D et al. 2002]. È interessante notare che la maggior parte delle mutazioni 
(missense o frameshift) del “core” porta alla sintesi di tetrameri la cui funzione di conduzione di 
potassio è anomala. Questo ci dice che tali proteine, anche se mutate, vengono normalmente 
sintetizzate e hanno capacità di oligomerizzazione. 
 
 Sindrome di Bartter III o Bartter classica 
Tramite il reclutamento di pazienti con alcalosi ipokaliemica ereditaria, 
normomagnesemia e normo o ipercalciuria sono state ricercate altre mutazioni oltre a quelle già 
descritte. Nella maggioranza di questi soggetti non sono state riscontrate anomalie a carico di 
NKCC2 o ROMK. L’analisi di linkage condotta su 11 famiglie di consanguinei con sindrome di 
Bartter non ha trovato infatti alcun linkage con NKCC2 e ROMK, suggerendo l’esistenza di un 
altro regolatore del riassorbimento del sodio a livello dell’ansa di Henle responsabile per questo 
fenotipo [Simon DB et al., 1997]. Responsabile della forma di Bartter III, definita anche Bartter 
classica, è infatti il canale del cloro ClC-Kb, espresso prevalentemente nel TAL, ma anche a livello 
del DCT e del CCD e deputato al riassorbimento di ioni cloro dal compartimento intracellulare al 
lume vasale (fig. 15) [Jeck N et al., 2000]. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Figura  15: Rappresentazione schematica del disfunzionamento di ClC-Kb nella sindrome di Bartter III.
Introduzione 
35 
 
Il quadro clinico associato alla Bartter classica risulta eterogeneo; la sintomatologia 
caratteristica compare tipicamente prima dei sei anni di età e comprende poliuria, polidipsia, 
vomito, stanchezza e difficoltà di crescita. In alcuni pazienti, tuttavia, la patologia si presenta 
durante l’adolescenza con episodi convulsivi e debolezza muscolare [Rodriguez-Soriano J et al., 
2005; Bettinelli A et al., 2006]. 
La proteina è codificata del gene ClC-Kb, costituito da 19 esoni, mappato sul cromosoma 1 
(1p36), che codifica per 687 aa che si strutturano a livello dalle membrana basolaterale delle 
cellule epiteliali mediante 12 domini transmembrana e terminazioni intracitoplasmatiche 
(fig.16). Considerando CLCNKA e CLCNKB come possibili geni candidati per la sindrome di 
Bartter III, sono state evidenziate, in 10 famiglie con soggetti affetti, numerose varianti 
mutazionali tra le quali delezioni in omozigosi (complete o parziali) del gene CLCNKB e un 
crossing-over asimmetrico tra i geni CLCNKA e CLCNKB [Simon DB et al., 1997].  La vicinanza 
sui cromosomi e l’alta omologia tra i due geni CLCNKA e CLCNKB spiegherebbe il verificarsi di un 
crossing-over non omologo e conseguentemente la delezione dell’intero gene o l’eventuale 
formazione di un gene chimerico, dovuto proprio alla fusione di regioni contigue dei due geni 
[Konrad M et al., 2000]. Inoltre sono state identificate una mutazione nonsense, uno splicing e 
cinque mutazioni missense [Simon DB et al., 1997]. Recentemente, sono state individuate anche 
alcune mutazioni responsabili della ritenzione di CLCKB nel reticolo endoplasmatico e della sua 
conseguente degradazione; questi risultati suggeriscono che la Bartter III possa appartenere alla 
larga classe della malattie conformazionali, nelle quali difetti nella stabilità/folding delle proteine 
implicate rappresentano il principale meccanismo patogenetico [Keck M et al., 2013]. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Figura 16: Rappresentazione schematica della struttura di ClC-Kb  e di alcuni siti di mutazioni note [modificata da 
Karolyi L et al. 1998]. 
 
