Introduzione
L’obiettivo di questa tesi è analizzare il funzionamento di un sistema sanitario
dal punto di vista prettamente economico. Particolare attenzione si è posta
sull’aspetto del finanziamento, in quanto è una delle variabili che, come si
vedrà, differenzia i modelli sanitari. Inoltre, una specifica analisi è stata condotta
sul sistema sanitario regionale del Veneto, Regione pioniera nell’introduzione
dei costi standard per la determinazione dei finanziamenti. La scelta di
analizzare le caratteristiche di un sistema sanitario è stata dettata dalla volontà
di comprendere il suo funzionamento, ponendo particolare enfasi sul sistema
sanitario italiano e confrontandolo con alcune realtà internazionali.
Il sistema sanitario può essere definito come “l’insieme delle istituzioni, delle
persone, delle risorse umane e materiali, e delle loro relazioni che concorrono
alla promozione, al recupero e al mantenimento della salute” (Mapelli, 2012).
L’obiettivo è quindi garantire la salute ai cittadini attraverso l’erogazione di
servizi sanitari consoni alle esigenze dei pazienti. La gestione del sistema
sanitario è sempre stata una tematica importante per i governi internazionali. La
salute, infatti, è un bene di primaria importanza, tanto che in Italia è
costituzionalmente protetta, come si può leggere nell’art. 32, comma 1, della
Costituzione Italiana “La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto
dell’individuo e interesse della collettività, e garantisce cure gratuite agli
indigenti”. Negli ultimi anni si è sentita sempre più l’esigenza di studiare il
funzionamento del sistema sanitario, molto diverso rispetto ai normali mercati,
in quanto la crisi globale ha portato a tagliare voci di spesa nazionale, tra cui
appunto la spesa sanitaria. Nei Paesi sviluppati, tra cui l’Italia, vi sono
caratteristiche comuni, come l'invecchiamento della popolazione e la nascita di
nuove tecnologie mediche che incidono pesantemente sulla spesa sanitaria.
Per questo, può risultare interessante utilizzare la politica sanitaria comparata
per studiare esperienze positive che possano essere riproposte in altre realtà.
A questo scopo viene proposta un’analisi di alcuni sistemi sanitari
internazionali, con uno specifico interesse verso il sistema sanitario italiano e
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quello della Regione Veneto.
Il primo capitolo analizza la definizione di welfare state. Negli anni, numerosi
autori e studiosi hanno dato una propria definizione di stato sociale. Tuttavia, si
può notare che gli autori hanno posto enfasi su caratteristiche comuni, come la
responsabilità dello Stato di garantire un livello minimo di benessere ai propri
cittadini, o al loro sviluppo temporale, individuato tra gli anni ‘40 dello scorso
secolo. Un’altra caratteristica comune nelle definizioni riguarda la funzione
svolta dai welfare state, ovvero l’erogazione di servizi sociali ritenuti
indispensabili, tra cui figurano i servizi sanitari. Il capitolo prosegue poi sulle
teorie che studiano la nascita degli stati sociali. Queste teorie sono molto
diverse tra loro: alcune ritengono che i welfare state siano nati a causa della
modernizzazione della società o della sua industrializzazione, mentre altri come
conseguenza del capitalismo o grazie alle lotte sociali. Il capitolo continua
analizzando le tipologie di welfare state presenti nella sfera internazionale e il
livello di spesa sociale presente in alcuni Paesi selezionati. La spesa sanitaria,
che verrà analizzata nei successivi capitoli, fa parte della spesa cosiddetta “per
il sociale”, costituita da numerose voci, come la spesa sostenuta per programmi
rivolti agli anziani, la spesa per i programmi rivolti ai disabili, la spesa per i
programmi di assistenza alla famiglia e la spesa per programmi di sostegno per
i disoccupati. Il capitolo si conclude analizzando i principali metodi utilizzati per
il finanziamento dei welfare state.
