Il controllo economico di gestione nelle aziende sanitarie

Premessa 
vitale importanza, la cui erogazione va comunque garantita a 
livelli adeguati), semmai si intende riqualificarla, 
responsabilizzando i dirigenti del settore sui risultati, focalizzando 
l’attenzione sui costi, impostando un sistema di pianificazione e 
programmazione a livello nazionale e soprattutto regionale che sia 
capace di perseguire la tutela pubblica della salute, non più ad 
ogni costo, ma compatibilmente alle risorse disponibili. Allo scopo 
di conferire a strutture e dirigenti del settore un’autonomia 
proporzionata alle responsabilità di cui dovranno farsi carico, si è 
conferita alle USL e agli Ospedali di maggiore rilevanza, una 
personalità giuridica di diritto pubblico, nel contesto di un 
processo definito di “aziendalizzazione” delle struttura sanitarie. 
Per tale motivo la “nuova sanità” deve costruttivamente 
appropriarsi di pratiche e principi di economia aziendale, 
tipicamente utilizzati nelle aziende private, applicandoli alla 
propria peculiare natura, ai particolari fini istituzionali cui è 
preposta, agli specifici assetti organizzativi del Servizio Sanitario 
Nazionale. Si avvicinano reciprocamente, pertanto, gli studi di 
finanza pubblica, economia sanitaria e management aziendale, 
adoperandosi per un mutuo apprendimento di logiche e tecniche 
gestionali. Se si vogliono rispettare i principi sopra menzionati, si 
dovranno utilizzare degli strumenti di controllo di gestione, mezzi a 
disposizione del management che hanno dimostrato un indiscusso 
valore nell’ambito della gestione delle aziende private, e che 
adesso diventano indispensabili anche per le aziende sanitarie. 
L’introduzione di una contabilità dei costi è oggi un obbligo di 
legge per le strutture di produzione ed erogazione dei servizi 
sanitari, è opportuno, pertanto, descrivere le logiche, gli scopi, le 
impostazioni di tale metodologia, così come si sono consolidate in 
economia aziendale, e, nel contempo, passo per passo, individuare 
le condizioni, le particolarità, le difficoltà da fronteggiare per un 
adattamento coerente alla realtà delle aziende sanitarie.  
Premessa 
La tappa successiva nell’iter logico di impianto di un sistema 
di controllo di gestione è rappresentato dall’introduzione di un 
completo sistema budgettario, operazione per la quale la maggior 
parte delle aziende sanitarie non si è ancora adoperata con serietà 
e tempestività. A tal proposito si descriveranno alcune proposte 
rilevanti che sono scaturite da studi e sperimentazioni avviate, in 
alcune Regioni, su delle USL campione. 
Analogamente, si sono manifestati degli sforzi, da parte di un 
Istituto di Credito quale “Mediobanca”, protesi alla 
predisposizione di un sistema completo di indicatori di efficienza e 
di economicità per le aziende sanitarie. È, dunque, interessante 
analizzare il corso attuale degli studi e cercare di intravedere gli 
sviluppi futuri di una ricerca volta ad offrire alla gestione della 
sanità un sistema articolato di controllo di gestione. Inoltre, si 
descriverà anche la metodologia di raccolta e comunicazione dei 
dati provenienti dal sistema informativo, esplicitando le 
caratteristiche generali di un sistema di reporting e 
prefigurandone una versione applicata alle aziende sanitarie. 
Nodo focale della riforma del Servizio Sanitario Nazionale è 
l’abbandono del vecchio sistema di finanziamento delle strutture 
erogatrici per mezzo del rimborso delle spese sostenute "a piè di 
lista”. Ai fini di contenere la spesa e creare un mercato 
competitivo del “prodotto sanitario” si è introdotto un sistema di 
finanziamento basato sulla singola prestazione effettivamente 
erogata, da remunerare in base ad una gamma di tariffe 
prestabilite dalle Regioni. Per supportare questo nuovo metodo si è 
accolto un sistema di classificazione delle prestazioni sanitarie 
proveniente dagli Stati Uniti, il sistema dei DRGs. 
 La necessità degli ospedali, realtà complesse con 
produzione differenziata, di conseguire adeguati livelli di 
efficienza, orienta molti studiosi a suggerire l’adozione da parte di 
tali aziende sanitarie di nuove metodologie di gestione e di 
Premessa 
contabilità (Activity Based Costing), non più focalizzate su unità 
organizzative e centri di costo, ma su attività e processi, al fine di 
essere in grado di spiegare e razionalizzare il consumo delle 
risorse, proprio attraverso lo studio dei momenti in cui esso 
avviene. Pertanto, al fine di delineare un quadro il più possibile 
completo della situazione attuale della “nuova sanità”, nei capitoli 
6 e 7, si affrontano le analisi, rispettivamente, del nuovo sistema di 
finanziamento per DRG (raggrupamento omogeneo di diagnosi) e i 
possibili sviluppi futuri di una contabilità per attività nelle aziende 
ospedaliere.  
Capitolo 1 
Il Servizio Sanitario Nazionale 
 