Nessun paziente con sindrome di Bartter con mutazioni in CLCNKB presenta ipercalciuria 
e nefrocalcinosi, così che questo gruppo di pazienti è facilmente distinguibile da quelli aventi 
mutazioni di NKCC2 e ROMK, mentre, come già accennato, risulta più complessa la distinzione 
tra Bartter III e Gitelman.
Introduzione 
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 Sindrome di Bartter IV 
La sindrome di Bartter IV può essere a sua volta suddivisa in due ulteriori sottoclassi: la Bartter 
IVA, dovuta a mutazioni a carico di barttin (fig. 17), subunità B dei canali ClC-Ka e ClC-Kb 
necessaria per il delivery alla membrana plasmatica e per la sensibilità di entrambi i canali e 
codificata dal gene BSND (1p31) e la Bartter IVB, causata da mutazioni simultanee a livello di 
entrambi i geni CLCNKA e CLCNKB [Naesens M et al., 2004; Al-Shibli A et al., 2014] 
Entrambe le forme producono un fenotipo severo di Bartter con ritardo di crescita estremo, 
importante perdita renale di sali e scarsa risposta all’indometacina [Waldegger S et al., 2002; 
Estevez R et al., 2001]..  
Waldegger e Esteves hanno dimostrato che la coespressione di barttina e ClC-K in oociti di 
Xenopus induce la conduttanza del canale al Cl
-
. Nonostante questa evidenza però, ad oggi, nelle 
cellule di mammifero, rimane ignoto l’esatto meccanismo di interazione tra le due proteine 
[Waldegger S et al., 2002; Estevez R et al., 2001]. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Come riportato dall’analisi di immunoistochimica condotta da Hayama e Uchida, barttina 
wild-type si localizza nella membrana plasmatica [Hayama A et al., 2003]; al contrario barttine 
mutate (R8L e G10S) localizzano intracellularmente, precisamente nel RE. In presenza di barttina 
wt, ClC-K2 (omologo murino di ClC-Kb) viene reclutato sulla membrana plasmatica; al contrario 
in sua assenza o in presenza di barttine mutate, ClC-K2 rimane all’interno della cellula a livello 
del Golgi o del RE, dove risiedono le barttine mutate. Si ritiene pertanto che le mutazioni a carico 
di barttina abbiano un’influenza sulla localizzazione di ClC-K2 [Hayama A et al., 2003].   
La variante Bartter IV è inoltre associata a sordità neurosensoriale. Per il corretto 
funzionamento delle cellule che mediano la sensazione uditiva è richiesta infatti la secrezione di 
endolinfa ricca di K
+
 da parte delle cellule marginali della stria vascolare dell’orecchio interno 
[Jentsch TJ, 2000]. A livello di queste cellule sono espressi entrambi i canali ClC-K, e barttina è 
Figura 17: Rappresentazione schematica del disfunzionamento di Barttina in soggetti affetti da sindrome di Bartter IV.
Introduzione 
37 
 
necessaria per il loro funzionamento [Birkenhager R et al., 2001]. Il passaggio transcellulare di K
+
 
è mediato da NKKC1 che ne assicura l’ingresso nelle cellule marginali mentre i canali K
+
 
voltaggio-dipendenti mediano la secrezione di K
+
 nell’endolinfa. Per un corretto  funzionamento, 
NKCC1 richiede la presenza di Cl
-
 che ricircola dalle cellule all’interstizio; barttina media questo 
ricircolo di Cl
-
 e di conseguenza alterazioni sia a carico di barttina che dei canali apicali del K
+
 
possono abolire la secrezione di K
+
 nell’endolinfa determinando perciò sordità neurosensoriale 
[Splawski I et al., 1997]. 
 
 Sindrome di Bartter V 
Due studi recenti hanno permesso di identificare dei soggetti con mutazioni attivanti a 
carico della proteina CaSR (calcium sensing-receptor) responsabili del fenotipo Bartter V 
(ipocalcemia autosomica dominante) [Vargas-Poussou R et al., 2002; Watanabe S et al., 2002].  
Il CaSR è una proteina di membrana appartenente alla superfamiglia delle proteine 
recettoriali G, possiede un ruolo importante nell’omeostasi minerale e mutazioni a suo carico 
determinano l’ipocalciuria ipercalcemica familiare e l’ipocalcemia autosomica dominante [Brown 
EM et al., 1998]. Il CaSR, il cui gene codificante è localizzato sul cromosoma 3 (3q13.3-q21), è 
attivato dall’incremento della concentrazione extracellulare di Ca
2+
. Esso è altamente espresso a 
livello della membrana basolaterale della parte spessa del TAL [Riccardi D et al., 1996] e la sua 
attivazione favorisce il trasporto di sodio (furosemide-like effect) [Hebert SC, 1996].  
 
