La riforma delle strutture organizzative della sanità in Italia: un processo in evoluzione

  
Repubblicana, con il principio che la tutela della salute fisica e 
psichica del cittadino, intesa come fondamentale diritto 
dell’individuo e interesse della collettività, viene garantita dallo 
Stato, attraverso il Servizio Sanitario Nazionale, sempre nel rispetto 
della dignità e della libertà della persona umana. 
 
Il SSN è costituito dal “complesso delle funzioni, delle strutture, dei 
servizi e delle attività destinate alla promozione, al mantenimento e 
al recupero della salute fisica e psichica di tutta la popolazione”. 
I principi fondamentali sono definiti dall’art. 1: 
 
- il principio dell’uguaglianza: il SSN si esplica a favore di tutta la 
popolazione senza distinzione di condizioni individuali o sociali 
e secondo modalità che assicurino l’eguaglianza dei cittadini nei 
confronti del servizio; 
- il principio della globalità degli interventi: il SSN assicura il 
collegamento ed il coordinamento con le attività e con gli 
interventi di tutti gli altri organi, centri, istituzioni e servizi, che 
svolgono nel settore sociale attività comunque incidenti sullo 
stato di salute degli individui e della collettività; 
- il principio della socialità della tutela sanitaria: questa non riguarda 
più l’individuo come singolo, bensì il cittadino come società.  La 
  
tutela della salute non può più, quindi, essere circoscritta alla 
semplice cura delle affezioni, dovendo estendersi 
necessariamente, alla prevenzione ed alla limitazione delle 
affezioni medesime; 
- il principio della partecipazione democratica dei cittadini/utenti: la 
partecipazione è intesa, nell’ottica del legislatore, come controllo 
sulla funzionalità delle strutture sanitarie (artt. 13,15). 
 
Va ricordato che l’emanazione della legge era stata preceduta da un 
lungo e serrato dibattito, nel quale ebbero parte attiva forze politiche, 
sociali, sindacali ed associazioni di categoria. I tre punti fondamentali 
sui quali si raggiunse l’accordo furono: 
 
- necessità del contenimento della spesa sanitaria entro limiti 
ragionevoli in relazione al prodotto nazionale lordo; 
- migliore utilizzazione del personale attraverso la qualificazione 
professionale e la mobilità, in maniera tale da concentrare le 
risorse là dove se ne presentasse effettivamente il bisogno; 
- necessità di privilegiare la prevenzione rispetto alla diagnosi ed 
alla cura. 
 
  
In realtà, già dieci anni prima, il principio introdotto dalla 
Costituzione repubblicana dell’assistenza sanitaria intesa come 
diritto del cittadino ed interesse primario dello Stato, si era 
concretizzato nella Riforma Ospedaliera  attuata con la legge 12 
febbraio 1968, n.132 . (17) 
 
 
Detta riforma si basava su taluni principi che possono essere così 
riassunti: 
 
1) trasformazione radicale delle strutture dell’ente ospedaliero con 
definitivo abbandono del concetto di enti di assistenza e 
beneficenza; 
2) affermazione del diritto alla tutela della salute pubblica 
individuale secondo il dettato dell’art. 32 della Costituzione, con 
il conseguente superamento del criterio caritativo-assistenziale; 
3) struttura democratica dei consigli di amministrazione degli enti 
ospedalieri; 
4) decentramento dei compiti e delle funzioni alla Regione; 
5) inserimento dell’attività ospedaliera nel quadro della 
programmazione; 
  
6) collegamento con le università mediante le previsioni contenute 
nei piani; 
7) previsione dei criteri per una diversa disciplina dei concorsi 
ospedalieri; 
8) accentuazione dei controlli sulle case di cura private. 
 
Uno dei punti qualificanti della legge del 1968 è consistito, in 
sostanza, nell’aver dato una configurazione giuridica uniforme a 
tutte quelle istituzioni che avevano svolto fino ad allora attività di 
assistenza ospedaliera. Nacque, quindi, l’Ente Ospedaliero, quale Ente 
pubblico               – istituzionalmente ed in via esclusiva – preordinato 
al ricovero ed alla cura degli infermi. Tale denominazione venne 
attribuita agli ospedali civili ed a quelli dipendenti dalle istituzioni 
pubbliche di assistenza e beneficenza (IPAB), dagli Enti mutualistici 
e previdenziali e da altri Enti pubblici. 
Un’altro passo verso la riforma sanitaria viene attuato cinque anni 
dopo dal D.P.R. 14/1/1972, n.4 . (17) 
Il citato provvedimento legislativo realizzava, infatti, il passaggio 
all’Ente Regione delle funzioni statali in materia sanitaria, nelle varie 
fasi di intervento preventivo, terapeutico e riabilitativo, attuando 
inoltre il trasferimento degli uffici statali periferici già titolari delle 
predette competenze. 
  