Capitolo 1 
 Il Servizio Sanitario Nazionale 
 
1.1 Cenni giuridico-istituzionali 
 
Un momento di svolta sostanziale nell’inquadramento 
normativo del servizio sanitario, è rappresentato, indubbiamente, 
dalla legge 23 Dicembre 1978 n. 833. Quest’ultima, ispirandosi 
anche testualmente al dettato dell’art.32 della Costituzione, si 
propone la tutela della salute come fondamentale diritto 
dell’individuo e interesse della collettività. A tal fine istituisce 
un Servizio Sanitario Nazionale, unitario ed omogeneo, 
costituito “dal complesso delle funzioni, delle strutture, dei 
servizi e delle attività destinate alla promozione, al 
mantenimento ed al recupero della salute fisica e psichica di 
tutta la popolazione, senza distinzione di condizioni individuali 
o sociali e secondo modalità che assicurino l’eguaglianza dei 
cittadini nei confronti del Servizio” (art.1 comma 1, L. 833/78). 
L’attuazione e la gestione del Servizio Sanitario Nazionale 
compete allo Stato, alle Regioni e agli enti locali territoriali, che 
dovranno, comunque, garantire la partecipazione dei cittadini. 
La legge 833/78, dunque, estende l’opera di “pubblicizzazione” 
Capitolo 1 
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della sanità, abolisce il sistema mutualistico e, mediante l’Unità 
Sanitaria Locale, ricompone in un unico livello istituzionale, il 
momento del finanziamento e quello del coordinamento e 
dell’erogazione dei servizi sanitari. Proprio l’USL costituisce 
l’innovazione principale della legge di riforma che, all’art.10 
recita: “alla gestione unitaria della tutela della salute si 
provvede, in modo uniforme sull’intero territorio nazionale, 
mediante una rete completa di unità sanitarie locali”. Lo stesso 
articolo definisce l’USL come il “complesso dei presidi, degli 
uffici e dei servizi dei Comuni singoli o associati e delle 
Comunità montane, i quali, in un ambito territorialmente 
determinato assolvono ai compiti del servizio sanitario 
nazionale”. Si delinea, pertanto, una figura che si pone a metà 
fra l’ente locale territoriale e l’azienda speciale. L’intento è 
quello di valorizzare l’iniziativa e l’autonomia periferica tramite 
una rete di USL, articolate territorialmente al servizio delle 
specifiche esigenze della popolazione, di cui esse possono 
direttamente farsi interpreti; nella realtà degli anni ’80, invece, 
ciò è stato frustrato da una intensa “regulation” centralista.   
 Si ravvisa una concezione “forte” ed accentrata 
della programmazione, operata mediante il Piano Sanitario 
Nazionale (art.53, L.833/78). Quest’ultimo fornisce le linee 
generali di indirizzo e le modalità di svolgimento e 
coordinamento delle attività istituzionali del Servizio Sanitario 
Capitolo 1 
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Nazionale, stabilite in conformità agli obiettivi della 
programmazione socio-economica dello Stato. Si stabilì che il 
Piano Sanitario Nazionale venisse predisposto dal Governo su 
proposta del Ministero della Sanità e fosse poi sottoposto al 
Parlamento ai fini della sua approvazione. Al documento è stata 
assegnata una durata triennale con possibilità di modifica nel 
corso del periodo di vigenza. Il Piano Sanitario Nazionale deve 
