Introduzione
Se si osserva l’infermiere oggi, ci si rende immediatamente conto del profondo cambiamento che ha
attraversato il corpus infermieristico nel corso degli anni. Ma chi è oggi l’infermiere?
La società attuale vede agire l’infermiere attivamente su più fronti: nelle cure domiciliari, come
libero professionista, nei centri di turismo, sulle navi, e ancora all’opera in uffici pubblici, in
grandi industrie, nei tribunali, nelle Università, o alla dirigenza di servizi sanitari. L’infermiere
oggi è un professionista, ha un profilo professionale ed un codice deontologico, improntati
sull’autonomia e la responsabilità, consegue il proprio status mediante una laurea accademica ed ha
possibilità di carriera e di formazione post base
1
. Quella dell’infermiere è una preparazione che non
richiede semplicemente una adeguata professione scientifica ma che, coinvolgendo aspetti umani
psicologici ed emozionali, necessita di passione, impegno, dedizione e responsabilità. Essere
infermieri oggi non significa semplicemente “fare assistenza” ma letteralmente “fare assistenza
infermieristica”. Ossia stare vicino alle persone con professionalità, offrire sensibilità,
comprensione e capacità di ascolto senza mai dimenticare che l’approccio al paziente deve essere
sempre di tipo scientifico. L’infermiere, professionista della salute, è chiamato ad assicurare il
controllo della qualità e dell’appropriatezza delle prestazioni sanitarie svolte nelle strutture,
pubbliche o private, e nell’esercizio della libera professione, programmando e governando il
miglioramento complessivo delle prestazioni con un impegno anche nella ricerca e nella messa a
punto delle linee guida. L’Infermiere, dunque, viene individuato come il professionista unico e
responsabile dell’assistenza infermieristica. Ciò conferisce a questa Professione dignità giuridica in
quanto:
- ha un corpo di conoscenze adeguato;
- ha una responsabilità diretta nello specifico del proprio lavoro;
- ha la capacità di aggiornarsi e arricchirsi con la formazione e la ricerca.
1
Manzoni E., “Storia e filosofia dell’assistenza infermieristica”, Ed. Elsevier, Milano 2002.
4
Ha quindi tutti gli elementi di competenza, riservatezza, autonomia, responsabilità e un corpo di
competenze attribuite da un riconoscimento formativo che lo Stato certifica con l’abilitazione,
e che viene “assicurato” alla comunità e alla Professione attraverso l’iscrizione all’albo. In base a
questi requisiti, la professione infermieristica diviene professione intellettuale.
I malati oncologici, in particolare, non hanno bisogno solo di prestazioni diagnostiche e
terapeutiche, hanno anche esigenze emotive e sociali, spesso di difficile riconoscimento.
L’infermiere è una figura chiave nell’assistenza oncologica soprattutto nella prima fase della
malattia, quando il paziente arriva in un centro oncologico e deve effettuare il primo ciclo della
chemioterapia. Il Day Hospital rappresenta per questi pazienti, un ambiente familiare, dove potersi
sentire a casa, dove poter esprimere tutte le sensazioni in maniera libera. Stando a contatto con
questi pazienti durante il periodo di tirocinio, ho potuto constatare che questa patologia insorge in
maniera drammatica, a volte improvvisa, creando scompiglio e disagio nella quotidianità di queste
persone. È proprio qui che subentra l’infermiere del Day Hospital, figura che aiuta il paziente ad
accettare la propria patologia, la propria situazione, i sintomi avversi che ne potranno scaturire,
restandogli vicino per tutta la durata della terapia. Dal momento della diagnosi e per tutto il
percorso diagnostico e terapeutico, la relazione e la comunicazione sono fondamentali e in queste
dinamiche, la funzione infermieristica riveste un’importanza fondamentale. I pazienti si trovano
innanzitutto a dover affrontare un cambiamento fisico e questo influenza inevitabilmente la
percezione del proprio corpo, il concetto di se. Il percorso all’interno di un Day Hospital
Oncologico che andrò ad illustrare nel mio lavoro, rappresenta la possibilità di ricevere una
continuità assistenziale, per tutte le persone che ricevono una diagnosi di cancro. L’accoglienza, le
informazioni mediche ed infermieristiche necessarie, la conoscenza della persona coinvolta, sono
momenti fondamentali per la riuscita di un progetto terapeutico ottimale. Pertanto, il saper gestire la
relazione offrendo informazioni chiare, interrogando le persone sui propri sentimenti, rispettando i
momenti di silenzio e di solitudine che il paziente vuole vivere, è parte integrante del ruolo
dell’infermiere. L’infermiere è quindi “il protagonista della vita vera”, “una storia che racconta
milioni di vite”, “una professione al centro della vita”
2
.
