Documentazione Infermieristica: la responsabilità del professionista infermiere nella sua implementazione come strumento per garantire la sicurezza del paziente

1) DOCUMENTAZIONE INFERMIERISTICA
1.1)Definizione, evoluzione
Il miglioramento della qualità, obiettivo perseguito dal servizio sanitario, che si affida 
alla crescita delle caratteristiche scientifiche e tecnologiche delle attività 
professionali, le profonde innovazioni che hanno coinvolto il servizio sanitario 
nazionale, la recente giurisprudenza in tema di responsabilità, hanno determinato 
all’interno delle Aziende Sanitarie la diffusione della consapevolezza di una nuova 
attualità della documentazione sanitaria. La cartella clinica acquista valore 
documentale per il conseguimento di obiettivi strategici dal punto di vista 
gestionale,organizzativo e valutativo della qualità dei servizi. Da non trascurare il 
fatto che l’indicatore principale per valutare il miglioramento della qualità e’il grado 
di soddisfazione che l’individuo percepisce accedendo ai servizi sanitari, la qualità 
percepita  dipende ampiamente dalle concrete relazioni che si istaurano tra individuo 
e professionista. Nella pratica sanitaria italiana,la documentazione infermieristica non 
costituisce un elemento di novità,gli strumenti informativi e documentali 
dell’assistenza infermieristica appartengono ormai al patrimonio culturale della 
professione e il dibattito scientifico interno al gruppo professionale è di estrema 
attualità.  La documentazione infermieristica e’ di fondamentale  impiego, sia 
nell’esercizio professionale individuale sia nel lavoro d’equipe, in cui la 
comunicazione e gestione complessiva delle informazioni rappresentano un 
indicatore basilare della qualità dell’organizzazione dell’assistenza. Il gruppo 
infermieristico ha vissuto e sta attualmente vivendo le conseguenze del passaggio dal 
ruolo di “esecutore” al ruolo di “professionista”; il passaggio dalla tipologia della 
cosiddetta “consegna”:strumento informativo che consiste nel consegnare le 
informazioni ai colleghi del turno successivo, ruolo peraltro limitato alla sola fase di 
raccolta e organizzazione;all’impiego della cartella infermieristica che invece si 
propone di fornire una integrale documentazione dell’intero processo di assistenza 
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infermieristica. Il problema della documentazione assistenziale ha rappresentato per 
gli infermieri italiani la gioia e il dolore  che ha accompagnato gli ultimi anni della 
storia professionale: in effetti tale documentazione e’per lungo tempo rimasta “a 
latere” della cartella clinica(intesa come cartella medica).Si e’ dovuto aspettare gli 
anni ’90 quando finalmente la documentazione sanitaria ha ottenuto una posizione 
normativa che ha determinato la considerazione della cartella clinica come una 
raccolta organica dei dati e delle informazioni riguardanti l’assistito e il passaggio 
della professione infermieristica da “ausiliaria”  a professione sanitaria(legge 42/99).
L’insieme dei documenti e delle registrazioni costituenti la documentazione 
infermieristica,non deve far pensare che documentare l’assistenza voglia dire 
semplicemente scrivere ciò che si fa durante ogni turno lavorativo!Diversamente la 
registrazione degli atti assume un significato veramente importante in quanto 
significa “documentare un processo assistenziale”svolto nei confronti della persona 
che necessita di assistenza. Tale documentazione ha doppia valenza sia dal punto di 
vista professionale che normativa. Dal punto di vista professionale rappresenta 
l’impegno che il professionista si assume per tracciare quanto progettato e quanto 
accaduto,garantendo la continuità assistenziale e la permanenza nel tempo delle 
informazioni trascritte. Fondamentalmente la documentazione infermieristica fornisce 
dati relativi alla persona che possono essere rivalutati al bisogno,per confronto tra 
professionisti; una base di valutazione dell’operato professionale in termini di 
valutazione dell’organizzazione,uno standard al di sotto del quale non scendere in 
tema di applicazione di modelli assistenziali che devono essere mantenuti e 
implementati. L’assenza di una normativa specifica, ha determinato che il dibattito 
interno alla professione sia orientato soprattutto alla determinazione di come debba 
essere strutturato questo strumento gestionale. Il contesto professionale attuale denota 
purtroppo che l’evoluzione di tale documentazione ha avuto una diffusione “a 
macchia di leopardo”   cioè gli strumenti utilizzati nei vari contesti organizzativi 
vanno dalla obsoleta consegna alla scheda infermieristica fino alla tanto enfatizzata 
cartella infermieristica vera e propria; questo fatto è dovuto in parte alla tendenza a 
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trascurare l’aspetto documentale assistenziale verso una concentrazione per le abilità 
tecniche di cui il professionista infermiere non percepisce a fondo la necessità di 
documentarle. L’infermieristica è una scienza e come tale l’impiego della cartella 
rappresenta un diritto/dovere  dell’infermiere in quanto professionista autonomo e 
responsabile. Anche la normativa  professionale vigente fa riferimento esplicito alla 
necessità che il professionista identifichi i bisogni,formuli obiettivi,pianifichi,gestisca 
e valuti l’assistenza attraverso metodologie specifiche alla pianificazione 
dell’assistenza. Da sottolineare comunque che da un punto di vista storico, la 
necessità di registrare le attività sanitarie riguardanti il paziente, è stata avvertita in 
seno alla professione e non imposta da norme specifiche.