Il secondo capitolo tratta il sistema sanitario in generale. Secondo la definizione
del World Health Organization, un sistema sanitario “è composto da tutte quelle
attività il cui obiettivo principale è promuovere, ristabilire o mantenere la salute
delle persone”. Obiettivo fondamentale del sistema sanitario è garantire la
salute dei cittadini. Il capitolo espone successivamente le tipologie di sistemi
sanitari presenti a livello internazionale. Come già detto, la tesi analizza il
sistema sanitario in un’ottica economica: l’attenzione si concentra quindi sui
metodi di finanziamento e di allocazione dei fondi tra gli erogatori di servizi
sanitari. Inoltre, il capitolo analizza la spesa sanitaria e le fonti di finanziamento
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di alcuni Paesi appartenenti all’OECD.
Il terzo capitolo esamina alcuni sistemi sanitari internazionali, più
specificatamente il sistema tedesco, il sistema britannico e il sistema
americano. Il confronto tra i diversi modelli di sanità permette di osservare
esperienze e risultati ottenuti in Paesi anche molto differenti dal proprio. Queste
esperienze possono aiutare a risolvere e affrontare problematiche comuni a tutti
i sistemi sanitari, come la crescita costante della spesa sanitaria. Molti autori
sostengono che la comparazione delle politiche sanitarie abbia un ruolo
importante anche nel costruire relazioni tra i Paesi, in quanto si creano
conoscenze comuni che aiutano a capire le differenze e le similitudini tra le
popolazioni. Come esempi di sistemi sanitari sono stati scelti Germania, Gran
Bretagna e Stati Uniti d’America, questo perché appartengono a tipologie di
sistemi molto differenti tra loro, ognuno con i propri aspetti positivi e le proprie
criticità, che verranno analizzate nel corso del capitolo. Di ogni Paese saranno
analizzate le principali caratteristiche del sistema sanitario, il suo finanziamento
e il livello di spesa sanitaria.
Il quarto capitolo espone le caratteristiche principali del sistema sanitario
italiano, iniziando con la sua evoluzione storica. La storia del nostro sistema
sanitario è infatti molto articolata, caratterizzata da numerose riforme e
cambiamenti: tra le riforme più importanti ci sono quella del 1978, con cui l’Italia
passa da un modello sanitario mutualistico a un sistema di tipo Beveridge. Il
grande cambiamento è rappresentato dall’introduzione della copertura
universale, che garantisce l’accesso ai servizi sanitari a tutti i cittadini italiani.
Altre riforme importanti sono quelle relative al biennio 1992/1993, di ispirazione
anglosassone, che hanno introdotto principi aziendali nella gestione delle
aziende sanitarie. Un altro aspetto che viene studiato riguarda l’organizzazione
del sistema, suddivisa in livello centrale, regionale e locale. Viene poi affrontato
il tema della copertura universale e dei diritti dei pazienti. In ultimo, si parla
dell’erogazione dei servizi sanitari, spiegando cosa si intende per cure primarie,
secondarie e terziarie.
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Il quinto capitolo si concentra sul tema del finanziamento del sistema sanitario
italiano. Per primo viene analizzata l’evoluzione storica del sistema di
finanziamento e delle sue fonti. Il passaggio da un sistema mutualistico a un
sistema di ispirazione anglosassone ha infatti determinato numerosi
cambiamenti anche in termini di finanziamento. Successivamente sono state
analizzate le attuali fonti di finanziamento, distinguendo tra fonti pubbliche (fra
cui IVA, IRAP e addizionale IRPEF) e fonti private, come i ticket sanitari. Verrà
poi brevemente studiato il sistema assicurativo volontario che, sebbene
costituisca una realtà ancora limitata, sta acquisendo importanza. Il capitolo
prosegue poi spiegando il procedimento di raccolta delle risorse finanziarie e la
loro suddivisione tra le Regioni. Questo paragrafo è stato quindi suddiviso tra
riparto del Fondo Sanitario Nazionale tra le Regioni e i modelli di riparto del
Fondo Sanitario Regionale verso le aziende sanitarie (che variano tra Regione
e Regione). Verrà riportata, inoltre, una critica al nuovo modello di riparto del
FSN, che prevede la scelta di tre regioni benchmark per l’individuazione dei
costi standard da applicare al settore sanitario. Il capitolo prosegue analizzando
la spesa sanitaria a livello nazionale, locale, suddivisa per funzione e con un
breve confronto con realtà internazionali. Sono, inoltre, analizzati i disavanzi
regionali e i cosiddetti “piani di rientro”. A conclusione del capitolo è stata
avanzata una proposta di un modello alternativo per la suddivisione del Fondo
Sanitario Nazionale. Il modello, che tiene conto degli indici di deprivazione, si
basa sui dati relativi al 2012, in quanto si è poi sviluppato un confronto con
l’attuale metodo di riparto delle risorse finanziarie.
