Il ruolo dell'infermiere nella continuità assistenziale: la dimissione protetta dell'anziano fragile

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Introduzione 
Questo progetto di tesi si propone di analizzare nel dettaglio le varie fasi della 
dimissione protetta della persona anziana in presenza di disabilità o patologie. Queste 
condizioni, notoriamente, determinano nell’assistito la necessità di ricevere trattamenti, 
assistenza e cure continue. 
Il capitolo 1 mostrerà come l’andamento demografico evidenzi, di anno in anno, un 
progressivo invecchiamento della popolazione. È un fenomeno in forte crescita, e l’Italia è 
uno dei paesi nel mondo con il più alto tasso (indice) di vecchiaia. Inizialmente si spiegherà 
come l’aumento dell’indice di vecchiaia a livello nazionale si ripercuota da regione a regione, 
fino a raffigurare la realtà di Parma, analizzando la distribuzione della popolazione totale e la 
sua ripartizione per le varie classi di età. Saranno mostrati il tasso di anzianità (o indice di 
vecchiaia) e il tasso di natalità confrontati nel tempo. Già da queste prime analisi si evincerà il 
peso del problema in questione, il soggetto fragile della popolazione anziana di Parma. 
Nel capitolo 2, invece, si è voluto contestualizzare questo dato di fatto, cioè sarà ampliamente 
spiegato come l’aumento del numero di persone anziane sia direttamente proporzionale 
all’aumento dei bisogni di assistenza – correlato all’incremento delle patologie – che si 
esplica con dei trattamenti, dei servizi e dei costi. Ciò comporta una maggior organizzazione 
sanitaria, nonché una necessità di revisione dei modelli assistenziali esistenti che andranno a 
modificarsi in seguito all’aumento dei bisogni e delle complicanze dell’anziano. In questo 
ambito, i pazienti con più necessità di cure sono sicuramente gli anziani con comorbidità - più 
patologie a carico -, fragilità o disabilità. Questo tipo di assistenza alla persona fragile o 
disabile è probabilmente destinato ad aumentare nel tempo in seguito all’incremento delle 
aspettative di vita e al rischio elevato di riscontrare patologie. In suddetto capitolo si citeranno 
le principali cause di fragilità e disabilità, nonché le problematiche più comuni riscontrate 
nell’anziano: le cadute, i disordini neurologici-psichiatrici, la lesione da pressione, la 
disidratazione, la malnutrizione e l’incontinenza urinaria. 
Nella parte successiva (Capitolo 3) sarà trattata la valutazione dei fattori di rischio e alcune 
metodiche per garantire la continuità di cure, nonché le tipologie di dimissione ospedaliera 
dell’anziano. Sarà, quindi, illustrato il percorso della persona fragile e/o disabile dopo la 
dimissione ospedaliera ed il modello di continuità di cura attuato dai vari professionisti nel 
territorio. Il metodo organizzativo per affrontare la dimissione di tale categoria di pazienti
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verso diverse realtà di cure, presenta dei punti critici nella “comunicazione infermieristica” tra 
Ospedale-Territorio al fine di garantire una corretta “Continuità assistenziale” dei pazienti in 
questione. È fondamentale un dialogo efficace, completo e di facile interpretazione tra 
infermieri che lavorano in realtà diverse, al fine di avere una visione completa dei bisogni 
della persona. Le informazioni essenziali, come alcune problematiche legate alle attività di 
vita, tendono a non passare o ad essere dimenticate, rischiando di aggravare le condizioni di 
salute dell’anziano e di ricondurlo ad un’altra ospedalizzazione. L’educazione sanitaria, 
l’assistenza e la cura sono quindi i bisogni primari, ed uno dei professionisti coinvolti 
nell’espletamento di queste mansioni è sicuramente l’infermiere. La dimissione non è, spesso, 
il momento migliore per il paziente anziano trovandosi di fronte a professionisti, ambienti, 
tipologia di trattamenti completamente diversi.  
Il capitolo 4, infine, spiegherà nel dettaglio lo strumento utilizzato attualmente – la scheda 
infermieristica - per le dimissioni protette, che contiene (o dovrebbe contenere) tutte le 
informazioni riguardo ai bisogni del paziente. La dimissione è un momento estremamente 
critico ed è proprio in questa fase che si manifestano maggiormente gli effetti di una 
comunicazione inadeguata o assente.  
Uno degli scopi di questo elaborato è quello di far conoscere lo strumento utilizzato dagli 
infermieri al fine di migliorare la continuità dell’assistenza, individuando anche delle criticità 
legate al suo utilizzo.
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CAPITOLO 1 
CENNI DEMOGRAFICI 
 
