Tossicodipendenza e disturbi di personalità. Comorbilità e nuovi orientamenti terapeutici

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1 Introduzione 
         Nel seguente lavoro si è reso necessario analizzare una eventuale  relazione tra la Tossicodipendenza 
e i Disturbi di Personalità poichè l’uso e abuso di sostanze psicoattive è oggi talmente dilagante da essere 
emergenza sociale. 
Laddove le scienze sociali non sono riuscite a risolvere  il problema tossicodipendenza identificandone le 
cause solo in ciò che è esterno all’individuo (disoccupazione, imitazione gruppale, criminalità), la psicologia 
clinica intende dare il suo contributo analizzando soprattutto ciò che è interno all’individuo (aspettative, 
identità, conflitti), non tralasciando, peraltro,lo studio delle variabili che appartengono al contesto di vita. 
Nel tentativo di rispondere alla domanda: ” che cosa distingue il tossicodipendente, a parità di condizioni 
sociali, da chi non fa uso di sostanze?”, si è ipotizzato che vi sia un certo grado di vulnerabilità individuale 
alle droghe dovuta alla presenza  nell’individuo, dei Disturbi di Personalità. 
Balza spesso agli occhi come il tossicodipendente  sia un tipo un po’ “fuori dalle regole”, autolesionista, ed 
è convinzione comune che tale condizione sia la conseguenza dell’effetto della sostanza assunta, invece 
spesso, tali caratteristiche sono preesistenti al consumo stesso. 
L’approccio clinico infatti, evidenzia come vi sia in letteratura un’alta percentuale di comorbilità tra la 
Tossicodipendenza  e i Disturbi di Personalità,  tra cui in particolare il Disturbo Borderline e il Disturbo 
Antisociale di Personalità. Evidenzia anche come tale area di ricerca sia  abbastanza sottovalutata. 
Identificare quale disturbo sia più predittivo di altri, riguardo all’abuso di sostanze, può migliorare l’efficacia 
di qualsiasi trattamento, soprattutto  all’interno di una Doppia Diagnosi in cui vanno considerati e valutati 
entrambi  gli aspetti  problematici: il disturbo di personalità  e la dipendenza  da sostanze.  
La Doppia Diagnosi o comorbilità  è un aspetto centrale nell’ambito della psicopatologia. 
La definizione più recente è: disordini di co-occorrenza. 
La co-occorrenza tra Tossicodipendenza e Disturbi di Personalità  amplifica le difficoltà  di relazione dei  
tossicodipendenti, il disagio vissuto dai  propri  familiari e le difficoltà nella cura da parte dei Servizi   
preposti; tutto ciò influisce  negativamente sulla qualità della vita. In tale ottica vanno considerati anche 
fattori di rischio socio-culturali, uso di sostanze in famiglia da parte di persone significative e conflitti 
interpersonali; inoltre, disposizioni psicopatologiche come il substrato ciclotimico temperamentale e il 
disturbo bipolare  favoriscono il consumo di sostanze.  
La classificazione dei tossicodipendenti per tipologie,  associata  all’elaborazione dei profili di personalità, 
è  applicata alle più efficienti strategie di modifica dei comportamenti disfunzionali.  
E’ riscontrata anche una maggior presenza di ADHD ( Deficit di Attenzione/ Iperattività)  nei soggetti  
tossicodipendenti, disturbo  associato positivamente a storia familiare con dipendenza da alcool e disturbi 
di personalità. Una precoce diagnosi di ADHD può essere cruciale per prevenire  la  co-occorrenza con uso 
di sostanze e per la prevenzione dell’alessitimia, deficit della consapevolezza emozionale, spesso associato 
all’ADHD. Studi genetici e neurobiologici  propongono una nuova lettura dei Disturbi di Personalità 
finalizzata soprattutto a nuovi orientamenti  terapeutici. 
La compliance di alcuni principi diagnostici e terapeutici  è essenziale per l’ottimizzazione del  trattamento. 
Alcuni preconcetti su questa “ clientela impopolare”, difficile da trattare, possono essere superati nella  
prospettiva di  un buon successo terapeutico, dopo un adeguato periodo di trattamento. 