E un ulteriore passo avanti per il raggiungimento della auspicata 
riforma fu fatto con la L. 29/6/1977, n.349 recante “ Norme transitorie 
per il trasferimento alle Regioni delle funzioni già esercitate dagli enti 
mutualistici e per la stipulazione delle convenzioni uniche per il personale 
sanitario in relazione alla riforma sanitaria.”(17) 
Tale provvedimento che in pratica segnava la fine, in Italia, del 
sistema mutualistico ormai in crisi, sia dal punto di vista 
organizzativo che finanziario, stabiliva: 
 
- il passaggio delle mutue dallo stato di commissariamento a quello 
di liquidazione, con la costituzione di un comitato centrale per la 
liquidazione degli enti, composto anche di rappresentanti delle 
Regioni, dei Comuni etc. ; 
- il rapporto ottimale medico-assistibili per la medicina generica e 
pediatrica, in base al quale stipulare poi le convenzioni uniche 
nazionali; 
- la garanzia e la regolamentazione della libera professione da 
estendersi nell’ambito delle strutture ospedaliere; 
- le norme relative all’amministrazione del personale delle mutue, 
che veniva assoggettato alle direttive del suddetto comitato 
centrale. 
 
  
Il D.P.R. 24/7/1977, n.616 reca l’attuazione della delega legislativa 
contenuta nella   L. 22/7/1975, n.382, per l’ulteriore trasferimento 
alle Regioni di funzioni amministrative esercitate ancora dagli organi 
centrali e periferici dello Stato e da enti pubblici nazionali ed 
interregionali differenti dallo Stato. Praticamente con il D.P.R. in 
parola si sono volute integralmente devolvere alle Regioni tutte le 
materie indicate nell’art. 117 Cost. . (17) 
 
Non pare inopportuno ricordare a questo punto, per completezza, 
che prima del 1978 l’unico corpus organico di leggi a tutela e governo 
della materia sanitaria era stato il T.U. delle leggi sanitarie emanato 
con R.D. 27/7/1934, n.1265, preceduto, dall’unificazione dello Stato 
in poi, solo dalla legge 21/12/1888, n.5849  e dalla L. 20/3/1865, 
n.2248, che istituivano, la prima il Consiglio superiore di sanità  e la 
Direzione generale della sanità pubblica nell’ambito del Ministero 
dell’Interno, mentre la più antica affidava al Ministero dell’Interno 
come tale, la tutela dell’igiene pubblica a livello centrale ed ai Sindaci 
e Prefetti in periferia. (17) 
Quanto sopra offre lo spunto per alcune considerazioni iniziali in 
merito all’intervento dello Stato in materia sanitaria, e a come, tutto 
sommato, questo si sia manifestato in modo conforme ai mutamenti 
  
di atteggiamento espressi dalla  società civile e, più in generale, dalla 
popolazione, verso la Sanità stessa. 
Storicamente possiamo osservare  infatti che, da un iniziale 
trattamento della Sanità come problema inerente al buon 
ordinamento degli affari interni dello Stato, si è passati nel primo 
quarto del secolo ad attività di tipo regolatorio più specifico, 
lasciando tuttavia sostanzialmente inalterata la natura tradizionale 
dei luoghi di ricovero e cura : istituzioni spesso dotate di grandi 
patrimoni derivati da donazioni o lasciti testamentari      (si pensi al 
Pio Istituto di S.Spirito), il cui reddito doveva servire al loro 
funzionamento per accudire alle persone senza mezzi. 
Nel  primo e nel secondo dopoguerra una più accentuata attenzione 
alle necessità del sociale, in campo sanitario come in altri settori, 
portò allo sviluppo di forme mutualistiche di intervento, sostenute 
tuttavia fortemente da capitali pubblici : lo Stato cominciò ad 
intervenire sempre più massicciamente nella Sanità, non solo 
regolando e legiferando, ma anche gestendo direttamente o 
indirettamente  strutture di ricovero e di cura. 
I successivi interventi riformatori, prima degli Ospedali, poi di tutta 
la Sanità sono stati - almeno nelle intenzioni - nella stessa direzione, 
volti a migliorare, razionalizzare, evitare sprechi, in una parola, 
ottimizzare. 
  