2
James P. D., Piccioni G., “Scuola per infermiere”, Ed. Mondadori, Roma 2010.
5
Il ruolo che svolge l’infermiere all’interno del Day Hospital Oncologico,
riflette in pieno quello che è scritto nel Codice Deontologico dell’Infermiere, in particolare:
“L'assistenza infermieristica è servizio alla persona, alla famiglia e alla collettività. Si realizza
attraverso interventi specifici, autonomi e complementari di natura intellettuale, tecnico-scientifica,
gestionale, relazionale ed educativa”
3
, “La responsabilità dell'infermiere consiste nell’assistere,
nel curare e nel prendersi cura della persona nel rispetto della vita, della salute, della libertà e
della dignità dell'individuo”
4
, e ancora, “L’infermiere orienta la sua azione al bene dell'assistito di
cui attiva le risorse sostenendolo nel raggiungimento della maggiore autonomia possibile, in
particolare, quando vi sia disabilità, svantaggio, fragilità”
5
. Tutto questo è essere infermieri. Forse
nell’immaginario collettivo, la figura dell’infermiere è ancora un po’ confusa. Mi tornano in mente
tutte quelle immagini “goliardiche” dell’infermiera, che colorano la fantasia popolare e con le quali
ancora oggi ci dobbiamo confrontare. La trasformazione della figura dell’infermiere è avvenuta
rapidamente ed è mancato il tempo necessario per metabolizzare il mutamento. Ma chi altro può
raccontare chi siamo se non noi stessi? Allora raccontiamoci, rendiamoci visibili, mostriamo ciò che
facciamo ed esponiamo ciò che sappiamo fare: solo se crediamo in ciò che facciamo, possiamo
dimostrare ciò che siamo. È di questo che hanno bisogno i pazienti, di una persona che “si metta a
nudo” davanti a loro, che ispiri fiducia e professionalità, ma che allo stesso tempo rispetti la dignità
e la privacy di ognuno, ed è proprio questo uno degli atteggiamenti che più mi ha colpito dei Day
Hospital Oncologici, creare una grande famiglia, mettersi alla pari con la sofferenza degli altri, pur
mantenendo professionalità e impegno.
3
Art. n°2 del Codice Deontologico dell’Infermiere.
4
Art. n°3 del Codice Deontologico dell’Infermiere.
5
Art. n°7 del Codice Deontologico dell’Infermiere.
6
CAP 1 JOB DESCRIPTION DELL’INFERMIERE IN DH ONCOLOGICO
In questo capitolo, vengono descritte tutte le prestazioni infermieristiche che vengono effettuate
all’interno di un day hospital oncologico ed i trattamenti, in quanto, la conoscenza del trattamento
aiuta ad affrontare i possibili effetti collaterali con maggior consapevolezza. Vengono inoltre,
delineati i rischi che comporta l’utilizzo di determinati farmaci al personale sanitario e soprattutto a
quello infermieristico.
1.1 Day hospital oncologico
L’assistenza ospedaliera a ciclo diurno (Day Hospital) è caratterizzata dall’erogazione di prestazioni
di carattere diagnostico, terapeutico e/o riabilitativo che non comportano la necessità di un ricovero
ordinario e che richiedono un regime di assistenza medica ed infermieristica continua non attuabile
in ambito ambulatoriale. L’attività erogata è caratterizzata da ricoveri o cicli di ricoveri
programmati, ciascuno di durata inferiore ad una giornata. La logica di questa modalità di
intervento risponde sia a finalità di tipo clinico sia all’esigenza di garantire il massimo benessere
per effettuare trattamenti anche altamente specialistici e complessi. In particolare il day hospital
oncologico, è una struttura attivata in maniera specifica per le problematiche oncologiche: è un
ricovero programmato della durata inferiore ad una giornata. Si accede al servizio di Day Hospital
Oncologico dopo diagnosi istologica di neoplasia e dopo avere effettuato una prima visita
oncologica . La data del ricovero e i successivi rientri vengono programmati dagli operatori sanitari.