Inoltre, trattamenti integrati (farmacologici e psicodinamici) risultano essere più efficaci nella cura della 
dipendenza da sostanze, che in molti casi è l’espressione  di una  dipendenza soggettiva, il risultato  di una 
mancata regolazione degli impulsi  o  il tentativo di ovviare ad una situazione traumatica. Aggiungere un 
trattamento psicodinamico ai consueti trattamenti farmacologici può essere essenziale, laddove il 
disturbo di personalità condiziona fortemente l’assunzione di sostanze.
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2 Il fenomeno della tossicodipendenza 
                                                                           “La tossicodipendenza è fondamentalmente una crisi d’identità”  
                                                                                                                                                                (Don Picchi, Ceis)                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                             
E’ difficile dare una definizione della Tossicodipendenza, in quanto molteplici sono i fattori che 
contribuiscono al nascere e all’espandersi di tale fenomeno (biologici, psicologici e sociali). 
Per l’OMS (Organizzazione Mondiale della Sanità) la Tossicodipendenza è: “una condizione di 
intossicazione cronica o periodica dannosa per  l’individuo e la società, prodotta dall’uso ripetuto di una 
sostanza naturale o di sintesi. Le sue caratteristiche  sono: desiderio incontrollabile di continuare ad 
assumere la sostanza e di procurarsela con ogni mezzo, tendenza ad aumentare la dose (tolleranza), 
dipendenza psichica e fisica dagli effetti della sostanza.” 
Per il DSM-IV (Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali) invece  la Tossicodipendenza è: 
“una modalità patologica d’uso della sostanza che conduce a menomazione o a disagi clinicamente 
significativi, come manifestato da alcuni sintomi che ricorrono in un qualunque  momento dello stesso 
periodo di 12 mesi”. 
La pericolosità delle sostanze psicoattive è direttamente proporzionale alla capacità di indurre dipendenza, 
pertanto, la condizione di Tossicodipendenza si qualifica attraverso la presenza di tolleranza e dipendenza 
dalla sostanza. 
La tolleranza è la condizione che si verifica in seguito ad assunzione prolungata di una sostanza, tanto da  
essere necessaria  l’aggiunta di dosi progressivamente maggiori per ottenere l’effetto desiderato. 
La dipendenza si distingue in fisica e psichica: la prima è una condizione clinica conseguente all’assunzione 
della sostanza  e si manifesta con sintomi di astinenza  qualora la sostanza non venga  assunta,  la seconda 
è invece più complessa, è la ricerca di una soddisfazione personale che manca e che si crede di trovare nella 
sostanza assunta. Tale distinzione viene considerata solo per praticità, in quanto la dipendenza fisica è 
spesso  inscindibile  da quella psichica, come allo stesso modo, sono inscindibili  mente e corpo. 
2.1 Teorie sulla genesi della dipendenza 
Tra le Teorie sulla genesi della Tossicodipendenza spiccano due paradigmi teorici, l’uno focalizzato sulle 
teorie biologiche  e di rinforzo  denominato paradigma “disease”, che considera il sintomo in primis, l’altro 
rivolto alle teorie psicodinamiche integrate alle teorie sistemico-relazionali, denominato paradigma 
adattivo che fa cioè riferimento ai processi di adattamento e ai meccanismi difensivi dell’individuo. 
2.1.1 Paradigma “disease”-Modello di Cloninger 
            La definizione della Tossicodipendenza data dall’OMS  è focalizzata  sull’aspetto  biologico  
dell’individuo alle prese con relativi sintomi da curare con approccio farmacologico. Infatti, da prospettiva 
neurobiologica, le sostanze d’abuso sono considerate come surrogati di stimoli naturali gratificanti con 
proprietà rinforzanti e motivazionali che inducono un aumento del tono dopaminergico. Oltre ad una 
variazione dell’umore, subentra però anche una sensibilizzazione del sistema cerebrale alla sostanza che, 
attraverso i meccanismi di craving ( desiderio  irrefrenabile  della  sostanza), dà origine a comportamenti 
compulsivi  per cui il soggetto tossicodipendente è condizionato  fortemente nel rispondere ai propri 
desideri. Per questo  motivo, il programma di disintossicazione dalle sostanze prevede l’ausilio di farmaci 
come il metadone, per disabituare  nel tempo l’organismo alla dipendenza dalle sostanze assunte. Dunque, 
il paradigma di riferimento “disease”, spiega la genesi della tossicodipendenza  maggiormente  sulla base 
di predisposizioni  biologiche individuali e  di impulsi  temperamentali.