Il sesto e ultimo capitolo tratta il sistema sanitario della Regione Veneto. In
Italia, infatti, coesistono diversi modelli di organizzazione e gestione del settore
sanitario. Il Veneto e la Lombardia, come si vedrà nel corso del capitolo,
rappresentano due casi opposti: il Veneto, infatti, appartiene al cosiddetto
sistema integrato, in cui le ASL gestiscono la maggioranza dei posti letto; la
Lombardia, invece, appartiene al modello separato, o di quasi mercato, in cui il
ruolo tra finanziatori ed erogatori di servizi sanitari è, appunto, separato e
gestito, rispettivamente da ASL e Aziende Ospedaliere (oltre che da IRCSS e
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dal settore privato accreditato). Del Veneto sarà analizzata l’organizzazione del
comparto sanitario, ma soprattutto il criterio di riparto del Fondo Sanitario
Regionale verso gli enti sanitari: si parlerà di criterio della quota capitaria (per il
finanziamento delle ASL), di finanziamento a tariffa (per la remunerazione delle
Aziende Ospedaliere) e di finanziamenti per funzione e straordinari. Dopo aver
analizzato l’evoluzione della spesa sanitaria veneta, si procederà con un
confronto con il modello lombardo, di cui si evidenzieranno le principali
caratteristiche e le differenza con il modello veneto.
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Capitolo 1. Il Welfare State
1.1 Cos’è il welfare state
Con il termine “welfare state” si intende un sistema in cui il governo assume la
responsabilità di assicurare la sicurezza sociale ed economica ai cittadini.
Nella letteratura esistono varie definizioni: secondo Briggs (1991) il welfare
state è “uno stato in cui il potere è deliberatamente usato (attraverso politiche e
amministrazioni) per spingere le forze di mercato a:
• garantire un reddito minimo agli individui e alle famiglie indipendentemente
dal valore di mercato del loro lavoro o della loro proprietà;
• ridurre il grado di insicurezza, consentendo agli individui e alle famiglie di
accedere ai servizi sociali;
• assicurare a tutti i cittadini, senza distinzioni di classe o di status sociale, i
migliori standard di servizi”.
Le diverse definizioni di welfare state convergono solitamente in tre
caratteristiche: la prima è che il termine non si riferisce solo al numero di servizi
sociali erogati, ma anche alla responsabilità dello stato di garantire un livello
minimo di benessere ai propri cittadini. La seconda caratteristica si riferisce al
loro sviluppo temporale, solitamente individuato negli anni ‘40. L’ultima
caratteristica riguarda la sua funzione, infatti il welfare state è una società in cui
ci si aspetta che il governo assicuri ai cittadini un livello minimo di servizi sociali,
che spaziano dalla sicurezza alla salute, dall’educazione al sistema
pensionistico (Lowe, 2004).
Altri orientamenti attuano un percorso normativo per la definizione di welfare
state. In altre parole, sostengono che, per essere un welfare state, il gruppo di
politiche statali deve avere un obiettivo specifico, sia che si tratti di
emancipazione o di perseguimento della parità. Marshall (1959), per esempio,
sostiene che la cittadinanza sociale costituisca il fulcro dell’idea di welfare state,
e che quindi le politiche sociali debbano essere indirizzate, in primis, verso
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questa direzione. Quindi, vi sono tesi a sostegno del welfare state come gamma
di servizi sociali e istituzioni, e altre, invece, secondo cui si tratta di modelli di
azioni politiche basate su orientamenti normativi orientati al benessere sociale.
