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PREFAZIONE
Il Crew Resource Management o CRM è una disciplina tipicamente
aeronautica che nasce e si sviluppa per far fronte in maniera attiva e quindi
abbassare il rateo degli incidenti di volo che si sono verificati sin dalla nascita del
“sistema aviazione”. Lo scopo del CRM è quello di incrementare l’efficienza del
sistema aeronautico nel suo complesso affinché le risorse umane, intellettive e
materiali possano lavorare sinergicamente in condizioni ottimali e in simbiosi
all’interno di un ambito di sicurezza. La missione è si l’obiettivo primario e
irrinunciabile per la quale un’organizzazione aeronautica esiste ma la sicurezza
non deve mai mancare, in altre parole “Mission First, Safety Always”. Il sistema
in argomento presenta notevoli elementi di complessità poiché il volo, per quanto
sogno antico, non è un fatto naturale per l’uomo né dal punto di vista psicofisico
né organizzativo né tanto meno relazionale. Volare, inteso come attività, necessita
di una giusta cultura della sicurezza, l’altra faccia della medaglia del CRM, che
non dipenda dalla supervisione gerarchica di un preposto sul personale (cultura
dipendente), né da un sentire esclusivamente personale privo di qualsiasi relazione
con il sistema in cui si opera (cultura indipendente). La c.d. “Safety Culture” è un
qualcosa che deve permeare l’Organizzazione del volo “tout court” poiché il
rispetto di regole, principi, valori e credenze deve far parte di un sentire con-
diviso da tutto il personale che porti il sistema a crescere, a scambiare
informazioni, ad evolversi (cultura interdipendente). Affinché le Organizzazioni
che operano nel’ambito aeronautico possano raggiungere i propri scopi particolari,
nell’ambito delle attribuzioni istituzionali loro proprie, è necessaria la forza
nascosta ma efficace di una visione condivisa del sistema che non annulli le
singole individualità e le singole visioni personali ma le faccia interagire,
relazionarsi, confrontarsi, a volte anche scontrarsi. Da tutto ciò deriva un
cambiamento positivo: la crescita della singola Organizzazione e di tutto il
sistema aeronautico nel suo complesso. Di visioni condivise parla Peter Senge il
quale afferma: “Le visioni condivise emergono dalle visioni personali. E’ in
questo modo che esse derivano la loro energia e che promuovono l’impegno”..
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[…]. “Le organizzazioni dedite a costruire visioni condivise incoraggiano
continuamente i loro membri a crearsi le proprie visioni personali. Se le persone
non hanno la propria visione, tutto quello che possono fare è arruolarsi nella
visione di qualcun altro. Il risultato è il conformismo, mai l’impegno”.
Il CRM in quanto lato applicativo della “Safety Culture” quale filosofia
ispirante, si compone e si sostanzia delle risultanze di interesse di molte
conoscenze specifiche e settoriali, appartenenti ad ambiti disciplinari anche molto
diversi fra loro. Vi rientrano infatti la psicologia, tratti della sociologia, la
fisiologia, la medicina aeronautica, l’antropometria, la biomeccanica, la biologia,
la statistica e, in misura residuale, anche altre specialità.
Il CRM inoltre si rivolge a tutti quelli che operano in ambito aeronautico,
non solo ai comandanti di aeromobile, al personale navigante, ai line-managers
dei reparti volo. La visione, come detto, deve essere condivisa da tutti i
partecipanti a quel grande progresso tecnologico e organizzativo che è il volare, a
partire dalla progettazione di un aeromobile fino a chi poi lo dovrà pilotare e a chi
dovrà saper essere leader. Per ogni aereo o elicottero (oggi esiste anche il
convertiplano come macchina ibrida) che si alza in volo c’è dietro una miriade di
persone e intelligenze che lo hanno permesso, anche molto lontane dall’evento.
Quando un incidente si verifica la cosa più miope che si potrebbe fare è applicare
una “blame culture” cercando l’elemento colpevole nell’ultimo anello della
catena, quello più visibile, quello più immediato da individuare (più che di catena
la quale richiama alla mente una sequenza paradigmatica e consequenziale di
tipo normativo, sarebbe meglio parlare di “matrice di eventi”
1
). Quando un
incidente si verifica, ciò che non ha funzionato va spesso individuato in una serie
di errori che potrebbero essere intimamente relazionabili al fattore umano e altri
che potrebbero non esserlo. Per il primo caso si parla allora principalmente di
“errori attivi”, i cui effetti sono avvertiti immediatamente, e di “errori latenti” che
spesso si annidano nascosti nel passato. Quando un incidente si verifica, allora c’è
1
Nella traduzione letterale da J. Reason si parla però di catena degli eventi. Il binomio “matrice
di eventi” è qui proposto al solo fine di non associare in maniera fuorviante un necessario nesso
causa-effetto tra gli errori che in realtà sono tra loro spesso assolutamente indipendenti e correlati
solo dal sistema più ampio in cui sono inseriti.
