Gravidanza, trauma, prematurità e istituzione: ricerca in terapia intensiva neonatale

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Introduzione  
L’idea di scrivere una tesi che si proponga di indagare lo stress materno conseguente ad una 
nascita prematura ed il rischio di insorgenza di un Post Traumatic Stress disorder post parto 
(letteralmente dall’inglese Disturbo Post traumatico da Stress) è nata durante la partecipazione 
alle lezioni di “Dinamiche dei gruppi in contesti istituzionali”, tenute dal professor Neri.  
Grazie alla partecipazione al corso della professoressa Vasta, con una lezione tenuta sui 
“Modelli d’intervento gruppale in terapia intensiva neonatale”, ho, infatti, avuto modo di 
entrare in contatto per la prima volta con il mondo della prematurità e di conoscere tutti quegli 
aspetti medico-psicologici che concorrono a rendere questa un’esperienza drammatica e 
dolorosa, potenzialmente traumatica per i genitori. Pur riconoscendo che la nascita e la 
transizione alla genitorialità sono eventi che coinvolgono entrambi i ruoli genitoriali di madre 
e di padre e pur rilevando la centralità del ruolo paterno in una tale condizione di emergenza 
(che oltre a dover condividere le ansie per il piccolo con le preoccupazioni per lo stato di 
salute della sua compagna, si trova a fare da mediatore tra personale medico e rete familiare/ 
amicale) il lavoro si è concentrato sull’esperienza emotiva materna, poiché una nascita 
pretermine sottopone in primo luogo la madre ad un forte stress di natura fisica (considerato 
che vive in prima persona le conseguenze mediche di un parto improvviso e spesso 
complesso) e psicologica, esponendola a continui e molteplici stressor riguardanti la propria 
salute e le condizioni mediche del piccolo nato, che la maggior parte delle volte sono tali da 
richiedere un ricovero nelle terapie intensive neonatali per garantirne la sopravvivenza. 
Così approfondendo le mie conoscenze, ho assunto la consapevolezza della vastità dei
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potenziali problemi psicologici e relazionali che una nascita prematura può trascinare con sé: 
diversi studi hanno evidenziato che la nascita di un figlio, sebbene sia una esperienza naturale 
e positiva, possa anche essere un evento molto stressante e causa di svariati sintomi di natura 
psicologica che possono compromettere l’adattamento sociale, lavorativo e relazionale della 
donna; questa infatti, può trovarsi nella condizione di rivivere continuamente l’evento 
traumatico, adottando come tentativo di difesa dall’ansia e dall’angoscia provocata, 
comportamenti di evitamento di ogni forma di stimolo associato all’evento, con una perdita di 
interesse sociale ed una riduzione generalizzata dell’affettività che può estendersi alla 
relazione con il partner e con il proprio bambino. 
Così, grazie alla collaborazione con la dott.ssa Vasta è stato possibile avviare un’indagine 
pilota per verificare la presenza delle manifestazione cliniche tipiche del PTSD in donne che 
avevano vissuto una nascita pretermine e che presentavano un neonato ricoverato in TIN. 
La letteratura sui disturbi che insorgono dopo il parto ha ampiamente descritto sia i sintomi 
transitori del cosiddetto baby blues (maternity blues) sia quelli più duraturi tipici della 
depressione post partum, mentre i sintomi da stress dopo il parto e in particolare quelli del 
disturbo post traumatico sono stati meno studiati. 
I più recenti studi hanno però evidenziato come non solo condizioni particolarmente gravi, 
quali quelle legate alle complicazioni dello stato di salute del bambino o alle difficoltà e alla 
lunghezza del parto, ma anche le aspettative sul parto, le strategie di coping nell'affrontarlo, la 
paura per il dolore fisico, la perdita di controllo sulla situazione, la minaccia alla integrità 
corporea e la mancanza di informazioni in merito a ciò che avviene, possono trasformare un 
evento naturale in un evento traumatico di un certo rilievo (Ballard et al., 1995; De Mier et al., 
1996; Fones, 1996; Wijma et al., 1997).
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Inoltre Wijma et al.(1997) notarono una somiglianza tra disturbi da stress e depressione: 
queste due condizioni cliniche, infatti, condividono almeno tre gruppi di sintomi quali 
sentimenti di timore per il futuro, disturbi del sonno e difficoltà di concentrazione. 