Quest’ultimo orientamento identifica uno stato del benessere solo dove i servizi
sociali siano collegati e regolati da normative.
Riassumendo, un welfare state consiste in un numero di programmi attraverso
cui i governi raggiungono l’obiettivo di protezione sociale contro alcune
categorie di rischi, assistenza sociale per i bisogni e incoraggiamento per il
consumo di certi servizi come educazione e alloggi.
La figura 1 rappresenta i concetti sopracitati: si è detto che il welfare state
comprende programmi che vengono considerati di pubblica utilità. Questi
possono essere suddivisi tra programmi di protezione sociale e prestazioni che
vengono erogate a favore dei cittadini. I primi sono essenzialmente servizi di
assistenza sociale (come aiuti economici), che vengono affiancati dal sistema
pensionistico, dal sistema sanitario e da altri programmi per determinate
categorie di cittadini considerati in difficoltà (ad esempio i disoccupati). Le
prestazioni in natura possono essere, come visto in precedenza, la fornitura di
alloggi ai bisognosi o l’istruzione. Importante è sottolineare che, come si vedrà
nei prossimi paragrafi, il welfare costituisce una voce di spesa pubblica.
Figura 1: Welfare state e sue funzioni
Fonte:
Elaborazione
propria
!
Totale spesa pubblica
Welfare state
Protezione sociale Prestazioni in natura
Assistenza sociale
Educazione Alloggi
Sostegno al reddito
Assicurazione sociale Assegni familiari
Sistema pensionistico Disoccupazione
Sistema sanitario
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1.2 Teorie sul welfare state
Nel corso degli anni sono state formulate diverse teorie che spiegano la nascita
e lo sviluppo dello stato sociale. Le teorie che verranno esaminate in seguito
non necessariamente si escludono a vicenda e vari studi hanno dimostrato che
diversi fattori hanno influito sullo sviluppo dei welfare state (Huber et al., 2001).
Inoltre, non possono essere considerate esaustive, poiché rappresentano solo
le maggiori tendenze delle teorie sul welfare state.
1.2.1 Welfare state come elemento dell’industrializzazione
Le prime teorie che sono state formulate tendono ad adottare un approccio
funzionalista
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o strutturale per analizzare lo sviluppo dei welfare state. In altre
parole, vedono il welfare state come una risposta alle esigenze di una società
che si trova in un certo stadio di industrializzazione, modernizzazione o
capitalismo avanzato. Un esempio di metodo funzionalista sullo sviluppo del
welfare state è contenuto nello studio di Kerr et. al. (1960), in cui, con il termine
“industrializzazione”, indica “l’attuale transizione da una società agricola o
commerciale ad una società industriale”. In questo contesto, Kerr vede lo
sviluppo della sicurezza sociale come l’elemento chiave nella costruzione di
una nuova forza lavoro industriale. Gli autori sostengono, infatti, che nei primi
stadi dell’industrializzazione lo stato e i governanti non si preoccuparono per il
mantenimento dei lavoratori. Se questi ultimi si ammalavano, infortunavano o
non erano più in grado di svolgere il proprio lavoro, lo perdevano senza alcuna
possibilità di ricevere un indennizzo. La loro famiglia rimaneva, quindi, l’unico
sistema di sicurezza sociale. Con il passare del tempo sempre più lavoratori
domandarono allo stato di condividere la responsabilità del loro mantenimento,
tanto che le società industrializzate avevano programmi di risarcimento in caso
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Nel funzionalismo la società è vista come un sistema composto da parti interconnesse tra loro
che non possono essere considerate separatamente dalle altre e dal contesto in cui si trovano.
Ciascuna parte svolge la propria funzione, e l’insieme delle funzioni mantiene l’equilibrio del
sistema