La carta dei servizi come strumento per la qualità nelle aziende sanitarie: il caso dell'ASP Ambito 9 di Jesi

Capitolo 1
INIZIATIVE E STRUMENTI PER LA QUALITÀ ED IL 
MIGLIORAMENTO DEL SERVIZIO NELLA PA E NELLE 
AZIENDE SANITARIE
1.1. IL PROCESSO DI AZIENDALIZZAZIONE DELLE PUBBLICHE 
AMMINISTRAZIONI
“Molteplici sono le sollecitazioni che l'ambiente pone alle pubbliche 
amministrazioni (P A)”
1
, alcune delle quali sono riconducibili alla crescente 
rilevanza del rispetto del vincolo di bilancio e del concetto di accountability; alla 
maggiore attenzione dei cittadini nei confronti dei servizi e degli standard di 
qualità in un'ottica di orientamento al cliente
2
; al nuovo ruolo dello stato che ha 
portato ad un progressivo decentramento delle funzioni.
La risposta a tali stimoli, si è concretizzata in una produzione normativa, che 
recependo le istanze provenienti anche dal mondo scientifico, ha fissato le 
traiettorie di cambiamento che le PA avrebbero dovuto seguire per migliorare le 
proprie capacità di adempiere alle funzioni istituzionali loro affidate. 
Una delle ipotesi ispiratrici della riforma, è rappresentata dalla possibilità che 
l'introduzione di principi, logiche e strumenti tipici del management privato, quali 
ad esempio i sistemi di pianificazione e controllo, facilitasse il processo di 
innovazione e di miglioramento dell'azione pubblica. L’utilizzo di tali strumenti 
prende il nome di “processo di aziendalizzazione” che non va confuso, però, con il 
1 L. Del Bene, Lineamenti di pianificazione e controllo per le amministrazioni pubbliche, 
Giappichelli Editore, Torino, 2008, p. 1. 
2W. Locatelli, P. Frazzi, A. Leonardi, Governare la qualità e l'economicità dei processi: il 
caso dell'Area veterinaria dell'Asl di Milano, in “Mecosan”, 2009, n. 72, pp. 141-158.
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termine “privatizzazione”, di cui ne è solo un passaggio iniziale: nella seconda, 
infatti, il soggetto economico cambia, da pubblico diventa privato, qui no, rimane 
pubblico, ma tende a comportarsi, sotto il profilo gestionale, come un privato 
senza esserlo. Inoltre un altro aspetto importante, è quello di non ritenere che 
semplicemente trasferendo filosofie e tecniche manageriali sviluppate nelle 
aziende private, questo rappresenti una sorta di panacea ai mali che affliggono il 
funzionamento delle PA. Infatti, “l'efficacia o meno di un sistema o dei relativi 
strumenti, dipende dalla coerenza tra questi ed il contesto applicativo, ma anche 
da come questi vengono realmente utilizzati e dalle valenze che ad essi si 
attribuiscono”
3
. 
Il principio fondamentale dell’aziendalizzazione è l’economicità, secondo il quale 
l’utilizzo delle scarse risorse disponibili per ottenere i risultati, deve avvenire in 
modo tale da massimizzare la creazione del valore economico sociale.
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Questo significa, che i soggetti dell’azione amministrativa, non devono curare 
solo la corretta applicazione delle leggi e dei regolamenti, cioè l’aspetto giuridico 
e formale degli atti amministrativi basati essenzialmente su un controllo di tipo 
normativo, ma anche gli effetti che le decisioni dell’amministrazione comportano 
sulla gestione, sulle performance di produttività, sulla qualità dei risultati, sulla 
loro adeguatezza e coerenza rispetto ai bisogni sociali della collettività. 
Si deve quindi porre attenzione alle dimensioni sostanziali di natura economica, 
sociale e ambientale della gestione, migliorando il raggiungimento della mission 
aziendale, delle finalità strategiche, degli obiettivi di programma e di budget.
Le aziende pubbliche, rispetto a quelle tradizionali, che operano per il mercato e 
inseguono il profitto, non hanno però il reddito: un indicatore importante usato per 
3 L. Del Bene, Lineamenti di pianificazione, op. cit. 
4Pubblicazione online, http://www.univr.it, Il percorso di aziendalizzazione degli enti locali 
attraverso le principali leggi di riforma dal 1990, M. Mulazzani.
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misurare in termini economici il rapporto output/input. “Perché un’azienda abbia 
ragione di esistere, infatti, è necessario che il suo prodotto sia maggiore del suo 
input, ma l’output di una Pubblica Amministrazione, è normalmente espresso in 
termini di ricaduta sociale, che non solo è difficile da misurare, ma è ancora più
complicato da comunicare all’opinione pubblica”
5
.
Il vero rischio che si viene così a creare in questi casi è che l'azienda non 
controllando la quantità prodotta, non riesca ad avere neppure coscienza del 
proprio grado di economicità, bruciando così risorse invece che crearle. 
“E’ proprio qui, che si innesta l’esigenza di recuperare gli strumenti di 
pianificazione e misurazione/controllo della gestione dell’economia 
dell'amministrazione, per adattarli alla realtà pubblica, permettendo così di 
creare un rinnovato orientamento tecnico-culturale che consente di adottare 
“nuovi” strumenti di controllo.”
6
Alcune aziende pubbliche, seguendo le disposizioni normative o proprie esigenze 
interne, hanno già intrapreso da tempo la via dell’aziendalizzazione culturale e 
tecnica.