1.2) Aspetti etico deontologici
La documentazione infermieristica è considerata elemento di fondamentale 
importanza per la buona pratica assistenziale,è una necessità che i professionisti 
devono adottare al fine di esercitare la professione documentando le proprie 
competenze e abilità, rendendosi responsabili del propri agire garantendo trasparenza 
e tracciabilità al percorso assistenziale. Tale percorso però non deve essere privo di 
influenze valoriali. Ogni atto sanitario deve avvenire nel rispetto della persona,dei 
suoi valori,della sua dignità e nel rispetto della libertà e autonomia decisionale.
I criteri qualificanti l’esercizio della professione sono anche determinati dal rispetto 
della deontologia ed etica professionale quali elementi fondamentali per garantire un 
trattamento sanitario che soddisfi la persona in quanto tale, che viene coinvolta nel 
percorso assistenziale che la riguarda attraverso una adeguata informazione fondata 
sulla centralità del soggetto più che sulla tipologia della patologia che lo affligge. 
Attraverso questo percorso che cerca di armonizzare l’indicazione 
clinico/assistenziale,le preferenze e i valori della persona e l’appropriatezza della 
prestazione da erogare possiamo determinare una giusta soddisfazione nel soggetto 
che afferisce ai servizi sanitari. Relativamente alla documentazione infermieristica è 
opportuno sottolineare che anche il Codice di Deontologia dell’Infermiere prende in 
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considerazione gli aspetti etico/deontologici tipici della gestione dei dati documentali 
relativi ai giorni di ricovero della persona. In particolare è fondamentale sottolineare 
l’importanza della riservatezza con cui il professionista infermiere tratta le 
informazioni relative alla persona, gestisce il passaggio dei dati limitatamente ai fini 
assistenziali,conserva e archivia l’intera documentazione. Inoltre un tipico principio 
etico della professione è caratterizzato dal fatto che il professionista agisce 
ascoltando,informando il paziente coinvolgendolo nel percorso assistenziale 
progettato dopo attenta valutazione dei suoi bisogni assistenziali nel rispetto del 
diritto a esprimere le proprie scelte qualunque siano le condizioni in cui si trova sia di 
disabilità che di svantaggio. Il rispetto delle proprie opinioni,manifestazioni di 
volontà, è esteso anche ai minori(in relazione al grado di maturità e età anagrafica)in 
quanto aventi diritto di essere presi in considerazione. Il rispetto dei valori etici 
ispiratori una professione spesso serve come rafforzativo del rispetto delle indicazioni 
giurisprudenziali.
1.3) Struttura e contenuti della documentazione infermieristica
L’attuale legislazione richiede l’impiego di una metodologia che garantisca un lavoro 
per obiettivi finalizzato a riconoscere all’infermiere la piena responsabilità e 
autonomia per la gestione dei problemi assistenziali e la corretta esecuzione delle 
prescrizioni diagnostico/terapeutiche. Il contenuto varia in funzione delle singole 
realtà e dei profili organizzativi, sarà quindi formalizzato in base al 
contesto,all’organizzazione e alla struttura in cui l’infermiere svolge la sua attività 
professionale. Le indicazioni da riportare devono essere in relazione alle indicazioni 
citate nella normativa vigente inerente anche le funzioni specifiche dell’infermiere. I 
dati di cui il professionista deve avvalersi saranno relativi alla 
informazione,all’educazione sanitaria e di natura tecnica a loro volta classificabili in 
dati obiettivi e dati corrispondenti alla valutazione/individuazione dei bisogni 
assistenziali. La struttura tipica della documentazione infermieristica deve prevedere:
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- l’accertamento iniziale: raccolta informazioni, dati di tipo 
anagrafico,anamnestico,clinico individuazione/identificazione  problemi e situazione 
attuale della persona,diagnosi infermieristica quale enunciazione strutturata di un 
problema infermieristico e sue cause e manifestazioni. A prescindere dall’utilizzo o 
meno delle diagnosi infermieristiche,è importante che l’infermiere si abitui ad 
applicare il processo di definizione diagnostica. Questo procedere esalta la 
competenza distintiva della professione infermieristica aumentando la motivazione e 
l’autostima del professionista
- la pianificazione dell’assistenza : questa è la parte che attualmente viene attuata 
senza formalizzarla,attuata per consuetudine pratica ,il suo significato è però legato 
alla necessità di definire le modalità di risposta ai bisogni assistenziali
- l’attuazione dell’assistenza:  si avvale di strumenti come il diario,i rapporti e la 
scheda infermieristica; tipica organizzazione assistenziale tesa a gestire in toto il 
paziente affrancandosi dall’ormai obsoleta erogazione di prestazioni assistenziali 
cosiddetta per “compiti”. Registrazione dati relativi a terapie,rilevazione parametri 
vitali …. schede  tecniche per gestire in modo uniforme la stessa tipologia di 
interventi e osservazioni (scheda paziente diabetico,scheda bilancio idrico,scheda 
dietetica,scheda medicazioni,scheda drenaggi)
- la valutazione : elemento trascurato all’interno della documentazione 
infermieristica,per mancanza di pianificazione, che dovrebbe prevedere due momenti, 
una valutazione continua che viene di fatto realizzata nella parte della 
documentazione relativa all’attuazione dell’assistenza indipendentemente dall’uso di 
schede o diari strutturati,  e una valutazione finale che viene formulata in altre parti 
della documentazione o in apposita scheda. Si evidenzia però una forte criticità in 
questa fase relativamente alla poca attenzione degli aspetti informativi,educativi e di 
programmazione della dimissione che invece dovrebbero essere implementati.
 Requisiti indispensabili per la compilazione sono l’accuratezza,la chiarezza,la 
veridicità,la pertinenza, la rintracciabilità.
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