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INTRODUZIONE
Il fenomeno dell’invecchiamento della popolazione, la diffusione della
non autosufficienza e il conseguente emergere di nuovi bisogni sociali
legati non solo ai cambiamenti demografici ma anche ai cambiamenti
nella struttura familiare e alla crescita dell’occupazione femminile,
portano la questione delle politiche sociali rivolte agli anziani non
autosufficienti all’ordine del giorno nel dibattito scientifico e
accademico. In un contesto attraveRSAto da profondi mutamenti sia in
termini di revisione dei ruoli e delle competenze degli attori pubblici sia
in termini di vincoli macro-economici che impongono tagli alla spesa
pubblica, il livello locale si trova a dover “organizzare” le risposte al
bisogno socio assistenziale in una crescente tensione tra una domanda
sempre piø elevata da un lato e risorse finanziarie sempre piø scarse
dall’altro all’interno di uno scenario di policy caratterizzato da
un’elevata frammentarietà e poca integrazione degli interventi.
L’ampia mole di lavori accademici e non usciti nell’ultimo triennio e
dedicati a questo argomento testimoniano un’attenzione crescente che
va promossa e sostenuta. Questa tesi vuole aggiungere un piccolo
tassello alla riflessione in corso.
In particolare, il primo capitolo affronta, da un punto di vista
concettuale e definitorio, il tema della non autosufficienza, offre una
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prima quantificazione del fenomeno e analizza il sistema di intervento
e le scelte di policy con riferimento al livello nazionale, introducendo
alcuni elementi di comparazione della situazione italiana nel piø ampio
panorama europeo.
Il secondo capitolo focalizza l’attenzione sul modello lombardo di
welfare, ne descrive gli assetti emergenti, la capacità di risposta ai
bisogni, gli strumenti individuati dalla regione per attivare il sistema di
interventi e servizi e le loro implicazioni rispetto al perseguimento degli
obiettivi deliberati. Indaga, da ultimo, lo strumento di programmazione
dei Piani Sociali di Zona descrivendone le caratteristiche e il ruolo
assunto dagli attori nel processo di governance.
Il terzo capitolo, relativo all’analisi sul campo, restringe ancor piø la
lente sul livello locale e, in particolare, sul distretto 6 dell’ASL Milano
1 detto anche “del Magentino”: dopo una prima descrizione del contesto
socio-demografico e dei servizi e interventi rivolti alla popolazione
anziana non autosufficiente, l’analisi indaga i volumi di spesa, le
modalità di gestione dei servizi, le fonti di finanziamento, i livelli di
compartecipazione alla spesa da parte degli utenti e i criteri di accesso
ai servizi confrontandoli in ottica comparativa dapprima con i distretti
dell’ASL Milano 1 e successivamente tra Comuni afferenti allo stesso
distretto. Da ultimo, l’analisi valuta la capacità di risposta ai bisogni
assistenziali del livello locale attraverso il confronto con tutti gli
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interventi e servizi messi in atto sia a livello formale che informale e
quindi anche con riferimento al lavoro di cura privato.
Ne risulta un quadro caratterizzato da una forte frammentarietà degli
interventi, da una capacità di risposta molto modesta rispetto ai bisogni
emergenti e da un sistema di intervento che così come risulta
organizzato a livello locale, e, in particolare, nel distretto preso in
esame, genera rilevanti differenze territoriali rinvenibili non solo tra
distretti, ma anche tra Comuni dello stesso distretto. Discrepanze che
assumono una certa criticità se si considera che la legge 328 del 2000
non ha associato ai bisogni sociali diritti soggettivi esigibili e che la
mancata determinazione dei livelli essenziali delle prestazioni socio-
assistenziali continua a lasciare alla dimensione locale la fissazione di
regole sulla base di vincoli di opportunità che le sono propri.
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CAPITOLO 1
LE POLITICHE PER LA NON AUTOSUFFICIENZA IN ITALIA
Ricostruire il quadro delle politiche sociali rivolte agli anziani non
autosufficienti in Italia significa fare riferimento a diversi interventi
(sanitari, socio sanitari, sociali) messi in campo da diversi decisori
(Stato, Regioni, Comuni) finanziati da diverse fonti di finanziamento
(Fondo Nazionale per le Politiche Sociali, Fondo Nazionale per la Non
Autosufficienza, Fondi sociali regionali, risorse proprie comunali,
compartecipazione alla spesa da parte del soggetto fruitore).
Nel presente capitolo cercheremo di ricostruire questo quadro
analizzando il sistema di offerta dei servizi, le sue caratteristiche e
peculiarità anche attraverso un confronto europeo.
1.1. Il sistema di intervento e l’offerta dei servizi
Le politiche sociali rivolte ad anziani non autosufficienti rientrano nel
settore dell’assistenza continua (in inglese Long Term Care, LTC) che
ricomprende, secondo la definizione proposta dall’Institute of Medicine
1986 una “varietà di servizi e interventi sociali e sanitari, forniti con
continuità a persone che hanno bisogno di assistenza costante a causa
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di disabilità fisica o psichica. Questi possono essere forniti in strutture
residenziali, a domicilio o nel territorio e corrispondono all’ assistenza
formale offerta da familiari o da altri, così come servizi professionali
forniti da singoli o organizzazioni”; in Italia, l’impianto del sistema di
protezione socio-sanitaria e socio-assistenziale riconducibile a tale
settore si incardina sostanzialmente su tre diverse tipologie di
intervento:
a) misure di sostegno economico;
b) forme di assistenza domiciliare o residenziale di tipo sociale;
c) forme di assistenza domiciliare o residenziale di tipo socio-sanitario.