È solo di recente che lo stress post-traumatico (PTSD) è stato associato al parto, e ancora poco 
si sa di questo disturbo conseguente a una nascita prematura; per questo il campo d’indagine è 
stato circoscritto al mondo della prematurità ed alle reazioni emotive materne conseguenti ad 
essa. 
Poiché una nascita pretermine, complessa e travagliata, segnata da procedure mediche non 
previste o da interventi chirurgici di emergenza, può rappresentare un fattore di rischio per lo 
sviluppo di un PTSD nella madre e dunque mettere a rischio lo sviluppo successivo di una 
sana relazione con il proprio bambino, l’indagine da noi condotta si è posta l’obiettivo di 
verificare se in un campione ristretto di donne (15) che hanno subìto un parto prematuro e il 
cui bambino è al momento dell’indagine ricoverato nel reparto di terapia intensiva neonatale 
del policlinico “A.Gemelli” di Roma, fosse possibile registrare o meno l’incidenza di un 
disturbo post traumatico totale, che risponda cioè a tutti i criteri diagnostici previsti dal DSM, 
o parziale, rispondendo a solo una categoria di sintomi previsti. 
Nello specifico l’indagine si è rivolta ad un gruppo di donne che partecipano agli incontri del 
gruppo di sostegno tenuti settimanalmente in reparto, condotti dalla dott.ssa Vasta e dal dottor 
Aprea realizzato grazie all’associazione Onlus Genitin (Associazione dei Genitori per La 
Terapia Intensiva Neonatale) nell’ambito del progetto “Genitori appena nati”, che, grazie 
appunto alla collaborazione di psicoterapeuti esperti in ambito sanitario offre un supporto 
psicologico ai neogenitori che si trovano a vivere questa difficile esperienza.
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La possibilità di effettuare tempestivamente una diagnosi di PTSD nella madre risulta di 
fondamentale importanza per non trascurare indicatori iniziali di disagio e garantire così un 
adeguato supporto psicologico - emotivo nell’immediato post parto e a lungo termine, al fine 
di non trascurare l’influenza negativa che lo stress materno può esercitare precocemente sulla 
qualità del legame di attaccamento con il proprio figlio. 
Il lavoro di tesi è organizzato in quattro capitoli. 
Nel primo capitolo si è inizialmente cercato di cogliere gli aspetti salienti della gravidanza 
come esperienza psichica: la maternità rappresenta, infatti, una fase evolutiva delicata nel 
processo di sviluppo di ogni donna, segnata da una serie di trasformazioni fisiche e mentali. 
Attraverso una serie di contributi di stampo psicoanalitico, si è cercato di comprendere i 
principali meccanismi che sottendono i cambiamenti psichici cui la donna va incontro. 
Nel secondo capitolo dopo una breve presentazione della definizione di prematurità e delle 
condizioni mediche e sociali considerate come possibili fattori di rischio associati a essa, mi 
sono soffermata su cosa accade dopo questa situazione di emergenza; 
Il dolore e la rabbia per la perdita del bambino immaginari, possono dar luogo ad una serie di 
reazioni emotive disfunzionali che rendono particolarmente gravoso l’adattamento dei genitori 
alla nuova situazione e l’assunzione dei compiti psicologici genitoriali. Le cure mediche, 
necessarie al bambino per garantirne la sopravvivenza, impongono una separazione precoce e 
talvolta prolungata dalla madre che può configurarsi come una vera e propria frattura emotiva; 
a ciò inoltre si aggiungono le precarie condizioni di salute del bambino che, come evidenzia la 
letteratura, causano nella madre costanti paure di morte e la espongono ad una continua
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risperimentazione del trauma, contribuendo così ad acutizzare i sintomi di un eventuale 
disturbo post traumatico. 
Il capitolo si sofferma ad analizzare la vita nel reparto di terapia intensiva neonatale che 
rappresenta il primo ambiente di holding per il prematuro dal punto di vista dei neogenitori, 
dando particolare rilievo alla presentazione di alcuni modelli d’intervento volti alla tutela del 
benessere psicologico, oltre che fisico, di madre e bambino.  