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stato un nefasto “allineamento” di errori attivi e latenti, magari combinati con
eventi imprevisti o imprevedibili accidentali e non dipendenti da fattore umano
come un evento meteo avverso (anche se una buona pianificazione in vista di un
volo prevede un attento esame delle condizioni meteorologiche in atto e di quelle
previste). Quando un incidente si verifica vuol dire che la catena (o matrice) degli
eventi non è stata spezzata così come avrebbe permesso una corretta ed efficace
applicazione di buone regole e principi di CRM. Una delle mentalità più difficili
da cambiare nelle popolazioni latine, e italiana in particolare, è spesso quella che
si sostanzia nella “blood theory” secondo cui si cercano le cause e, forse, si
prendono i giusti provvedimenti ad eventi nefasti solo quando il sangue è già stato
versato. Tale mentalità previsionalmente inerte è ravvisabile nella stessa società e
nella politica che ne è lo specchio che si muove con provvedimenti d’urgenza e
agisce in continuo stato di emergenza. Purtroppo la recente storia del volo, che ha
poco più di un secolo, ha insegnato che “non ci sono cause veramente nuove di
incidenti ma solo nuovi incidenti”. Ciò che è sempre nuovo è l’evento, non le
cause, non l’uomo. Saper inter-leggere in modo sistemico tutti gli elementi che
compongono il mondo dell’aviazione, avere un’intelligenza ultra-individuale che
veda l’insieme, avere una mente di gruppo condivisa, costituisce un grande
potenziale di previsione di possibili incidenti. Quell’osservatore che davanti al
formarsi di una catena (o matrice) degli eventi avesse una sensibilità e
un’intelligenza olistica vedrebbe che l’incidente già esiste e si è verificato in
potenza nella sua mente.
Pertanto, conoscere le casistiche del passato e saper vedere le possibili
cause d’errore del presente e del futuro consentirebbe di intervenire in anticipo
sugli avvenimenti, spezzando la tragica catena (o matrice) degli eventi. Come
dicono gli inglesi “prevention by intervention”.
Nel recuperare il materiale bibliografico e le informazioni di settore (a
volte pubblicazioni classificate “ad uso esclusivo d’ufficio”), nello scrivere la
presente tesi e nell’amalgamarne e raccordarne i contenuti, il candidato ha cercato
di fare tesoro anche della propria esperienza lavorativa in qualità di militare pilota
di elicotteri nell’Arma dei Carabinieri, con esperienza decennale di volo
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nell’ambito della Forza Armata e di possessore di licenza commerciale di
elicottero CPL(H). Tutto ciò è stato motivo di coinvolgimento e riflessione attiva
nelle tematiche trattate, ché ha permesso di farne esperienza diretta e quindi di
vivere da vicino e toccare con mano le problematiche trattate e le incongruenze
organizzative, di seguito descritte, di un’Amministrazione miliare storica come è
l’Arma dei Carabinieri. Essa infatti, che ha rango di Forza Armata
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solo dal 2000,
possiede forti e lontane tradizioni che affondano le proprie radici nelle Regie
Patenti del 1814
3
. L’Arma dei Carabinieri, probabilmente come altre
organizzazioni che hanno attribuzioni fondamentali ben diverse dal volo, ha
difficoltà nel rendere efficacemente compatibile la propria peculiare cultura con
quella tipicamente aeronautica in quanto i propri reparti volo costituiscono
un’appendice “tout court” dell’Organizzazione e quella volativa è un’attività
principalmente strumentale alle attribuzioni affidatele dallo Stato. Questo stato di
cose rende allora più problematica la ricezione di valori, principi, idee,
atteggiamenti di CRM di derivazione aeronautica i quali devono in qualche modo
essere mediati con quelli già esistenti e ben radicati nella cultura tipica
dell’Amministrazione. Tutto ciò quindi può essere alla base degli errori c.d.
latenti, di cui si dirà, i cui effetti prima o poi possono venire alla luce insieme ad
altri e produrre eventi distruttivi per cose e persone.
2
Con la locuzione Forze Armate italiane o, più semplicemente, Forze Armate (abbreviato
FF.AA.) si indica l'insieme delle forze militari della Repubblica Italiana. Esse si compongono
storicamente di: Esercito Italiano, Marina Militare, Aeronautica Militare. Ad esse si è affiancata
l'Arma dei Carabinieri, con compiti anche di polizia militare, che il Decreto Legislativo 5 ottobre
2000 n. 297 ha "elevato al rango di Forza Armata", rendendola autonoma nell'ambito del Ministero
della Difesa
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Il corpo dei Carabinieri Reali fu creato da Vittorio Emanuele I di Savoia, re di Sardegna, con lo
scopo di fornire al Piemonte un corpo di polizia simile a quello francese della Gendarmerie. Dopo
l'occupazione di Torino da parte dei soldati francesi, alla fine del XVIII secolo, quando questi
lasciarono il campo alla famiglia Savoia, con le Regie Patenti del 13 luglio 1814 (legge reale), fu
istituito il Corpo dei Reali Carabinieri al quale vennero via via assegnate crescenti funzioni di
polizia. Dal punto di vista militare si trattava di un corpo elitario di fanteria leggera (armato di
carabina, da qui il nome carabinieri) selezionato nell’eccellenza dei reparti piemontesi tra coloro
che si fossero distinti per “buona condotta e saggezza” e sapessero leggere e “fare di conto”.