1.2.4 Patogenesi delle principali anomalie biochimico-cliniche 
 Potassio, sodio e cloro 
L’ipopotassiemia cronica rappresenta il principale segno clinico che porta a ipotizzare la 
presenza di una sindrome di Bartter o di Gitelman. L’ipopotassiemia, a sua volta, è causa di 
alterazioni della contrattilità della muscolatura liscia, scheletrica e cardiaca con conseguenti 
debolezza muscolare e disturbi del ritmo cardiaco. I meccanismi che concorrono all’insorgenza di 
ipopotassiemia sono due: 1) l’aumento del flusso urinario in conseguenza del diminuito 
riassorbimento tubulare di NaCl (effetto simil-diuretico); 2) l’iperaldosteronismo secondario allo 
stato di ipovolemia presente in tutti questi pazienti, che determina l’incremento del 
riassorbimento di sodio a livello dei tubuli collettori renali e, di conseguenza, anche la secrezione 
di potassio. In queste sindromi avremo quindi un incremento della frazione escreta con le urine di 
potassio (FeK) che raggiunge valori superiori al 15%. Tuttavia, l’aumento della FeK non è 
patognomonico delle sindromi di Bartter e Gitelman, potendo essere riscontrato in tutte le 
ipovolemie, mentre è più indicativo quello della FeCl (percentuale del cloro filtrato escreto con le 
urine). L’ipopotassiemia e l’ipomagnesiemia sono anche responsabili di un’anomalia nel
Introduzione 
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metabolismo del glucosio e nella secrezione di insulina, situazioni comuni nei pazienti GS [Ren H 
et al., 2007].  
L’aumentata eliminazione distale di sodio, combinata con l’attivazione del RAAS, 
incrementa inoltre la secrezione distale di idrogenioni (H
+
) causando alcalosi metabolica 
(bicarbonato plasmatico >28 mmol/l); sia l’aldosterone sia la deplezione di potassio sono infatti 
responsabili della regolazione dell’espressione della K
+
/H
+
 ATPasi, la quale, per ogni ione K
+
 
internalizzato, estrude uno ione H
+
, determinando una situazione di alcalosi [Laroche-Joubert N 
et al., 2000; Bettinelli A et al. 2007]. 
In alcuni casi di sindrome di Bartter ad esordio neonatale (Bartter tipo II) può peraltro 
essere presente, nelle prime settimane di vita, uno stato di iperpotassiemia associato ad acidosi che 
simula lo pseudoipoaldosteronismo. Questa situazione si spiega con la particolare funzione della 
proteina ROMK, codificata dal gene KCNJ1, deputata al trasporto del potassio dall’interno della 
cellula al lume tubulare: mutazioni in questo gene comporterebbero una ritenzione di potassio 
con conseguente iperpotassiemia [Finer G et al., 2003]. 
 
 PGE2 e renina 
L’aumentata FeCl ha un’importanza decisiva nell’iperprostaglandinismo E2 e nell’iper-
reninemia. Si ipotizza che la ridotta concentrazione di cloro nelle cellule tubulari, conseguente 
alle mutazioni dei geni che codificano per la maggior parte dei trasportatori del NaCl, presenti 
anche nella macula densa dell’apparato iuxtaglomerulare, comporti, attraverso un enzima 
chinasi, l’attivazione della COX-2; quest’ultima a sua volta, determina iperprostaglandinismo E2 e 
un aumentato rilascio di renina dall’apparato iuxtaglomerulare [Jeck N et al., 2005]. Il risultato è 
un incremento della produzione di angiotensina accompagnata da iperaldosteronismo. 
 