Le misure di sostegno economico consistono in trasferimenti monetari.
Si fa, in particolare, riferimento all’indennità di accompagnamento e
all’assegno di cura.
L’indennità di accompagnamento, istituita dalla legge n. 18/1980,
rappresenta, a tutt’oggi, uno dei principali pilastri sui cui si fondano gli
interventi a favore di soggetti non autosufficienti. Essa consiste in una
provvidenza economica erogata dallo Stato a favore di tutti gli individui
cui sia riconosciuto uno stato di invalidità totale e permanente, in
quanto impossibilitati a deambulare senza l’aiuto permanente di un
accompagnatore e/o non in grado di compiere gli atti quotidiani della
vita, che necessitino di un’assistenza continuativa nel tempo.
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Dal 1 gennaio 2001, il compito di accertare e riconoscere l'invalidità ai
fini della concessione dei relativi benefici è stato assegnato alle Regioni
che verificano i requisiti sanitari attraverso Commissioni mediche
istituite presso le Aziende sanitarie locali (ASL), oggi alla commissione
della ASL si è aggiunto un medico dell’INPS allo scopo di uniformare
maggiormente criteri di concessione e valutazione (Network Non
Autosufficienza, 2011). L’indennità di accompagnamento consiste in un
trasferimento in denaro di importo fisso, la cui erogazione è
competenza dell’INPS. Il bisogno assistenziale costituisce ad oggi il
solo requisito necessario a ottenere l’indennità di accompagnamento.
L’importo medio mensile dell’indennità viene aggiornato annualmente
con apposito decreto del Ministero dell’Interno ed è passato dai circa
320 euro dei primi anni ottanta agli oltre 400 euro nei primi anni del
2000, per raggiungere gli attuali 487,39 euro nel 2011.
Oltre all’indennità di accompagnamento, un numero sempre piø elevato
di Regioni ed Enti Locali, nel corso degli ultimi anni, ha introdotto
un’ulteriore forma di trasferimento monetario a favore di soggetti non
autosufficienti: l’assegno di cura. Si tratta di un contributo economico
che le Regioni e gli Enti Locali possono riconoscere alle famiglie che si
impegnano ad assistere a casa persone non autosufficienti. Questa
misura si colloca, dunque, tra gli interventi volti a promuovere la
domiciliarità e a ridurre il ricorso ai ricoveri in strutture residenziali.
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L’erogazione del contributo è subordinata alla valutazione delle
condizioni sociali ed economiche del soggetto non autosufficiente e del
suo nucleo familiare, nonchØ all’esito dell’analisi della situazione
dell’anziano da parte dell’Unità di Valutazione Geriatrica (in taluni
territori divenuta Unità di Valutazione Multidimensionale).
L’importo e i criteri di erogazione degli assegni di cura tendono a
variare considerevolmente tra un contesto e l’altro e – in assenza di
provvedimenti legislativi unitari sul piano nazionale – vengono di volta
in volta stabiliti a livello locale. Tale misura nel tempo ha evidenziato
degli aspetti problematici in ordine alla sua finalizzazione. Gli autori
piø critici nei riguardi di tale strumento sottolineano come l’assegno di
cura, similmente all’indennità di accompagnamento, quando destinato
all’acquisto di prestazioni assistenziali, venga impiegato in larga parte
per retribuire personale sottopagato e privo di garanzie, spesso non
adeguatamente qualificato (Scarpa, 2006).
Proprio per cercare di risolvere quest’ultimo problema, negli ultimi anni
sono state condotte diverse sperimentazioni volte all’emersione e al
consolidamento professionale e contrattuale di attività lavorative a
domicilio nell’ambito dei servizi alla persona (spesso condotte, come
noto, da persone straniere).
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Le forme di assistenza domiciliare o residenziale di tipo sociale
comprendono interventi organizzati attorno all’erogazione di servizi
(domiciliari o residenziali, appunto) a carattere socio-assistenziale.
Rientrano in questa tipologia le strutture residenziali assistenziali (Case
protette, variamente denominate, Case albergo, Comunità alloggio,
ecc.) e il Servizio di assistenza domiciliare (SAD), che si configura
come un servizio di competenza esclusivamente comunale, che prevede
trattamenti e azioni (aiuto nelle faccende domestiche, in alcuni casi
accompagnamento, aiuto alla persona, supporto alla relazionalità)
nell’ambito dei quali la componente medico-riabilitativa-infermieristica
è assente.
Le forme di assistenza domiciliare o residenziale di tipo socio-sanitario
comprendono le strutture residenziali socio-sanitarie, tra le quali
particolare attenzione deve essere conferita alle Residenze sanitarie
assistenziali (RSA), introdotte nella legislazione alla fine degli anni ’80
(legge n. 67 del 1988). Secondo il dettato del DPR 14/1/1997, le RSA si
configurano come presidi che offrono a soggetti non autosufficienti,
non curabili a domicilio, un livello medio di assistenza medica,
infermieristica e riabilitativa, accompagnato da un livello alto di
assistenza tutelare o alberghiera. Nell’ambito della tipologia di
intervento in esame, rientra inoltre l’Assistenza domiciliare integrata
(ADI), che rappresenta un servizio mirato ad incentivare la permanenza
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