Altre realtà, pur senza avere tra gli obiettivi imminenti la privatizzazione, hanno 
cominciato ad adottare un “approccio aziendalistico” più orientato ai risultati che 
ai compiti, “mettendo al centro dell’attenzione e del processo gestionale il 
cittadino o le imprese e non la stessa Pubblica Amministrazione, cliente per 
troppo tempo solo di se stessa”
7
.
Il processo di aziendalizzazione, nonostante i cambiamenti che ha introdotto nel 
5Pubblicazione online aprile 2008, Il sistema dei controlli interni nelle aziende pubbliche, 
http://www.uniroma2.it.
6 L. Hinna, La domanda di controllo nel settore pubblico e le trasposizioni di cultura e 
metodologie dal settore privato, Rivista Italiana di Ragioneria e di Economia Aziendale, RIREA, 
n. 5-6, maggio-giugno, 1992.
7 L. Hinna, Il bilancio sociale nelle Pubbliche Amministrazioni, processi, strumenti e valenze, 
Franco Angeli, Milano, 2004.
7
settore pubblico, non è una novità. A metà degli anni settanta il Giannini
8
, lo 
aveva già ipotizzato affermando che le Pubbliche Amministrazioni potevano 
essere assimilate alle aziende del terziario e adottarne così tecniche e strumenti 
gestionali, anche per cercare di superare quegli atteggiamenti autoreferenziali ed 
ingiustificabili che creavano una condizione di vessazione nei riguardi dei 
cittadini. La resistenza culturale e la convinzione radicata della impossibilità di 
adottare nel pubblico sistemi e modelli delle aziende di produzione private, hanno 
fatto sì che l’idea guida del Giannini venisse accantonata, fatto salvo poi essere 
nuovamente recuperata a distanza di anni. 
La tematica dell'aziendalizzazione è stata infatti oggetto di un profondo e lungo 
processo evolutivo e normativo che ha avuto percorsi differenti in relazione alle 
varie tipologie di amministrazione, riguardando non solo gli enti territoriali ma 
anche le strutture sanitarie. Se volessimo dare però una data di riferimento, 
sicuramente potremmo scegliere gli anni '90. È in quel periodo infatti che si è 
concentrata la maggior produzione normativa su tale argomento, che ha visto la 
pubblicazione della L. n. 142/1990 sull’ordinamento degli enti locali, la L. n. 
241/1990 recante “ Norme in materia di procedimento amministrativo e di diritto 
di accesso ai documenti amministrativi” e il decreto legislativo 502/92 e 
successive modifiche, in materia di sanità. Le leggi elencate, non sono altro che 
una minima parte dell'elevato numero di disposizioni normative che hanno 
lentamente ma profondamente modificato il sistema pubblico italiano, 
rappresentando di fatto un radicale rinnovamento e, a tutti gli effetti, una vera 
svolta per questo settore, che da troppo tempo era immobile sulla sua posizione.
A differenza del privato, infatti, dove i processi innovativi sono più rapidi e la 
“molla” che li fa scattare è quasi sempre rappresentata dalla concorrenza, per ciò 
8 M. S. Giannini, Rapporto sui problemi dell’amministrazione dello Stato, Roma, 1979.
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che riguarda la Pubblica Amministrazione, l'unico metodo votato al cambiamento, 
è almeno sulla carta, lo strumento del confronto tra le aziende pubbliche e tra 
queste e quelle private, che se ben usato consente di alimentare una sorta di 
competizione, strumentale per guadagnare reputazione e consenso, introducendo 
anche se in maniera fittizia, le condizioni tipiche della libera concorrenza in un 
settore quale è quello pubblico, che per definizione non può uscire dal mercato. 
Purtroppo in passato tutto ciò non si è concretizzato e i motivi che non hanno 
consentito questa comparazione sono diversi, ed è importante quindi coglierne le 
logiche e le motivazioni, sia per capire il passato recente, sia per interpretare le 
riforme. “Potendone stilare una graduatoria, al primo posto figurerebbe 
“l’autoreferenzialità”, figlia dell’assenza di concorrenza e della connivenza 
partitocratica italiana. Qualsiasi confronto è ovviamente frustrante, mette in 
discussione e per sfuggire ad esso la P A è ricorsa ad un alibi: la celebrazione 
“dell’assoluta diversità” e unicità dalle altre amministrazioni.
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”. 
Questo legame tra autoreferenzialità e profonda convinzione dell’assoluta 
diversità da qualsiasi altra struttura, ha fatto sì che il rifiuto del confronto 
dominasse lo scenario italiano per tanto, troppo tempo. Tutto questo rappresenta la 
parziale motivazione del perché si è dato molto più peso a ciò che riguardava gli 
aspetti giuridici e finanziari piuttosto che a quelli organizzativi, di costo e ai 
controlli in genere. Il risultato è stato che la cultura economico aziendale della PA 
è da sempre pesantemente succube della dottrina giuridico amministrativa e del 
rispetto della norma, che inevitabilmente ha sostituito la concorrenza e il 
confronto, quali strumenti per l'innovazione.
“Ma quella per norma, è realmente innovazione o solo condizione perché 
l’innovazione si realizzi? La norma, senza cultura aziendale e senza 
9 Pubblicazione online aprile 2008, Il sistema dei controlli interni nelle aziende pubbliche, 
http://www.uniroma2.
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