 Calcio e magnesio 
L’ipercalciuria, caratteristica soprattutto delle forme di Bartter I e II, può essere spiegata 
dal gradiente elettrico negativo che si genera a livello del lume tubulare per il mancato 
riassorbimento di cloro, responsabile di un ridotto trasporto paracellulare di calcio, con 
conseguente importante ipercalciuria ed, in genere, nefrocalcinosi [Bettinelli A et al., 2004].  
L’ipocalciuria e l’ipomagnesiemia tipiche della sindrome di Gitelman sono più difficilmente 
spiegabili. L’ipocalciuria può essere dovuta al fatto che il ridotto riassorbimento di NaCl a livello 
del tubulo distale comporti una fuoriuscita del cloro a livello della membrana baso-laterale con 
ingresso di sodio e contemporanea fuoriuscita di calcio verso il comparto extra-cellulare. Tali 
combinazioni favorirebbero il passaggio di Ca
2+
 dal lume tubulare al comparto vascolare con 
conseguente ipocalciuria. Per quanto riguarda l’insorgenza dell’ipomagnesiemia, non sono ancora 
state prospettate ipotesi convincenti, anche se uno studio ricollega la mancata funzionalità del 
cotrasportatore NCC con una ridotta espressione ed attività dei trasportatori del magnesio TRPM6 
e TRPM7, localizzati anch’essi a livello della membrana apicale del DCT  [Nijenhuis T et al., 2005;
Introduzione 
39 
 
Jiang L et al., 2014]. Il deficit di magnesio tipico dei pazienti Gitelman è presente anche in caso di 
malnutrizione, malassorbimento e aumentata perdita di sali per via renale come in caso di 
iperaldosteronismo, diabete scompensato, uso di diuretici. I sintomi del deficit di magnesio sono 
per lo più di natura neuromuscolare (debolezza, irritabilità, alterazioni elettrocardiografiche e 
convulsioni). Uno studio molto recente condotto sulla popolazione cinese dimostra che, in realtà, 
una situazione di normomagnesemia nei pazienti Gitelman non è rara; inoltre la magnesemia 
risulterebbe correlata con la severità della patologia [Jiang L et al., 2014]. 
 
 Pressione arteriosa, diuresi ed accrescimento 
Nei pazienti Bartter e Gitelman viene riscontrata un’attivazione del RAAS con aumento di 
livelli plasmatici di ANG-II e alti livelli di aldosterone, condizioni cliniche tipiche dell’ipertensione 
arteriosa, principale fattore di rischio per le patologie cardiovascolari [Calò LA et al., 2008]. 
Nonostante queste evidenze, gli individui affetti da BS o GS sono normo o ipotesi, presentano 
ridotte resistenze periferiche e iporesponsività agli agenti pressori.  
L’ANG-II media le sue azioni biologiche attraverso il legame a due distinti recettori legati 
alla membrana cellulare, i recettori AT1 ed i recettori AT2 [De Gasparo M et al, 2000]. Negli studi 
effettuati su pazienti BS e GS, si è dimostrato che il signalling a breve termine dell’ANG-II 
attraverso i recettori AT1, quello che media molti degli effetti emodinamici ed endocrini 
conosciuti del peptide inclusa la vasocostrizione, risulta significativamente ridotto [Calò LA et al, 
2005; Davis PA et al, 2006].  
Evidenze sperimentali mostrano che i livelli di ACE2 in pazienti BS e GS sono risultati 
significativamente aumentati sia rispetto ai soggetti sani che ai pazienti ipertesi, mentre tra i 
soggetti sani ed i pazienti ipertesi non sono state riscontrate significative differenze. Inoltre anche 
i livelli di ANG 1-7, un peptide che agisce in modo opposto rispetto all’ANG-II, risultano 
significativamente aumentati nei pazienti BS e GS sia rispetto ai pazienti ipertesi che ai soggetti 
sani. Questo eptapeptide determina vasodilatazione ed accresce l'effetto inibitorio, contribuendo 
all'abbassamento della pressione arteriosa. E’ stato poi recentemente dimostrato che l’attivazione 
del sistema RhoA/Rho Kinasi, strettamente coinvolto nella regolazione del tono e del remodeling 
vascolare, risulta essere fortemente diminuita in questi pazienti [Pagnin E et al, 2004]. Tutti questi 
risultati sono compatibili con le ridotte resistenze periferiche, l’iporeattività vascolare e la normo-
ipotensione, tipiche delle sindromi di Bartter e Gitelman. 
La poliuria osservabile nella sindrome di Bartter può essere spiegata da un deficit dei 
meccanismi di concentrazione renale dovuto al mancato riassorbimento di NaCl  a livello del TAL  
(per i Bartter I e II), con conseguente ridotta tonicità dell’interstizio midollare renale e quindi 
minor richiamo di acqua dal tubulo collettore per effetto osmotico [Bichet DG, 2006].
Introduzione 
40 
 