stabilire gli obiettivi fondamentali di prevenzione, cura e 
riabilitazione, i livelli di assistenza da assicurare in condizione 
di uniformità sul territorio nazionale, le linee guida per 
l’organizzazione dei servizi e delle prestazioni da parte delle 
Regioni, e inoltre, i criteri per la ripartizione del Fondo Sanitario 
Nazionale tra le Regioni e, successivamente, ad opera di queste 
ultime, tra le USL.  
Il Fondo Sanitario Nazionale è costituito da stanziamenti a 
carico del bilancio dello Stato, che provengono dai contributi 
sanitari, dalle imposte generali e dalle entrate locali (ticket e 
proventi a pagamento erogati in strutture pubbliche). Esso 
andava determinato annualmente nel contesto della legge 
finanziaria e doveva essere coerente con la programmazione 
triennale espressa nel PSN. Tale Fondo andava poi ripartito tra 
le diverse Regioni, sulla base delle indicazioni contenute nello 
stesso Piano Sanitario Nazionale e di alcuni indici, concepiti per 
garantire livelli di prestazioni sanitarie uniformi su tutto il 
Capitolo 1 
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territorio nazionale, eliminando progressivamente le differenze 
strutturali e di prestazioni erogate, esistenti tra le diverse regioni. 
Anche queste ultime godono, in base alla legge 833/78, di una 
loro autonomia istituzionale, soprattutto per quanto attiene 
all’utilizzazione delle risorse disponibili. Le Regioni assolvono 
a tre funzioni tipiche: legislativa, amministrativa, 
programmatoria. La legge 833/78, le chiamava ad adeguare la 
normativa di settore, nell’ambito del pieno rispetto dei principi 
fondamentali stabiliti dalle leggi dello Stato, alle esigenze delle 
singole situazioni regionali; a coordinare l’intervento sanitario 
con quello negli altri settori economici, sociali e di 
organizzazione del territorio; a determinare gli ambiti territoriali 
delle unità sanitarie locali (art.11). Inoltre, in un’ottica di 
programmazione pluriennale, nell’ambito dei programmi 
regionali di sviluppo, esse furono incaricate di predisporre dei 
Piani Sanitari Regionali triennali (in corrispondenza temporale a 
quelli nazionali, e coerentemente ad essi), che contenessero gli 
indirizzi di tutti i futuri atti da emanare ad opera delle Regioni 
stesse. Esse ricevettero anche il compito di attuare il riparto 
delle loro quote di pertinenza del Fondo Sanitario Nazionale alle 
Unità Sanitarie Locali, sempre garantendo livelli di prestazioni 
uniformi nel territorio. Le quote distribuite prima alle Regioni e 
successivamente alle USL rappresentavano dei tetti massimi di 
spesa. L’autorità regionale mantenne, dunque, un compito di 
Capitolo 1 
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coordinamento e controllo dell’impiego delle risorse e i vincoli 
finanziari da essa imposti fecero degli organi operativi di 
gestione locale (USL) dei semplici “terminali di spesa”. 
Per quanto riguarda i Comuni, la legge 833/78 ritagliò per 
loro un ruolo molto importante, adesso ridotto dall’ultima 
riforma. Il già citato art.10 dipinse, infatti, le USL come 
strumento dei Comuni per presidiare l’attività sanitaria, e 
coerentemente assegnò ad essi il compito di nominarne gli 
organi di governo. 
 