E’ stata approfondita l’importanza delle varie forme d’interventi di sostegno per i genitori che 
si trovano a vivere questa drammatica esperienza. A tal proposito è presentata l’esperienza di 
assistenza e supporto ai genitori di prematuri offerta nel territorio romano presso il policlinico 
A.Gemelli. Grazie alla collaborazione dell’associazione con la dott.ssa Vasta ed il dott. Aprea 
è nato il progetto “Genitori appena nati; si tratta un progetto curato da psicoterapeuti esperti 
in ambito sanitario e infantile per la realizzazione di uno spazio di ascolto e di condivisione 
per genitori che affrontano o che hanno affrontato una nascita difficile pretermine, e rivolto 
anche ad operatori psico-sociali e sanitari che operano in neo-natologia intensiva. L’intervento 
si è articolato, appunto, lungo due direttrici principali: gruppo di sostegno alla genitorialità a 
cui partecipano genitori (ed eventuali altri familiari) dei neonati ricoverati e gruppo di 
formazione e sostegno per gli operatori socio-sanitari del reparto, come forma di prevenzione 
contro eventuali sindromi di burn-out professionale. 
La fondazione nel 2010 di un gruppo di sostegno alla genitorialità ad orientamento 
psicodinamico, ha consentito la creazione all’interno del reparto di clinica psichiatrica (a 
pochi metri dalla TIN) di uno spazio psicologico di ascolto, condivisione e rielaborazione dei 
vissuti emotivi conseguenti alla traumaticità dell’evento vissuto.
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Il terzo capitolo, dopo una prima definizione nosografica del disturbo post traumatico da stress 
(PTSD) secondo i criteri diagnostici del principale manuale diagnostico dei disturbi mentali 
(DSM-IV R), affronta le caratteristiche distintive di una nascita pretermine che possono 
renderla traumatica ed esporre la madre al rischio d’insorgenza di questo disturbo. È stata 
offerta inoltre, una panoramica sulla letteratura più recente che ha studiato l’argomento 
riportando risultati che confermano questa possibile associazione. Il capitolo prosegue poi con 
la presentazione del nostro contributo di ricerca condotto in collaborazione con l’associazione 
Genitin, all’interno del progetto Genitori Appena Nati, grazie al lavoro di reclutamento dei 
soggetti e di somministrazione dei questionari effettuato della dott.ssa Vasta. L’indagine è 
stata condotta su un ristretto campione di mamme di neonati pretermine che partecipano agli 
incontri di gruppo tenuti nel reparto Tin del Policlinico Gemelli; ho potuto compiere il lavoro 
grazie alla collaborazione della dott.ssa Vasta, psicoterapeuta e conduttrice del gruppo. 
 È stato utilizzato un unico strumento per valutare il grado di stress sperimentato da queste 
madri nel post parto, il PPQ (Perinatal PTSD Questionnaire) creato da DeMier, Hynan e 
colleghi nel 2004, e revisionato successivamente da Callahan et al. nel 2006 . 
Si tratta di un questionario self-report che è stato somministrato alle madri del campione 
durante gli incontri del gruppo di sostegno a cui hanno partecipato. 
Le ipotesi che hanno mosso la ricerca condotta in collaborazione con gli esperti di Genitin 
hanno riguardato la possibilità di indagare la presenza di un’eventuale diagnosi di PTSD 
conseguente ad un parto prematuro nel campione in esame, al fine di predisporre al meglio 
interventi mirati psicoterapeutici (non più solo supportivi) che aiutino nel superamento e nella 
rielaborazione della sofferenza post traumatica.
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L’indagine ha evidenziato che una percentuale significativa di signore del nostro campione ha 
riportato dei punteggi clinici al questionario: queste donne sono tutte primipare, con una età 
media di 29 anni, che hanno subito una nascita gravemente prematura, rientrando nelle 
categorie di Extreme Low Birth Weight (bambini nati con un peso inferiore ai 750 grammi e 
con EG inferiore alla 28°settimana) e Very Low Birth Weight ( bambini con peso compreso 
tra 1500grammi e 750 grammi, con EG tra la 32° e la 28° settimana) e che pertanto presentano 
un neonato ricoverato in TIN da lungo tempo, a conferma del fatto che le condizioni mediche 
e la degenza del piccolo in ospedale espongono la madre ad una continua ri-sperimentazione 
del trauma vissuto in precedenza, mantenendola in uno stato di allerta sulla salute del piccolo 
perenne e continuativo, contribuendo ad acutizzare i sintomi del disturbo. La possibilità di 
condivisione dell’evento all’interno del gruppo di sostegno consente di rielaborare aspetti 
traumatici latenti, di alleggerire i pesanti sensi di colpa materni, e di prevenire eventuali 
problematiche relazionali con il proprio bambino, la cui situazione già complessa, potrebbe 
ulteriormente essere aggravata da condizioni ambientali patologiche e disfunzionali con cui si 
trova ad interagire, suo malgrado, fin dai primi istanti di vita.
