Approccio psicomotorio integrato: possibili applicazioni in un caso di medulloblastoma

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Introduzione 
 Con il presente elaborato finale intendo proporre la psicomotricità come tecnica 
a mediazione corporea quale possibile  valido supporto in ambito riabilitativo in quelle 
realtà terapeutiche dove si renda necessario un approccio integrato. 
 Nel caso specifico, relativo ai tumori cerebrali, studi recenti dimostrano come  i 
soggetti sopravissuti a questa malattia richiedano una riabilitazione che prevede un 
intervento che li coinvolga globalmente, al fine di poter  incrementare le strategie di 
coping sul piano fisico, cognitivo ed affettivo e ottimizzare gli interventi riabilitativi. 
 Hirsch e collaboratori (1979) avevano rilevato che in un gruppo campione 
formato da 28 ragazzi operati di tumore al cervello, 26 (93%) avevano sviluppato nel 
tempo importanti problematiche caratteriali quali ansietà, lentezza  e inibizione che 
influenzavano notevolmente le loro relazioni interpersonali e lo loro vita sociale.  
 A causa dei potenziali deficit neurologici, delle lunghe ed estenuanti terapie e 
delle evidenti stigmate sul loro corpo, i bambini e ragazzi affetti da tumore cerebrale, 
infatti, sembrano essere dei soggetti ad alto rischio per lo sviluppo di deficit riguardanti 
le competenze sociali, intese come capacità di adattamento e sviluppo di nuove abilità 
(Gresham, 1986). Una ricerca di Mostow et al. (1991) riporta che anche gli adulti 
sopravissuti a tumori cerebrali hanno anche un indice di qualità della vita più basso dei 
soggetti  colpiti da cancro o soggetti sani del gruppo di controllo, dimostrando di non 
essere a rischio solo per disabilità sensomotoria e funzionale. 
In uno studio longitudinale che coinvolge 31 ricerche svolte su bambini e 
ragazzi sopravissuti a tumori cerebrali durante l’infanzia (Fuemmeler, Elkin, e Mullins, 
2002), è stato analizzato l'adattamento sociale, comportamentale ed emozionale che
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questi ragazzi devono compiere, mettendo in luce le difficoltà alle quali sono 
particolarmente a rischio; ciò che è emerso in uno studio di follow up, (Hoppe-Hirsch et 
al. 1990) è che bambini colpiti da medulloblastoma cerebrale manifestano molti 
problemi psicologici anche a parecchi anni di distanza dalle terapie e, data la 
complessità di tali problematiche, vi è difficoltà nel definirne i termini.   
In generale, sembra emergere che i ricercatori impegnati su questo tipo di 
problematiche abbiano ancora molto da scoprire rispetto gli adattamenti ragazzi 
necessari per il ritorno alla normalità, ma soprattutto sembra che, all’interno 
dell’intervento oncologico, i pazienti affetti da questo tipo di malattia abbiano necessità 
e bisogni diversi, sia da un punto di vista medico che psicologico; sembra emergere 
l’importanza di concepire la riabilitazione come un percorso finalizzato al  
miglioramento della qualità della vita  sul lungo termine agendo sui vari aspetti 
dell’esistenza (Fuemmeler, Elkin, e Mullins, 2002). 
Al fine di comprendere l’utilità delle tecniche a mediazione corporea e 
giustificarne il loro utilizzo in ambito terapeutico riabilitativo, verranno di seguito  
esaminate recenti ricerche in merito alla plasticità cerebrale, che confermano come la 
varietà degli stimoli provenienti dall’ambiente importanti abbiano un peso rilevante nel 
recupero di competenze perse in seguito a traumi o malattia. 
A partire dal modello biopsicosociale, saranno descritti i limiti dell’applicazione 
del modello biomedico di stampo riduzionista, e l’utilità dell’integrazione di aspetti 
psicologici e sociali in sede di diagnosi. 
La psicomotricità alla quale farò particolare riferimento, avendo come oggetto 
l’attività motoria dal punto di vista psichico, si inserisce in questo contesto perché 
approfondisce ed esamina l’interazione tra il corpo e la mente, analizzando i
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cambiamenti che avvengono sul piano psicologico a partire dall’esecuzione del 
movimento libero e spontaneo. E’ una tecnica che nel superare la lettura pura e semplice 
del movimento, si pone come obiettivo l’azione finalizzata, intesa come sintesi 
equilibrata fra il progetto desiderato e pensato, e le richieste provenienti dal mondo 
esterno (Boscaini, 1992). Agendo sulle capacità creative e rappresentative,  sul piacere 
ma anche sull’intenzionalità del movimento la psicomotricità è in grado di restituire al 
paziente l’idea della padronanza del proprio corpo (Valente, 2009, p. 53), aspetto di 
grande rilievo non solo nell’infanzia ma anche nell’adolescenza (Bernini, 1990).  
Di quest’ approccio, e delle attività proposte nel metodo Soubirain, saranno 
descritti caratteristiche, aspetti positivi e limiti, portando come esempio il caso di una 
ragazza affetta da medulloblastoma cerebrale all’età di 12 anni, sottoposta ad una 
craniectomia decompressiva importante. Nel caso specifico si è rivelato necessario tener 
conto in modo rilevante della complessità del processo riabilitativo, integrando le 
terapie con un’attività che armonizzasse aspetti fisiologici e psicologici al fine di 
ottimizzare le risorse disponibili.  
Termino quest’introduzione con un’affermazione di Valente (2009, p. 51) che 
trovo molto appropriata per l’argomento di questa tesi: “curare, ossia prendersi cura, 
non vuol dire necessariamente guarire, ma permettere al paziente di utilizzare tutte le 
sue capacità e potenzialità per la migliore qualità della vita possibile”.
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CAPITOLO 1 
LA PLASTICITA' CEREBRALE 
 