1.1.2 L’intervento pubblico in sanità 
 
Abbiamo visto come l’ordinamento giuridico attribuisca 
alla Pubblica Amministrazione il dovere di occuparsi della tutela 
della salute, bene supremo del singolo e della collettività, 
consistente nel completo benessere fisico, mentale e sociale. E’ 
opportuno definire la natura del “bene” assistenza sanitaria per 
trovare anche una spiegazione al suo appartenere ai compiti di 
benessere attribuiti allo Stato. L’assistenza sanitaria è un bene 
economico, in quanto è disponibile in quantità finita e richiede 
per la produzione, l’impiego di input la cui offerta è limitata. 
Inoltre, viene anche ricompresa tra i beni “meritori”
1
, 
caratterizzati da una maggiore importanza del valore utilità sul 
                                                           
1
 In proposito si veda, V. Li Donni, Politica Economica e Finanziaria, vol. 1, 
CEDAM, 1995, cap. 6. 
Capitolo 1 
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valore prezzo, il quale potrebbe anche non esistere. Proprio 
questa valutazione, avvicina, in qualche misura, l’assistenza 
sanitaria al bene pubblico, nonostante essa produca una serie di 
benefici appropriabili a livello individuale. 
L’opportunità dell’intervento pubblico si giustifica come 
strumento diretto a coniugare i benefici privati a quelli sociali, in 
quanto l’individuo potrebbe, altrimenti, compiere azioni in 
contrasto con il benessere collettivo. E’ lo Stato, dunque, ad 
orientare le scelte mediante un comportamento economico 
definito come “paternalismo”
2
. 
Altre circostanze che prefigurano un fallimento del 
mercato, giustificando l’interventismo, sono: la rilevanza del 
momento etico connesso alla salvaguardia della vita umana, un 
forte personalismo nell’incontro tra domanda e offerta del 
servizio, la difficoltà nella valutazione della qualità e 
dell’efficienza produttiva, la ardua quantificabilità delle 
prestazioni sanitarie rese, la non coincidenza in capo alla stessa 
persona dei momenti di beneficio del servizio e di pagamento 
del prezzo, l’assenza di perfetta informazione negli utenti. Tutto 
ciò, si sostanzia in una inadeguatezza dei meccanismi allocativi 
di prezzo e di mercato, in quanto le caratteristiche del bene si 
possono conoscere solo dopo il consumo (experience goods), il 
rapporto medico-paziente influenza ed orienta la domanda e 
Capitolo 1 
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presenta un’asimmetria informativa che penalizza soprattutto il 
“consumatore”, riducendo il grado effettivo di concorrenza. 
In tale contesto è inadeguato anche il concetto di 
efficienza in senso paretiano, poichè sono irrinunciabili 
valutazioni di giustizia distributiva del servizio.
3
 E’ importante 
aggiungere che nella gestione della sanità dovranno essere 
rispettati i criteri di “efficienza”, di “efficacia” 
4
, ma anche di 
“equità”: garantire un uguale trattamento dei cittadini in 
condizioni eguali e un diverso trattamento di quelli in condizioni 
diverse. Ecco che la distribuzione territoriale dei servizi va 
collegata al reale fabbisogno, per massimizzare i benefici a 
parità di costi sostenuti evitando sprechi in alcune aree e 
prestazioni insufficienti in altre. 
                                                                                                                                                                                                 
2
 R.A.Fertitta, USL e Ospedali nel Servizio Sanitario Nazionale: 
organizzazione, finanziamento e gestione, tratto da Annali della Facoltà di 
Economia, Università di Palermo, Area economico-finanziaria, 1996.  
3
 Un cambiamento che producesse un miglioramento nella condizione dei 
ricchi e lasciasse invariata quella dei poveri sarebbe comunque un 
miglioramento paretiano. 
 
4
 Con “ efficacia” si intende la capacità di soddisfare i bisogni, con 
“efficienza” il migliore impiego delle risorse scarse, al fine di evitare 
sprechi e potere soddisfare volumi più elevati di domanda. 
Capitolo 1 
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1.2 L’Unità Sanitaria Locale nella 833/78: 
funzioni, organi, contabilità  
 