Nella sindrome di  Bartter è infine molto frequente un deficit dell’accrescimento che ha 
una patogenesi multifattoriale: poliuria, ipopotassiemia e, in alcuni casi, coesistenza di deficit 
dell’ormone della crescita GH [Bettinelli A et al., 2007].  
 
1.2.5 Diagnosi differenziale 
Da un punto di vista diagnostico, occorre distinguere le ipopotassiemie di origine reno-
tubulare da altre forme che, pur presentando ipopotassiemia ed iperaldosteronismo, sono 
secondarie a cause extra-renali. Nella maggior parte dei casi clinici, i dati anamnestici sono già 
molto indicativi per discriminare tra le forme di ipopotassiemia renali ed extra-renali; nei casi 
dubbi è invece di particolare utilità la valutazione degli elettroliti urinari e, in particolare, 
l’eliminazione urinaria di cloro e la relativa frazione escreta (FeCl). Nelle forme extra-renali 
l’ipovolemia causa un iperaldosteronismo che tende ad aumentare la perdita di potassio con le 
urine; il sodio e il cloro sono peraltro riassorbiti normalmente ed in particolare valori di cloro 
inferiori a 10 mEq/l e una frazione escreta del cloro inferiore allo 0,5% sono indici di un buon 
compenso renale tubulare. Nelle forme reno-tubulari invece, pur essendo presente ipovolemia, si 
riscontrano valori di sodio e di cloro urinario elevati (>20 mEq/l) e una FeCl superiore all’1,0 % 
[Bettinelli A et al., 2008]. 
Per quanto riguarda la sindrome di Bartter e Gitelman, nel 1987 Rodriguez-Soriano et al 
elaborarono un’osservazione che risultò poi fondamentale nell’iter diagnostico, distinguendo le 
due diverse sindromi, entrambe contrassegnate da ipopotassiemia, alcalosi metabolica di origine 
reno-tubulare e normotensione, a partire dalle conoscenze di due diuretici ampiamente utilizzati 
nella pratica clinica: la furosemide, attiva a livello del TAL, e i tiazidici, in grado di agire a livello 
del DCT [Rodriguez-Soriano JA et al., 1987]. Pur favorendo entrambi la riduzione del 
riassorbimento tubulare di NaCl (provocando un aumento di acqua legato ai soluti), il primo 
determina l’insorgenza di ipercalciuria, come si osserva nella sindrome di Bartter neonatale, 
mentre i secondi provocano ipocalciuria associata ad ipermagnesuria, tipiche anomalie cliniche 
della sindrome di Gitelman [Bettinelli A et al., 1992]. Sulla base di questi riscontri, a partire dalla 
semplice suddivisione dei pazienti in due gruppi, ipercalciurici da un lato ed ipocalciurici-
ipomagniesiemici dall’altro, si sono potute evidenziare importanti differenze cliniche. I primi 
(Bartter) sono in genere neonati o bambini diagnosticati nel primo anno di età, con severa 
poliuria, ritardato accrescimento staturo-ponderale e, spesso, nefrocalcinosi. Nei secondi 
(Gitelman), invece, la diagnosi è spesso posta durante il periodo scolare o in età giovane-adulta; 
essi manifestano spesso tetania ipomagnesemica e crampi, ma possono risultare anche del tutto 
asintomatici e solo alcuni presentano un deficit di accrescimento.