1.1. La neurogenesi 
  
 Nel corso della vita prenatale (Kandell e Schwartz, 1988)  i neuroni  compiono 
un percorso a stadi: 
1) neurogenesi o proliferazione neurale: le cellule della superficie interna del tubo 
neurale (cellule germinali primitive) iniziano a moltiplicarsi senza differenziarsi;  
2) mitosi: processo di divisione cellulare che porta alla nascita della zona ventricolare 
ossia delle prime cellule nervose primitive e del primo strato del tubo neurale, dove  in 
seguito proseguirà la mitosi,  per dare origine a tutte quelle cellule che diventeranno 
neuroni o cellule gliali e formeranno gli altri strati del proencefalo, mentre altre 
rimarranno  nella zona ventricolare continuando il processo di divisione. Le cellule 
nervose in via di sviluppo andranno a formare gli strati del telencefalo e del diencefalo e 
della piastra corticale, dalla quale si originerà la corteccia cerebrale. 
In questa migrazione (Kandell e Schwartz, 1988) le cellule nervose primitive si 
spostano dalla superficie interna a quella esterna del proencefalo e servono alla 
migrazione neurale, cioè il passaggio dal tubo neurale verso la loro posizione definita, 
dove esse acquisiscono le caratteristiche della zona in cui si trovano passando 
dall’essere cellule neuronali primitive a cellule nervose mature (Pinel, 2000), dando 
luogo alla differenziazione neurale. Si pensa che questo percorso sia determinato da 
almeno due fattori: il patrimonio genetico della cellula e l'ambiente neurale in cui si 
trova. A questo punto, inizia un processo di mutamento funzionale dei neuroni, la
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sinaptogenesi, ossia l’accrescimento dei dendriti e degli assoni che andranno a 
connettersi con le diverse parti delle altre cellule neuronali, costituendo le sinapsi, 
processo che ha inizio prima della 27
a
 settimana e raggiunge il suo massimo durante i 
primi 15 mesi di vita. 
Durante la vita embrionale, una fase molto importante dello sviluppo del 
cervello è la morte neurale, o apoptosi, con la quale sopravvivono solo le cellule dotate 
di connessioni adeguate ad altre cellule, permettendo così la riorganizzazione sinaptica 
(il processo attraverso il quale i neuroni affinano le connessioni e la trasmissione 
nervosa). Tale processo in realtà perdura durante tutto il corso dell’esistenza, ma per 
cause via via diverse: se durante la vita fetale si tratta di un processo fisiologico dovuto 
ad una super-produzione di neuroni, la morte neurale avviene in seguito per motivi 
fisiologici (età) o patologici (lesioni), manifestandosi come il tentativo di una 
riorganizzazione sinaptica dovuta ad un processo riparativo o per cambiamenti 
percettivi, come nel caso dell’arto fantasma (Damasio, 2009). 
Fin dagli inizi del '900, si sapeva dell’esistenza di cellule in fase di divisione nel 
sistema nervoso centrale (SNC), ma non si pensava che lo stesso SNC fosse in grado di 
generare nuovi neuroni dopo la nascita. Grazie all’utilizzo della timidina  e della 
bromodeossiuridina, marcatori delle cellule in fase di divisione (Guo-li e Honjun, 
2005), e soprattutto alle ricerche di Eriksson (Eriksson et al. 1998) su pazienti con 
patologia tumorale, sui quali ha verificato  la presenza di cellule  che potessero generare 
nuovi neuroni nell’ippocampo, è stato possibile accertare la presenza del processo di 
divisione cellulare (neurogenesi). In aggiunta, alcune ricerche effettuate su primati e 
roditori (Guo-Li e Hongjun, 2005) dimostrano come la zona sub-ventricolare 
dell’ippocampo e il giro dentato dell’ippocampo siano coinvolti nel processo di
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neuorogenesi, nella prima area le nuove cellule compiono un lungo percorso migratorio 
per raggiungere il sito definitivo nel bulbo olfattivo,  mentre nella seconda i nuovi 
neuroni estendono rapidamente i dendriti e assoni che proiettano e raggiungono lo strato 
delle cellule piramidali (Moro, 2010).  Attualmente  si ritiene che tale processo sia 
influenzato dal patrimonio genetico, dall’età, dall’esercizio fisico e dall’ambiente 
arricchito, che possono accrescere la produzione di nuove cellule, mentre lo stress fisico 
e psico-sociale portano ad una perdita (Moro, 2010). 
Anche l’ambiente esterno ed i continui feed-back provenienti dal corpo 
assumono un ruolo decisivo nella modificazione del SNC, che a sua volta interagisce 
con il corpo, dal quale ottiene continui feedback sensoriali. 
 Chiel e Beer (1997) affermano che la co-evoluzione ed il co-sviluppo del 
sistema nervoso centrale e del corpo  sono paralleli e complementari alla relazione  tra 
input sensoriali e output motori che genera una triangolazione che coinvolge 
direttamente l’ambiente in quanto  il feedback  proveniente dall’esterno  è in grado di 
alterare il funzionamento del  SNC. Come emerge nella figura 1.1, il SNC è collocato 
all’interno del corpo, che a sua volta si muove nell’ambiente esterno, tra loro esiste 
un’interfaccia continua, che genera adattamento (Berlucchi e Aglioti , 1997).