Di norma la data del primo accesso viene concordata all’atto della prima visita o, in casi particolari
(ad es. necessità di esami strumentali di stadiazione) vengono comunicate telefonicamente. Le date
successive sono segnate sulla lettera di dimissione
6
.
6
Cipolla C., Maturo A., “Con gli occhi del paziente” Una ricerca nazionale sui vissuti, Ed. Franco Angeli, Milano 2009.
7
Dopo ogni accesso in Day Hospital viene infatti sempre rilasciata dal medico una lettera di
dimissione dove viene riportato lo schema terapeutico eseguito, l’eventuale tossicità registrata ai
cicli precedenti, i valori dell’esame emocromocitometrico eseguito prima della chemioterapia e la
terapia di supporto consigliata in caso di effetti collaterali o per prevenirli. Con la lettera di
dimissione i pazienti o i famigliari possono presentarsi presso la Farmacia Ospedaliera e ritirare i
farmaci necessari per la terapia domiciliare. I vantaggi del Day Hospital sono innanzitutto a favore
del paziente e della sua qualità di vita. Infatti vengono evitati i lunghi periodi di ricovero; il rapporto
con la struttura è più sereno perché, accanto alla certezza di un intervento medico ed infermieristico
qualificato, vi è la prospettiva, particolarmente importante per il malato neoplastico, del ritorno
giornaliero presso la propria abitazione. L’unità operativa ha come compito principale quello di
fornire prestazioni sanitarie caratterizzate da efficacia, appropriatezza, efficienza e qualità.
In termini operativi ciò si deve coniugare con i concetti di “personalizzazione dell’assistenza” e
“complessità delle prestazioni”. Pertanto l’obiettivo strategico su cui improntare la definizione di
carico di lavoro è di “fornire un’assistenza caratterizzata dall’equilibrio fra la complessità delle
prestazioni e la personalizzazione dell’assistenza allo scopo di raggiungere la maggior efficacia,
efficienza e qualità”. Infatti: “L'assistenza infermieristica è servizio alla persona, alla famiglia e alla
collettività. Si realizza attraverso interventi specifici, autonomi e complementari di natura
intellettuale, tecnico-scientifica, gestionale, relazionale ed educativa”
7
. E ancora: “L'infermiere, ai
diversi livelli di responsabilità, contribuisce ad orientare le politiche e lo sviluppo del sistema
sanitario, al fine di garantire il rispetto dei diritti degli assistiti, l'utilizzo equo ed appropriato delle
risorse e la valorizzazione del ruolo professionale”
8
.
7
Art. 2 del Codice Deontologico dell’Infermiere.
8
Art. 47 del Codice Deontologico dell’Infermiere.
8
1.1.1 Organizzazione
I posti letto equivalenti sono attivati esclusivamente mediante conversione di un numero
corrispondente di posti letto ordinari, ed in particolare del 10% dei posti letto in dotazione all’Ente.
Questi elementi hanno portato, dopo le prime esperienze degli anni ’70 di un ambulatorio
terapeutico, al Decreto Ministeriale del 15.10.1992 con il quale viene inviato alle Regioni un atto di
indirizzo e coordinamento per l’attivazione dei posti di assistenza a ciclo diurno negli ospedali.
Il day hospital deve disporre di spazi per il trattamento diagnostico-terapeutico e per il soggiorno
dei parenti. Esistono quindi dei requisiti minimi strutturali
9
:
1. Spazio da dedicare alle attività di segreteria, registrazione ed archivio
2. Spazio attesa
3. Locale visita
4. Ambienti dedicati alla degenza
5. Locale lavoro infermieri e preparazione dei farmaci citostatici
6. Deposito pulito e sporco; smaltimento dei rifiuti speciali
7. Servizi igienici distinti per il personale e gli utenti
9
Bosaia C., “Le strutture sanitarie”, Manuale per l’autorizzazione all’esercizio e l’accreditamento al Servizio
Sanitario Nazionale, Ed. Maggioli, Rimini 2011.
9
Il paziente oncologico accede al day hospital quando:
La patologia è di entità tale da richiedere qualificate prestazioni pluri-specialistiche e
multiprofessionali.
Quando il paziente non necessità di sorveglianza o terapia parenterale notturna
Il ricovero in day hospital può essere eseguito per:
Controllo dei parametri vitali per un periodo maggiore di quattro ore o più volte al giorno.