Si ritiene opportuno descrivere brevemente come la legge 
istitutiva disegnò le USL, al fine di comprendere meglio i 
caratteri e la portata dei successivi cambiamenti che, in 
particolare per quello che attiene la gestione economico-
finanziaria, costituiscono l’oggetto primario della nostra analisi. 
L’Unità Sanitaria Locale è lo strumento esecutivo 
fondamentale del servizio di assistenza sanitaria nazionale. Il 
relativo ambito territoriale, coincideva, in linea di massima, con 
quello comunale (relativamente ad un’area che doveva 
accogliere tra i 50.000 e i 200.000 abitanti). Tramite tali aziende 
pubbliche di servizio, è possibile ricondurre ad un unico centro 
di responsabilità i diversi interventi sanitari e gestire 
unitariamente le strutture di produzione e di erogazione 
(principalmente gli ospedali, ad esse incorporati) al fine di 
razionalizzare il servizio di offerta.  
Le funzioni di competenza delle USL consistono, nel 
dettaglio, nel provvedere: all’educazione sanitaria, all’igiene 
dell’ambiente, alla prevenzione delle malattie fisiche e 
psichiche, all’assistenza pediatrica, all’igiene e alla medicina 
scolastica, del lavoro, dello sport, all’assistenza medico-
Capitolo 1 
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generica, specialistica, farmaceutica, alla cura e riabilitazione 
dei pazienti, al controllo igienico di prodotti e alimenti, alla 
profilassi veterinaria e ad ogni tipo di certificazione e 
prestazione medico-legale (art.14, L. 833/78). 
La legge 833/78 prevedeva il “Comitato di gestione” come 
organo di governo delle Unità Sanitarie Locali. Il Comitato di 
gestione si componeva di 5 o 7 membri, il Presidente, da 
scegliere nel novero di essi, veniva nominato dal Comune o 
dall’Assemblea dei Comuni, nel caso di Comuni associati o di 
Comunità montane. I suoi componenti erano spesso appartenenti 
al Consiglio comunale, conferendo quindi, a tale organo, una 
natura spiccatamente politica. Il Comitato di gestione era atto a 
compiere tutti gli atti di amministrazione dell’Unità Sanitaria 
Locale, rappresentando l’ente (art.15, L.833/78). Esso veniva 
eletto dall’Assemblea generale, che non era altro che il 
Consiglio comunale o una rappresentanza dei consigli dei 
diversi Comuni abbracciati dal territorio di competenza 
dell’Unità Sanitaria Locale. Si prevedeva, inoltre, un Collegio 
dei revisori, tenuto a sottoscrivere i rendiconti e a redigere la 
relazione trimestrale sulla gestione amministrativo-contabile. 
L’art.49 della citata legge, ci indica la natura del controllo da 
effettuarsi sulle aziende sanitarie da parte dei Comitati regionali 
di controllo (CO.RE.CO), lo stesso a cui sono assoggettati gli 
atti comunali: essenzialmente un controllo di legittimità. Ciò era 
Capitolo 1 
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un ulteriore segnale di una eccessiva burocraticizzazione del 
servizio, di una struttura formale-garantista che 
deresponsabilizzava gli operatori circa l’efficacia e l’efficienza 
della loro gestione, soffocandoli con una logica ristretta allo 
svolgimento acritico delle mansioni.  
L’art.50 della L. 833/78, infine, per quanto concerne il 
sistema contabile, ne detta i principi, primariamente poggiati sui 
quelli della contabilità pubblica.  
  
 
1.3 Inefficienze e sprechi: auspici di una 
controriforma 
 
Il sistema sanitario impostato dalla legge del 1978, pur 
rappresentando una grande evoluzione, non ha retto alla prova 
pratica, passibile di numerose critiche e portatore di alcuni 
difetti. Contrasto insanabile è stato quello tra il ruolo 
accentratore dello Stato e quello programmatorio e di gestione 
della spesa, affidato alle Regioni. In tal modo la spesa stessa, 
non avendo un unico centro di controllo, è cresciuta a dismisura, 
portando a prefigurare ed auspicare, una corresponsabilizzazione 
delle Regioni sul piano finanziario, chiamandole ad integrare 
con fondi propri le risorse assegnate loro dal Piano Sanitario 
Nazionale. Il momento della programmazione, su cui avrebbe 
Capitolo 1 
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dovuto fondarsi il sistema, è stato solo un miraggio e con esso si 
è anche smarrito ogni proposito di controllo della spesa 
sanitaria: il primo PSN è stato emanato solo nel 1993. I 
trasferimenti alle USL, di ripartizione del FSN, si sono sempre 
rivelati sottostimati e la soluzione ai debiti da esse contratti è 
stata la copertura integrale delle spese sostenute, a posteriori, “a 
piè di lista”, indipendentemente dalla produttività delle strutture 
finanziate. Il ripianamento da parte dello Stato di tutte le spese 
eccedenti i tetti prestabiliti, si poggiava sul presupposto della 
non limitabilità della domanda di salute e la non razionabilità 
delle risorse destinate al suo soddisfacimento. Inoltre, essendo 
inapplicata qualsiasi forma di programmazione, lo stanziamento 
del Fondo Sanitario Nazionale, ogni anno, si basava, 
essenzialmente, sulle spese effettivamente sostenute l’anno 
precedente, consolidando gli sprechi. L’origine di questo 
insanabile circolo vizioso stava nell’anteporre la predisposizione 
degli obiettivi del sistema, alla valutazione delle risorse 
razionalmente disponibili senza la creazione di squilibri 
finanziari.  
Tra la fine degli anni 80’ e gli inizi degli anni 90’, viene 
fuori, dunque, un quadro dove resistono forti squilibri territoriali 
e dove la dicotomia fra il costo complessivo dei servizi da 
attivare e le risorse disponibili, si è allargata.