L'évolution des modèles d'organisation pour l'assistance infirmière

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INTRODUCTION 
 
 
Depuis quelques années les normes qui règlent le fonctionnement du 
Service Sanitaire, au niveau soit national soit régional, rappellent toujours 
plus fréquemment des concepts de “qualité”, “efficacité” et “pertinence”. 
L’exigence d’améliorer les niveaux de capacité de lecture et de résolution 
des besoins de santé des citoyens nait donc non seulement pour des lois, 
mais aussi comme nécessité ressentie par les professionnels. 
L’élément qui met les nouvelles orientations nationales en commun est une 
nouvelle façon de penser les organisations sanitaires, pour poser la qualité 
au centre des responsabilités des organisations et de chaque professionnel 
appartenant à la même organisation. 
La discipline infirmière est telle parce qu’elle a théoriquement atteint une 
certaine cohésion, qui est entendue comme la capacité de mettre au point 
des méthodes d’enquête, recherche et réflexion qui permettent l’application 
pratique des théories formulées dans un domaine cognitif spécifique. Dans 
le domaine des théories, un modèle conceptuel peut être considéré comme 
la description symbolique de la réalité, un schéma qui sert à représenter la 
structure d’une théorie. 
Les modèles d’organisation se proposent de représenter la réalité de la 
façon la plus appropriée, même s’ils ne peuvent pas être reconnus comme 
la même réalité, qui apparaît bien plus complexe d’un modèle quelconque 
dans les organisations. Malgré cela, ils sont utiles pour la compréhension et 
l’interprétation des phénomènes de la réalité car ils offrent la représentation 
abstraite de comment une organisation pourrait être. 
Florence Nightingale (1869) considère l’assistance infirmière de type 
professionnel c’est-à-dire basée sur l’assignation d’un groupe de patients à 
un infirmier “bien préparé” où lui-même s’occupait, dans le complexe, des 
problèmes relatifs à la santé et à l’hygiène et fournissait un support à la 
famille.
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L’ère post-Nightingale conduit à l’affirmation d’une base fortement orientée 
à l’hôpital dans l’assistance infirmière, avec l’affirmation d’une assistance 
basée sur les tâches, même pour le bas nombre d’infirmiers professionnels 
préparés. L’assistance basée sur les tâches à accomplir est décrite par Lee 
(1979) comme un type d’assistance qui poursuit un modèle industriel : 
l’assistance fournie à des groupes de personnes chute pour se consolider 
dans le déroulement des “tours”. La tâche ou tour devient aussi une façon 
pour contenir l’anxiété des infirmiers, incapables de faire face aux difficultés 
du travail dans des organisations larges et fortement bureaucratisées et 
avec le stress dérivant de l’impossibilité de s’occuper de tous les malades 
et des leurs besoins d’assistance. Les infirmiers répondent avec la division 
des aspects d’assistance au patient en fragments plus facilement gérables ; 
cela comporte aussi une insatisfaction chez la personne et chez l’infirmier ; 
tous les deux se sentent insérés dans un processus “inhumain”. Compléter 
la tâche à accomplir n’enlève pas le sens d’échec de l’infirmier, qui se rend 
compte de comment beaucoup d’assistance n’est pas fournie, même si elle 
est nécessaire, alors que la personne avertit le manque d’assistance qui ne 
peut pas être fournie dans les tâches ou les tours : par exemple, la relation 
ou l’éducation, la personnalisation de la réponse aux besoins d’assistance 
infirmière. 
L’effort pour sortir de l’approche réductionniste de type industriel conduit à 
développer des formes d’assistance centrées sur la détermination de petits 
secteurs d’assistance ou de petites équipes ou, encore, sur l’assignation de 
buts individualisés d’assistance. Cependant, ces positions ne peuvent être 
utiles pour assister que peu de personnes et ne peuvent pas être utilisées 
pour des longues périodes ; de plus, le travail est facilement fractionné en 
tâches aussi dans les secteurs et dans les petites équipes et il reste ouvert 
le grave problème de l’expérience de l’infirmier auquel la personne malade 
est assignée, dans une profession soumise à un fort turnover, et du temps
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avec lequel la continuité de la prise en charge est garantie. Des problèmes 
importants de responsabilité et d’autonomie restent ainsi ouverts. 
L’Assistance primaire peut représenter le retour au cœur de l’assistance 
infirmière, une évolution de l’assistance infirmière comme entendue de nos 
jours, depuis Nightingale. Il ne faut pas quand même considérer l’évolution 
indiquée comme un évènement historique inévitable, et nous trouvons ces 
modalités d’assistance présentes encore aujourd’hui dans nos structures. 
Il faut aussi relever comment l’Assistance primaire s’est affirmée dans le 
monde parallèlement à deux autres aspects fondamentaux de la pratique 
infirmière : le Processus d’assistance et les Théories Infirmières. Le premier 
permet d’aborder les besoins d’assistance infirmière de la personne d’une 
manière systématique et planifiée et la théorie permet d’identifier quels sont 
ces besoins et quels contenus professionnels il faut mettre à disposition de 
la personne. L’Assistance primaire est un instrument d’organisation qui aide 
les infirmiers à mettre en pratique les théories et le processus d’assistance. 
Appliquer l’Assistance primaire ne signifie pas automatiquement améliorer 
l’assistance ; la relation entre le changement du modèle d’organisation et 
l’amélioration de l’assistance n’est qu’une thèse. Cependant, si l’assistance 
par tâches a déterminé des problèmes avec la personne et, en même 
temps, on remarque une désaffection chez l’infirmier, la logique proposée, 
qui change l’approche à l’assistance en le centrant de plus sur le malade, 
devrait alors entraîner des améliorations effectives. 