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              Nell’ambito di tale paradigma si evidenzia il modello bidirezionale di Cloninger, un modello 
psicobiologico a 7 fattori, che classifica forme di personalità patologiche e normali sulla base del 
temperamento e del carattere, modello che viene utilizzato soprattutto per la diagnosi  di condotte 
dipendenti: il temperamento considera i tratti della personalità,  ereditabili geneticamente e stabili  in tutto 
l’arco di vita e pertanto, ogni dimensione temperamentale  è  associata  alla sottostante attività 
neurofisiologica, come evidenziato nello schema che segue: 
Novelty Seeking (Ricerca di Novità) -NS-   Neuromodulazione dopaminergica 
Harm Avoidance (Evitamento del Danno) -HA-   Neuromodulazione serotoninergica 
Reward Dependence (Dipendenza dalla Ricompensa)- RD -   Neuromodulazione noradrenergica 
Persistence (Persistenza) - P -  quarta dimensione correlata  alla neuromodulazione noradrenergica 
individuata  a partire dalla RD (Dipendenza dalla ricompensa). 
Sono tutte dimensioni che si manifestano precocemente ed influenzano  la memoria percettiva oltre  la 
formazione delle abitudini. 
Nella dimensione (Ricerca di Novità) è presente in grado maggiore il tratto temperamentale della 
impulsività, che comporta condotte a rischio e minore sensibilità alle frustrazioni, con basso evitamento del 
danno  e bassa dipendenza dalla ricompensa. Al contrario, nella dimensione  (Evitamento del danno) è 
presente inibizione del comportamento relativamente alla novità con conseguente alto evitamento del 
danno per sfuggire al dolore o alla frustrazione, con vissuti depressivi. Infine, nella dimensione  
(Dipendenza dalla ricompensa) si può riscontrare un comportamento dipendente  dall’approvazione  altrui, 
con tratti  di socievolezza, a cui segue la Persistenza, cioè il persistere in determinati comportamenti  
nonostante  la fatica o la frustrazione. Per Cloninger è comunque difficile classificare i tratti di personalità 
disadattivi da quelli più adattivi, lo stile cognitivo di ciascuno è determinato dal grado di intensità con cui 
ogni dimensione è presente. La combinazione delle varie dimensioni di base origina diverse tipologie di 
personalità: ad es. Ricerca della novità (alta) con Evitamento del danno (basso) e Dipendenza dalla 
ricompensa (bassa) danno origine ad una corrispondente personalità antisociale, quando invece tutte le 
dimensioni sono basse si ha una corrispondente personalità schizoide, tutte alte  danno origine ad una 
personalità passivo-aggressiva. 
Per quanto riguarda il comportamento tossicodipendente, il tratto dell’impulsività e la ricerca di novità  
sono le dimensioni più studiate. 
Cloninger aggiunge anche tre dimensioni relative al carattere che si forma in età adulta e che riguarda la 
concezione del Sè: 
Self-Directedness (Autodirezionalità) 
Cooperativeness (Cooperatività) 
Self-Trascendence (Auto-Trascendenza) 
Esse mediano, qualora siano funzionali, il comportamento individuale istintivo, mentre  l’autodirezionalità e 
la cooperatività, qualora siano mancanti, sono indicative della presenza  di disturbi di personalità. 