Trattamento chemioterapico antiblastico.
Trattamento infusionale prolungato.
Necessità di osservazione medica per almeno due volte al giorno.
Esecuzione di esami tradizionali e/o consulenze multidisciplinari.
Al day hospital (D.H.) di oncologia medica confluiscono tipologie di pazienti molto diversificate.
Molti pazienti transitano attraverso il D.H. per problemi clinici che si risolvono nell’arco di alcuni
mesi (terapie adiuvanti e neoadiuvanti), mentre altri sono in carico al D.H. praticamente per tutto
l’arco della storia naturale della malattia
10
. Nel caso in cui i pazienti devono essere sottoposti a
chemioterapia neoadiuvante o adiuvante, la durata del ricovero coincide con la durata dell’intero
trattamento e la chiusura amministrativa della pratica avviene al termine dei cicli di chemioterapia.
10
Cevenini A., “Il segreto è la vita”, Ed. Piemme, Milano 2012.
10
Se ci troviamo di fronte a pazienti con malattia diffusa metastatica, che possono giovarsi anche per
anni di diversi trattamenti medici, la durata del ricovero deve coincidere con la durata prevista per
ciascun tipo di terapia dall’inizio fino a che la stessa non venga interrotta per un qualsivoglia
motivo (clinico, tossicolo-gico, ecc). Il ricovero in D.H. può essere effettuato anche a fini
diagnostici, ad es. per eseguire la stadiazione della malattia o per eseguire accertamenti diagnostici
complessi ed invasivi (es. biopsia osteo-midollare) che per le loro caratteristiche richiedono alcune
ore di permanenza nella struttura. I vantaggi del D.H. sono innanzi tutto a favore del paziente e
della sua qualità di vita; quindi riguardano sia l’aspetto assistenziale che scientifico ed economico.
Infatti vengono evitati i lunghi periodi di ricovero per il paziente, il rapporto con la struttura è più
sereno perché, accanto alla certezza di un intervento medico ed infermieristico qualificato vi è la
prospettiva, particolarmente importante per il malato neoplastico, del ritorno giornaliero presso la
propria abitazione. Inoltre, il vantaggio assistenziale e scientifico deriva dal più preciso rispetto dei
tempi stabiliti per l’esecuzione dei vari interventi diagnostici e terapeutici previsti dai protocolli,
siano essi di tipo convenzionale che di ricerca clinica
11
.
11
http://www.tuttosanita.it/inclusioni/tsb/tsb48/44-45.htm (visitato il 10/05/2012 alle ore 13.30).
11
1.1.2 Tipi di terapie
Una delle terapie che viene effettuata nei confronti dei pazienti oncologici, in regime di day
hospital, è la chemioterapia. Questa, consiste nella periodica somministrazione di farmaci, allo
scopo di distruggere le cellule tumorali o controllarne la crescita. La quantità, la frequenza e la
durata complessiva della chemioterapia sono correlate ai tipi di tumori, allo stadio della malattia,
alle condizioni cliniche, ed al profilo di tossicità che si evidenzierà durante la terapia. L’obiettivo
della chemioterapia adiuvante è di eradicare metastasi occulte a distanza e cellule neoplastiche
residue. La tendenza attuale è la somministrazione di cicli di polichemioterapia , cioè
un’associazione di più farmaci anti proliferativi
12
. Prima di ognuno dei cicli di terapia si effettuano
alcuni controlli, in particolare l’esame emocromocitometrico, le transaminasi, la creatininemia,
l’esame delle urine, ecc. i controlli periodici comprendono l’esame clinico-laboratoristico e la
sorveglianza degli effetti tossici e collaterali della chemioterapia, ponendo in primissimo piano
l’aspetto psicologico in quanto è fondamentale che il paziente abbia una vita “normale”.
I limiti della chemioterapia sono principalmente la resistenza delle cellule neoplastiche all’azione
dei farmaci antineoplastici, la tossicità, la mancanza di azione selettiva sulle cellule neoplastiche,
che causa effetti collaterali anche gravi, e la variabilità individuale di risposta
13
.
12
Dionigi R., “Chirurgia”, Basi teoriche e chirurgia generale, 4° edizione, Ed. Masson, Milano 2009.
13
Zangara A., “Terapia medica ragionata”, Ed. Piccin, Padova 2002.
12
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