L’Assistance primaire est un modèle d’organisation qui voit l’assistance 
infirmière comme une pratique professionnelle centrée sur le malade, où 
une personne spécifique est soumise à la guide continue d’un Infirmier 
primaire, du moment de l’hospitalisation à la démission. Tous les infirmiers 
qui opèrent au sein de la structure dans chaque tour de travail pourvoient à 
l’assistance globale des malades, mais cette-ci est journellement planifiée 
et coordonnée pour chaque personne par un seul infirmier, défini Infirmier 
primaire par cette personne.
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La référence à l’Assistance primaire était indispensable avant d’aborder le 
Case Management, en tant que ce dernier est vu comme une évolution du 
premier ou comme Assistance primaire de deuxième niveau. 
Le Case Management est une méthodologie de gestion de l’assistance 
sanitaire : cette-ci utilise un processus d’amélioration de l’efficacité de la 
même assistance basé sur la logique de la coordination des ressources à 
utiliser pour traiter la pathologie spécifique d’un malade, en impliquant les 
structures et les organisations du système sanitaire dans lequel il se trouve. 
L’approche du Case Manager est de considérer la personne comme entité 
qui est en train de vivre une condition de maladie sur un parcours spatial et 
temporal prédéfini. 
Cela est bien différent de la conception de considérer les malades comme 
la succession des soins, souvent prévus et affectés de façon fragmentaire 
et épisodique. 
Si dans l’assignation par tâches l’attention était posée sur l’assignation de 
tâches qui comportaient l’assomption de plusieurs responsabilités et dans 
l’Assistance Primaire sur l’individualité du processus d’assistance, dans le 
Case management l’attention est posée sur le résultat global du parcours 
clinique d’assistance développé pour chaque personne. 
D’un rôle exécuteur à un rôle thérapeutique, même à travers la relation, qui 
comprend un parcours de solution du problème individuel jusqu’au rôle de 
stimulation pour la guérison. 
En termes professionnels, le pouvoir assumé par l’infirmier comme expert 
doué de compétences spécifiques devient la condition fondamentale pour 
aborder le rôle du Case Manager, car l’aménagement du parcours clinique 
d’assistance est relié aux buts à poursuivre qui sont évaluables en termes 
d’efficacité et de qualité. La nécessité d’amélioration continue des parcours 
dans le Case Management assigne un rôle important à toutes les activités 
de recherche clinique et de mesurage et documentation de l’assistance.
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D’ailleurs, toutes les normatives en matière sanitaire confirment que la voie 
de l’efficience est désormais un impératif. Il s’agit maintenant de choisir des 
modèles d’organisation qui permettent la réalisation des buts indiqués. 
Pour des raisons évidentes, par suite, les modèles plus forts d’organisation 
vont devenir ceux avec une valence purement managériale et technique-
sanitaire qui devront donner la contribution fondamentale de se confier à un 
groupe de professionnels (spécialisés dans les disciplines d’assistance) qui 
sont appelés à choisir interdisciplinairement comment réaliser l’assistance, 
la didactique et la recherche au mieux avec les ressources à disposition, en 
soignant à les utiliser au maximum de leurs capacités. 
En substance, il est en train de se frayer un chemin une santé moderne, 
hautement complexe avec des implications d’assistance, légales, éthiques 
et économiques qui imposent aux professionnels une nouvelle manière de 
travailler et de se rapporter au sein de groupes organisés. 
Le travail “en commun” devient toujours plus une exigence, ainsi que la 
nécessité d’une organisation fondée sur des règles de complémentarité et 
d’intégration des interventions qui ne soit pas vécue comme un moyen de 
transformation des services pour des raisons essentiellement économiques 
mais plutôt comme un instrument pour favoriser le processus scientifique et 
d’assistance de toutes les disciplines concernées et des professionnels qui 
les exercent. Dans ce sens, les ressources humaines sont le patrimoine 
fondamental en tant que le service d’assistance nait et se développe à 
travers l’intégration entre l’opérateur et le citoyen où la composante de type 
professionnel et relationnel, peu considérée jusqu’à présent, est essentielle 
pour satisfaire les attentes et les nécessités des personnes. La réalisation 
de tous ces buts passe inévitablement aussi à travers un “changement de 
mentalité” des opérateurs qu’il faut orienter vers des modalités de travail 
finalisées à l’efficacité et à l’efficience du service tous dans le respect des 
besoins et des droits du citoyen.
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Dans un contexte comme celui où on opère à l’heure actuelle, caractérisé 
par la spécialisation professionnelle élevée et par la multidisciplinarité, où le 
travail des infirmiers est facilement fractionné par tâches et où la continuité 
d’assistance est garantie sur les 24 heures mais par plusieurs infirmiers qui 
déroulent leurs tours de service, le risque que l’on court est celui de ne pas 
arriver à répondre adéquatement à la complexité des besoins d’assistance 
de la personne ; cela soit pour les rythmes de travail plutôt élevés soit à 
cause des tours, qui ne sont pas bien sûr un fait négatif mais qui rendent 
objectivement discontinu le contact avec les usagers. 
Si on veut sauvegarder la vision globale de la personne avec ses propres 
besoins de santé, il faut développer des nouveaux modèles professionnels 
qui répondent aux exigences changées soit de l’organisation sanitaire, qui 
demande une efficience toujours majeure, et des usagers, qui demandent 
justement attention, professionnalisme et des réponses adéquates à leurs 
besoins. Il faut élaborer des modèles professionnels visant à approfondir le 
niveau de compréhension et de lecture des besoins de la personne, en 
coordonnant et en organisant des réponses satisfaisantes dans une logique 
de prise en charge de la personne avec ses besoins comme caractéristique 
qui qualifie la discipline infirmière.