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CAPITOLO PRIMO 
L ’ e s p e rienza della nascita ed il trascorso 
emotivo materno 
1.1 Diventare genitori 
La gravidanza e la maternità rappresentano momenti delicati nel processo di sviluppo 
d’identità di una donna e sanciscono l’inizio di una serie di trasformazioni che necessitano una 
complessa elaborazione per poter essere integrate in una nuova rappresentazione del sé.  
L’instaurarsi della gravidanza è un evento complesso, condizionato da una serie di fattori 
biologici, psicologici e sociali che comporta per l’organismo femminile una serie di 
mutamenti biologici che non possono essere scissi da variazioni altrettanto importanti di 
natura psicologica e che comportano un particolare adattamento alla nuova situazione. Il 
corpo, in maniera del tutto fisiologica, si adegua gradualmente al nuovo stato, mentre 
dinamismi più sottili e delicati entrano in gioco nell’adattamento psicologico. Generalmente, 
l’adattamento al nuovo ruolo di madre coinvolge la donna su più livelli: ella sperimenta ciò 
che di più intimo cambia dentro di lei a livello fisico e psicologico, e, nello stesso tempo, 
assume un ruolo all’interno del suo nucleo familiare e dell’intera società: ci si aspetta da lei 
infatti che si comporti secondo le modalità tipiche di una madre. 
Secondo le teorie psicodinamiche il parenting (la genitorialità) il divenire genitori ed 
assumersi la cura del proprio figlio comporta innanzitutto l’attivazione di funzioni psichiche 
che si sviluppano progressivamente nella mente adulta. Da un punto di vista psicologico, la 
presenza di un figlio nel mondo inconscio di una donna segna il suo iter evolutivo 
dall’infanzia, presentandosi una riedizione dell’intero sviluppo con la propria madre: dal
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sentirsi feto, alle precoci identificazioni infantili che ora vengono confrontate con gli 
atteggiamenti ed i sentimenti nei confronti del bambino, fino alla propria individuazione. I 
mutamenti che accadono in gravidanza comportano una riorganizzazione del mondo 
rappresentazionale della donna, tramite un processo che implica contemporaneamente 
l’elaborazione di nuove rappresentazioni mentali relative al sé come madre e al futuro 
bambino. Pertanto, sebbene tradizionalmente la nascita di un figlio sia considerata un evento 
gioioso e carico di aspettative positive, il periodo perinatale, in virtù dei compiti che la donna 
è chiamata ad affrontare, spesso contrasta l’immagine idealizzata della maternità. Molti studi 
(Reynolds 1997, Creedy et al. 2000, Ayers et al. 2001, 2009, Maggioni et al.  2006, Bavanisha  
2010) hanno ormai disconfermato questa visione della nascita, dimostrando che la gravidanza 
ed il periodo successivo ad esso, siano momenti non necessariamente caratterizzati da 
sentimenti positivi; dopo il parto si può cadere in un vortice di paura, ansia, apatia e difficoltà 
ad occuparsi del bambino, in cui la gioia della maternità si mescola alla paura, trovandosi la 
madre a passare dalla situazione idilliaca e ovattata della gravidanza al contatto con la realtà, 
che richiede un adattamento impegnativo. 
La letteratura parla di questo periodo come di una “crisi transazionale normale”.
1
, considerata 
un momento di squilibrio emotivo della donna, che seppur temporaneo, è caratterizzato da una 
particolare vulnerabilità psicologica
2
. 
Affrontare le problematiche relative al post-partum necessita, dunque, di un approccio 
olistico, che tenga conto dei diversi fattori coinvolti, considerando sì il ruolo di elementi 
                                                           
1
 Bibring, G.L.(1959). Some considerations of the psychological processes in pregnancy. Psychoanalytic Study 
of the Child, 14: 113-121. 
2
 Benedek,M.D.(1956) Psychobiological aspects of  mothering
†
. American Journal of Orthopsychiatry ,Volume 
26, Issue 2, pages 272–278