L’atteggiamento odierno di gran parte della pubblica opinione                     
(perlomeno di quella interpretata dai media) verso una maggiore 
considerazione per le scelte autonome  e personali in campo sanitario 
(medicine alternative, assicurazioni private, enfasi sulla ‘libertà di 
cura’ etc. ), assieme alla presa di coscienza  che i costi sempre più 
elevati delle spese ‘sociali’ non possono essere attribuiti alla fiscalità 
generale senza un controllo di gestione appropriato, dovrebbero 
portare, almeno in prospettiva, ad un arretramento dell’intervento 
pubblico diretto ed invece ad una accentuazione degli interventi in 
senso ‘preventivo’, cioè a quella  promozione degli stili di vita 
‘igienici’ volti ad evitare o a mitigare l’insorgenza e la diffusione 
delle malattie, che è un poco il quadro da cui si era partiti, nel 1865. 
  
FIGURA  1  :  SUCCESSIONE STORICA DEGLI ATTI LEGISLATIVI DAL 1865 AL 1978 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
                   1865                  1888                1934       1945          1958 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
       
1968                 1972        6/1977     7/1977      1978 
  
 ξ  Emanazione delle 
prime norme organiche 
in materia sanitaria 
 ξ  La tutela della sanità 
pubblica venne 
affidata, in sede 
centrale, al Ministero 
dell’Interno, ed a 
livello periferico, ai 
Prefetti ed ai Sindaci. 
 ξ  Legge sulla tutela 
dell’igene e della sanità 
pubblica 
 ξ  Istituzione del Consiglio 
superiore di sanità 
 ξ  Costituzione della 
Direzione generale della 
sanità pubblica, 
nell’ambito del 
Ministero dell’Interno 
 ξ  Istituzione degli uffici 
sanitari provinciali alle 
dipendenze dei Prefetti. 
 ξ  Approvazione 
del nuovo T.U. 
delle leggi 
sanitarie. 
 ξ  Costituzione 
dell’Alto 
commissariato 
per l’igiene e la 
sanità 
pubblica. 
 ξ  Istituzione 
del Ministero 
della Sanità. 
 ξ  Riforma ospedaliera: 
1. Abbandono del 
concetto di enti di 
assistenza e 
beneficenza 
2. Decentramento dei 
compiti e delle 
funzioni alle Regioni, 
ecc. 
 ξ  Nascita dell’ Ente 
Ospedaliero, quale Ente 
Pubblico. 
 ξ  Passaggio all’Ente 
Regione delle 
funzioni statali in 
materia sanitaria
 ξ  “Norme transitorie 
per il trasferimento 
alle regioni delle 
funzioni già esercitate 
dagli enti mutualistici 
e per la stipulazione 
delle convenzioni 
uniche per il 
personale sanitario in 
relazione alla riforma 
sanitaria” = fine del 
sistema mutualistico 
 ξ  Ulteriore 
trasferimento 
alle Regioni di 
funzioni 
amministrative 
statali = 
devoluzione 
alle Regioni di 
tutte le materie 
indicate 
nell’art. 117 
Cost.
 ξ  Prima legge di 
Riforma 
dell’ordinamento 
sanitario 
 ξ  Nascita del Sistema 
Sanitario Nazionale 
(SSN) 
  
 
CAPITOLO  II 
 
PARALLELO TRA LE LEGGI DI RIFORMA SANITARIA DEL 
1978  
E DEL 1992/93 
 
Quattordici anni sono stati sufficienti per  rendersi conto che la 
‘riforma epocale’ della Sanità del 1978  non riusciva ad interpretare 
in modo sufficiente varie esigenze spesso contrastanti: tempestività 
ed efficienza dei servizi erogati, equità nella allocazione delle risorse 
finanziarie, prevedibilità delle spese, razionalità delle gestioni. 
Una analisi comparativa delle differenze su alcuni capitoli 
fondamentali tra quanto stabilito nel 1978, testato negli anni 
successivi e poi modificato nel 1992 (Legge Delega 23/10/1992, 
n.421, D.L.30/12/1992, n.502 e       D.L. 7/12/1993, n.517 ), sarà di 
aiuto per definire i problemi riscontrati ed i tentativi di soluzione.  
(30) 
  