 
2.1.2 Paradigma “adattivo”-Tipologie di Cancrini 
            Il DSM-IV  fa riferimento ad una “modalità patologica d’uso della sostanza” che implica processi 
psicodinamici  riferibili a specifici aspetti della personalità  che possono predisporre ad una 
Tossicodipendenza. Il paradigma teorico di riferimento è il paradigma “adattivo”, che considera  la 
Tossicodipendenza non più  una regressione ad uno stadio evolutivo, come postulato dalla Psicoanalisi, ma  
un meccanismo difensivo ed adattivo nei confronti del proprio ambiente, accentuato peraltro da disordini 
biologici. L’uso di droghe può migliorare stati regressivi, rinforzando difettose difese dell’Io contro affetti 
potenti  come rabbia, vergogna e depressione, ed è per questo un tentativo di far fronte a determinati 
compiti di sviluppo, eventi stressanti e stati di disagio personale. Come afferma Bergeret, “non esiste una
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struttura psichica specifica della condotta dipendente, ogni condotta dipendente è un tentativo di difesa 
e di regolazione contro le carenze o i fallimenti affettivi e relazionali”. Infatti, non tutti coloro che fanno 
uso di sostanze cadono in una dipendenza come suggerisce Johnson, che integrando comprensione 
psicoanalitica e ricerca neuroscientifica, individua tre fattori che favoriscono la dipendenza da sostanze: 
1) Difficoltà a tollerare gli affetti 
2) Problemi di costanza d’oggetto: l’individuo vede nella sostanza il sostituto di un oggetto interno 
gratificante 
3) Fenomeni di craving biologicamente determinati, derivanti  da variazioni  nel  funzionamento 
cerebrale 
Si può dunque affermare che la dipendenza spesso non è successiva al consumo di sostanze ma è già 
presente nella scelta dell’oggetto, la sostanza appunto, che colmando l’ansia di un investimento 
oggettuale reale di cui si è incapaci, dà l’illusione di  una gratificazione emozionale che però non basta 
mai, proprio perchè illusoria; la dipendenza è inoltre un disturbo biologico, una risposta ripetitiva che 
origina comportamenti compulsivi ed è conseguente ad una sovraregolazione dopaminergica. 
       Sempre in una prospettiva psicodinamica, e con riferimenti alle teorie sistemico-relazionali, Cancrini 
identifica  4 categorie fondamentali del  tossicodipendente a seconda  del coinvolgimento con la sostanza  e 
della sottostante  struttura di personalità: 
1) Consumatore, che sperimenta le sostanze in dosi innocue ed è capace di interromperne l’uso 
2) Consumatore abituale, che ha padronanza della propria condizione nonostante la dipendenza 
3) Tossicodipendente, che sviluppa craving ed altera il suo rapporto con la realtà 
4) Tossicomane, che è dominato dal bisogno della sostanza e vive solo per procurarsela 
 Inoltre, egli identifica  anche 4 tipi di Tossicomanie: 
A) Tossicomanie traumatiche 
B) Tossicomanie sostitutive di nevrosi attuali 
C) Tossicomanie di compenso 
D) Tossicomanie nucleari 
Le Tossicomanie traumatiche, come dice la stessa definizione, sono conseguenti ad un trauma a forte 
valenza emotiva (perdita, incidente) per alleviare il disagio conseguente ad una nevrosi da trauma (Disturbo 
post-traumatico da stress); l’incapacità di trovare punti di riferimento che permettano di elaborare l’evento 
accresce lo stress.  L’umore è disforico. 
Le Tossicomanie sostitutive di nevrosi attuali, fungono da copertura per conflitti esterni al soggetto,spesso 
in ambito familiare, in cui prevalgono rivalse e sfide in particolare nei confronti delle persone ritenute 
responsabili della propria sofferenza (mancata individuazione).  
Le Tossicomanie di compenso sono spesso tentativi di automedicazione per sintomi  psichici preesistenti 
come disturbo ossessivo o depressivo; è un tentativo di alleviare la sofferenza. Sostanze specifiche vengono 
scelte per i loro effetti  farmacologici: la cocaina per attenuare stati depressivi, l’eroina per ridurre 
sentimenti di rabbia ed aggressività. E’ nell’ambito di tale tossicomania che prevale il disturbo borderline di 
personalità (che presenta maggiore comorbilità con la tossicodipendenza). 
Le Tossicomanie nucleari coinvolgono direttamente la personalità del soggetto nella quale può essersi  
formato un disturbo  durante lo sviluppo  emotivo e cognitivo a partire dai primissimi anni di vita. L’uso 
della sostanza  è l’unica fonte di benessere, in quanto il soggetto non è capace di instaurare relazioni  
interpersonali gratificanti  a causa dei propri vissuti negativi, conseguenti a cure primarie disfunzionali. Ciò 
che banalmente viene definito “autolesionismo”, non è altro che la compulsione a ripetere un trauma 
precoce. Sono presenti anche comportamenti antisociali  e tendenza alla devianza.