1.1 Popolazione anziana italiana 
L’Italia è soggetta a un cambiamento demografico che aumenta di anno in anno, un 
cambiamento che coinvolge l’intero paese. Ciò è dato dalla massiccia presenza di persone 
anziane a livello nazionale con una corrispettiva diminuzione della componente giovanile.
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Nel 2014 l’Italia, con lo stabilizzarsi della popolazione anziana ad una vita più longeva, è il 
secondo paese più vecchio al mondo, preceduto dal Giappone, mentre risulta essere primo in 
Europa. (Eurostat, 2014). L’incremento di tale fascia d’età è notevole, si passerà dai 600 
milioni di individui ultrasessantenni a circa 1,2 miliardi. Ciò sta nel dimostrare non un 
cambiamento della durata massima di vita, ma un aumento delle aspettative di vita (Massini, 
Izzi, et al. 2013, p. 605). Tale differenza ha portato e porterà l’Italia a un nuovo cambiamento 
del Sistema Sanitario Nazionale che si vede indotto a garantire cure e assistenza a questa parte 
di popolazione che risulta sempre più evidente. Il SSN, quindi, oltre a dover mantenere 
adeguato lo stile di vita dei più giovani tramite la prevenzione e l’informazione sanitaria, 
dall’altro lato si trova sempre più nella condizione di assistere gli anziani, aumentando la 
spesa economica nell’assistenza, nella previdenza e protezione sociale ovvero tutti quegli 
interventi di organismi pubblici o privati che aiutino la famiglia e l’individuo nell’evitare i 
fattori di rischio e soddisfare i propri bisogni, infatti, l’Italia è uno dei paesi europei che 
spende di più nella previdenza. Gran parte del costo è destinato sia ad aiutare e soddisfare 
quelli che sono i bisogni delle persone anziane che necessitano di essere assistite 
continuamente, sia ad aggiornare i sistemi per abbassare l’incidenza di rischi ai quali la 
persona anziana è soggetta e, non meno importante, alle seguenti prestazioni:  
 Spese per strutture residenziali. 
 Spese per i servizi di assistenza familiare. 
 Spese per servizi di supporto che favoriscono le attività sociali delle persone anziane.  
                                                      
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  Per Anziani si intendono quelle persone con età compresa tra gli anni 64 e oltre, mentre per componente 
giovanile persone di età compresa tra gli anni 0 e 14.
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Ovviamente ci sarà una maggior presenza di bisognosi di ospedali o di strutture in grado di 
assisterli durante il percorso della malattia e migliorare i propri modelli assistenziali ed è per 
questo che l’aumento degli anziani ha cambiato in modo diretto il modello del nostro sistema 
sanitario, considerato uno dei migliori al mondo (Bloomberg, 2016) (Barbuti, et al., 2011, p. 
10). Questa condizione è spiegata da alcuni dati che mostrano un maggior mantenimento della 
vita dell’anziano, portandosi ad un dislivello con la popolazione attiva giovanile. 
 
1.2 Indice di vecchiaia 
L’invecchiamento della popolazione ha cominciato ad essere rilevante, con incredibile 
aumento dagli anni ’60 (Figura 1), portando ad una previsione per il 2065 dell’aumento 
dell’indice di vecchiaia di 100 punti rispetto a quello attuale.
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  (257,9). (ISTAT, 2015) 
 
 
  Figura 1- (Art.cit)
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 – Indice di vecchiaia in Italia tra il 1961 e il 2015. 
 
I fattori che contribuiscono all’aumento dell’indice di vecchiaia sono: 
1) Il migliorare delle condizioni igieniche-sanitarie. Basti pensare che ad oggi le 
patologie più diffuse sono quelle cronico degenerative rispetto a quelle infettive che 
risultavano prima causa di morte, e che hanno trovato un cambiamento radicale 
rispetto a decenni fa. (Massini, et al., 2013 p. 605) (ISTAT, 2015). 
                                                      
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  Indice di vecchiaia (Anno 2015 = 157,6) ; (Anno 2065 = 257,9). 
 
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 Dati Istat: L’indice di vecchiaia degli anni 60 in confronto al 2015.  
 Italia in cifre 2015- http://www.istat.it/it/files/2015/08/ItaliaInCifre2015It.pdf
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2) Diminuzione della Mortalità. Un’educazione sanitaria adeguata ha portato la 
popolazione al mantenimento della salute e soprattutto grazie alle nuove metodiche 
cliniche, cioè al miglioramento del trattamento di molte patologie che anni fa erano 
altamente mortali. È diminuito in tutti i paesi durante il secolo scorso grazie a fattori 
come: il miglioramento delle condizioni di vita e di lavoro, interventi preventivi delle 
malattie infettive ed estensione dell’assistenza medica. (Barbuti, et al., 2011, p. 4) 
3) Riduzione della natalità. Causata di diversi fattori quali ambientali, sociali, economici. 
(La paura di affrontare spese economiche alte, l’aumento di strumenti contraccettivi 
ecc.) 
Ed ecco che, con il miglioramento di tali fattori si è passato facilmente dal “lottare contro la 
malattia” a “convivere con la malattia”. Ciò deve porre un obiettivo primario, una soluzione 
basata sulla cura e sull’assistenza di un determinato problema che affligge l’anziano, basata 
sulla continuità e complicità di questi due principi fondamentali. 
 
1.3 Emilia-Romagna 
L’Emilia Romagna si classifica decima tra le regioni più vecchie d’Italia come si evince 
nella Figura 2. Nell’ultimo anno il numero delle nascite totali è diminuito del 3%, oltre 100 
bambini in meno rispetto al 2014 (ISTAT, 2015). Il fenomeno è dovuto all’aumentare delle 
aspettative di vita, che porta ad un mantenimento della popolazione anziana. L’Emilia 
Romagna conta 4.450.508 abitanti con 1.043.440 di anziani su 601.036 giovani.