 
 A) IL DIRITTO ALLA SALUTE 
 
1978       
  
Il primo comma dell’art. 1 della L. 833/78 stabilisce che la salute, 
come fondamentale diritto dell’individuo e interesse della 
collettività, viene tutelata mediante il Servizio Sanitario Nazionale. 
Si tratta di una grossa innovazione in quanto gli individui non sono 
più considerati come semplici destinatari di una normativa, bensì 
come titolari di un diritto soggettivo a pretendere, dalle strutture 
amministrative competenti, tutta una serie di servizi assistenziali al 
fine di difendere la loro salute. 
Gli artt. 1 e 2 determinano, alla luce degli obiettivi del SSN, il 
contenuto, l’estensione, e le modalità di esercizio di tale diritto, mentre 
gli artt. 19, 20, 21, 22, 25 e 26 configurano analiticamente il diritto alla 
tutela della salute. 
Una ulteriore serie di norme è dedicata, dalla prima legge di riforma 
sanitaria, al tema dei rapporti che intercorrono tra la tutela della 
salute dell’individuo e la tutela della libertà personale. Una di queste è 
contenuta nell’art. 33, il quale, al secondo comma, dispone che i 
  
trattamenti sanitari debbano essere tassativamente previsti dalla 
legge nonché effettuati nel rispetto della dignità della persona e dei 
diritti civili e politici.  (29) 
 
1992 
 
Il  D.Lgs. 502/92  impronta l’azione di tutela del diritto alla salute in 
chiave partecipativa come può evincersi dal tenore letterale dell’art. 
14                    (comma 1, modificato dal D.Lgs. 517/93) : “Al fine di 
garantire il costante adeguamento delle strutture e delle prestazioni 
sanitarie alle esigenze dei cittadini/utenti del SSN il Ministro della 
Sanità definisce con proprio decreto, …, i contenuti e le modalità di 
utilizzo degli indicatori di qualità dei servizi e delle prestazioni 
sanitarie relativamente alla personalizzazione ed umanizzazione 
dell’assistenza, al diritto all’informazione, alle prestazioni 
alberghiere, nonché all’andamento delle attività di prevenzione delle 
malattie.” 
La partecipazione del cittadino può realizzarsi sia nella fase 
strutturale ed organizzativa – l’art. 14 al secondo comma prevede 
forme di consultazione fra le Regioni ed i cittadini, finalizzate a 
“fornire e a raccogliere informazioni sull’organizzazione dei servizi” 
–  che nella fase finale di verifica degli obiettivi raggiunti  – il quinto 
  
comma dell’art. 14 riconosce al cittadino adeguati strumenti giuridici 
per tutelarsi da ogni forma di malfunzionamento che sia di ostacolo 
alla fruibilità delle prestazioni di assistenza sanitaria - . 
Cambia, in tal modo, il principio ispiratore del sistema di assistenza 
sanitaria: la tutela sanitaria è effettuata perseguendo il fine 
dell’umanizzazione e della personalizzazione delle cure e non più 
soltanto il criterio della rilevanza individuale e sociale del diritto alla 
salute proposto dall’art. 32 Cost. . 
 
 
B) LA RIPARTIZIONE DELLE COMPETENZE: FUNZIONI DI 
STATO  E  REGIONI  
 
1978 
 
E’ compito dello Stato attuare il SSN insieme con le Regioni e gli altri 
enti locali territoriali, garantendo la partecipazione dei cittadini                      
(art. 1, 3°  comma). 
Sono di competenza dello Stato: 
 
- la funzione di indirizzo e coordinamento delle Regioni in materia 
sanitaria, rispondente ad esigenze di unitarietà, anche con 
  
riferimento agli obiettivi della programmazione economica 
nazionale (art. 5). questa funzione viene esercitata, fuori dei casi 
in cui si provveda con legge o con atto avente forza di legge, 
mediante deliberazione del Consiglio dei Ministri, su proposta 
del Presidente del Consiglio, d’intesa con il Ministro della Sanità, 
sentita la Conferenza permanente; 
- la funzione amministrativa concernente quelle attività 
amministrative che riflettono esigenze di carattere nazionale o 
impegni internazionali (art. 6). 
 
La Costituzione, all’art. 117, demanda l’assistenza sanitaria ed 
ospedaliera alle Regioni, enti territoriali voluti dal Costituente 
proprio al fine di realizzare un più immediato contatto tra le esigenze 
locali e le strutture politico-amministrative preposte alla 
soddisfazione di detti bisogni. 
Le funzioni esercitate dall’ente Regione, secondo la legge di riforma 
del 1978, sono: 
 
a) la funzione legislativa, in materia di assistenza sanitaria ed 
ospedaliera che deve avvenire nel rispetto dei principi 
fondamentali stabiliti dalla legge dello Stato e tendere, 
essenzialmente, a: