Riequilibrio precoce delle catene cinetiche muscolari nel trattamento riabilitativo del paziente con lesioni ortopediche

GINOCCHIO PRESENTAZIONE ANTROPOLOGICA L'articolazione del ginocchio è un ginglimo angolare complesso del tipo 
trocleare, costituito dai condili femorali e tibiali e dalla rotula che si articola con 
la parte anteriore dei condili femorali.
E' l'articolazione intermedia dell'arto inferiore e possiede principalmente un 
solo grado di libertà – la flesso-estensione – che gli permette di avvicinare o di 
allontanare l'estremità della sua radice. Il ginocchio lavora principalmente in 
compressione, sotto l'azione della gravità.
Tuttavia è presente un secondo grado di libertà accessorio cioè la rotazione 
sull'asse longitudinale.
Meccanicamente l'articolazione del ginocchio è sorprendente in quando deve 
conciliare due condizioni tra loro contraddittorie:
• possedere una grande stabilità in estensione in quanto su di esso agiscono 
notevoli forze provenienti dal peso del corpo ed alla lunghezza dei bracci 
di leva • possedere una buona mobilità nei vari angoli di flessione, condizione 
necessaria per la corsa e per un appoggio del piede rispetto alle 
irregolarità del terreno.
EMBRIOLOGIA Il ginocchio umano inizia il suo sviluppo nel corso della quarta settimana di vita 
embriologica, quando compare l'abbozzo embrionale degli arti inferiori 
lateralmente ai segmenti vertebrali da L1 a S2.
L'abbozzo embrionale dell'arto è costituito da un ammasso di cellule 
mesenchimali e ricoperte da uno strato di ectoderma; le cellule mesenchimali 
sono pluripotenziali e si differenziano in seguito, con il procedere dello 
sviluppo fetale, in osteoblasti, fibroblasti, mioblasti e condroblasti.
In origine l'orientamento dell'abbozzo embrionale dell'arto inferiore è tale che le 
anche sono extraruotate, le rotule guardano all'indietro mentre le piante dei 
piedi sono orientate anteriormente; il movimento rotatorio dell'abbozzo 
embrionale dell'arto verso la posizione anatomica spiega le distribuzioni a 
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spirale dei segmenti di dermatomi, miotomi e sclerotomi presenti nella gamba 
umana ed è responsabile dell'angolo di antiversione e del varismo fisiologico 
del collo del femore rispetto alla diafisi e dell'entita della torsione esterna tibiale 
quale forma di compenso alla torsione interna del femore.
In corrispondenza dell'articolazione del ginocchio si riscontra, nel corso 
dell'ottava settimana di vita, una fenditura tra gli abbozzi embrionali del femore 
e della tibia. Il mesenchima vascolare resta isolato all'interno dell'area articolare 
costituendo il tessuto precursore per le componenti del complesso articolare.
A partire dalla diciottesima settimana di sviluppo embrionale la capsula 
articolare, i menischi e i legamenti crociati e collaterali appaiono come strutture 
a sé stanti all'interno del ginocchio.
OSTEOLOGIA La forma della porzione anteriore dei condili femorali è ovoidale e permette una 
stabilità maggiore nell'estensione mentre quella della porzione posteriore è 
sferica e permette un movimento e una rotazione più grandi nella flessione.
La superficie del condilo mediale è più grande di quella del condilo laterale, a 
dimostrazione dell'importanza maggiore che questo condilo ha nella 
trasmissione del carico sul ginocchio.
I condili femorali rappresentano i segmenti di una troclea, convessi nel piano 
sagittale e in quello frontale, mentre i condili tibiali corrispondenti appaiono 
all'osservazione piatti da richiedere un certo approfondimento delle cartilagini 
meniscali al fine di ottenere una superficie articolare efficiente.
I condili femorali convergono anteriormente a formare l'eminenza 
intercondiloidea (troclea femorale) che costituisce in pratica la superficie per 
l'articolazione femorotorulea.
Sul piano sagittale il condilo femorale è eccentrico e, con un meccanismo “a 
camme”, aiuta a mantenere la tensione del legamento collaterale durante 
l'estensione e a determinare una certa lassità nella flessione.
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I piatti tibiali hanno una forma diversa: il piatto tibiale mediale è concavo nella 
sua superficie portante secondo un raggio di curvatura di 80mm, mentre il 
laterale è leggermente convesso secondo un raggio di curvatura di 70mm. Tale 
differenza anatomica è importante per il meccanismo di “avvitamento” del 
ginocchio. L'eminenza intercondiloidea impedisce meccanicamente la 
traslazione e offre il punto di inserzione dei legamenti crociati.
Notevole importanza l'assume la rotula, un osso sesamoide del meccanismo 
estensorio. Ha una forma grossolanamente triangolare, il suo polo antero- 
inferiore è rotondeggiante così che l'altezza anteriore è maggiore rispetto a 
quella posteriore. La sua superficie articolare è divisa in una faccetta mediale e 
laterale da una cresta verticale: una seconda cresta verticale, vicino al bordo 
mediale delimita la faccetta accessoria.
ARTROLOGIA Quella tibiofemorale costituisce un'articolazione sinoviale bicondiloidea che dal 
punto di vista meccanico prevede lo scorrimento di un capo articolare sull'altro 
grazie alla presenza di numerosi centri di rotazione che fungono da perni per le 
azioni principali di flessione ed estensione oltrechè per il movimento associato 
di rotazione interna ed esterna.
All'interno dell'articolazione troviamo numerose strutture connettivali che 
permettono una migliore ripartizione del carico e garantiscono una buona 
stabilità.
I menischi umani sono strutture fibrocartilaginee situate tra i condili femorali e i 
piatti tibiali dell'articolazione tibiofemorale. Queste strutture, praticamente 
semilunari, svolgono l'importante funzione di aumentare l'area di contatto tra i 
condili femorali e i piatti tibiali, sebbene le dimensioni tra loro non siano 
proporzionate; compiti ulteriori dei menischi sono la lubrificazione, la 
trasmissione delle forze, la stabilità, il nutrimento della cartilagine articolare e 
servono anche come ammortizzatori. i corni del menisco esterno sono infatti 
molto più ravvicinati di quelli dell'interno, per cui il menisco esterno forma 
quasi un anello completo- cioè ha la forma di una O – mentre l'interno 
assomiglia più ad una semiluna – ha la forma di una C.
Il menisco mediale è più sottile, stretto, più semicircolare e presenta un raggio 
di curvatura più ampio rispetto al menisco laterale.
Il menisco mediale è tenacemente adeso alla capsula da tessuto fibroso, il 
menisco laterale ha un'inserzione più lassa sulla capsula da cui è separato dal 
legamento collaterale esterno e, nella porzione postero laterale, dal tendine 
popliteo. 
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Il menisco mediale è attaccato anteriormente alla fossetta intercondiloidea 
anteriore della tibia, davanti al legamento crociato anteriore, posteriormente 
questo è fissato sulla fossetta intercondiloidea posteriore.
L'inserzione anteriore del menisco laterale invece è sull'eminenza 
intercondiloidea, postero-lateralmente al legamento crociato anteriore. Un 
legamento trasverso collega i margini anteriore dei due menischi.
Il legamento collaterale mediale è costituito da una fascia fibrosa piatta, larga, 
che origina dall'epicondilo mediale del femore, proprio al di sotto del tubercolo 
degli adduttori, e si continua distalmente per inserirsi sul condilo mediale e 
sulla superficie tibiale. Le fibre parallele della porzione anteriore di questo 
legamento sono lunghe 11cm e con uno spessore di 1,5cm (la lunghezza 
massima si assiste a 45° di flessione con un aumento della sua lunghezza 
rispetto a quella di riposo di 1,75mm.
Questo legamento svolge un'azione molto importante nella stabilizzazione della 
porzione mediale del ginocchio durante lo stress in valgismo (in minima parte 
anche nella rotazione esterna in quanto una sezione della parte mediale 
superficiale determina un aumento di 2° di extrarotazione durante l'estensione e 
un aumento di 4° nell'extrarotazione a 90° di flessione); l'azione stabilizzatrice è 
inoltre garantita dall'azione dei muscoli della zampa d'oca (sartorio, 
semitendinoso e gracile).
Il legamento collaterale laterale ha la sua origine nell'epicondilo laterale del 
femore, proprio al di sopra di una doccia per il tendine del muscolo popliteo 
rimanendo quindi separato dalla faccia periferica del menisco esterno e si 
inserisce sulla testa del perone in corrispondenza del processo stiloideo. È 
coperto dal tendine del bicipite femorale, cui invia una una striscia fibrosa, 
sovrapponendosi a sua volta al tendine del muscolo popliteo.
Il legamento collaterale laterale è il principale sistema stabilizzante contro lo 
stress varo (tutta la capsula offre solo dall'8% al 17% di resistenza, mentre 
questo legamento è responsabile dal 55 % al 69% della resistenza al varus 
stress). C'è da dire inoltre che questo legamento è coadiuvato nella sua funzione 
di stabilizzazione dalla benderella di Maissiat messa in tensione dal tensore 
della fascia lata.
Il legamento crociato anteriore si origina sul margine posteriore della superficie 
mediale del condilo femorale esterno per inserirsi sulla fossetta antero laterale 
della spina tibiale anteriore (fascicoli del legamento crociato anteriore possono 
fondersi con le inserzione anteriori e posteriori del menisco laterale) in maniera 
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più estesa e robusta rispetto a quella femorale.
Il legamento crociato anteriore limita l'extrarotazione e l'intrarotazione durante 
l'estensione.
Il LCA è costituito da tessuto connettivo denso, derivato dal mesenchima 
embrionale, le cui fibre collagene di tipo I si assomigliano considerevolmente a 
quelle proprie della capsula articolare del ginocchio. Sebbene non vi siano 
interruzioni tra fibre collagene e tessuto connettivo, possiamo distinguere tre 
tipi di fascicoli raggruppati in fascicoli anteromediali (più esposto ai 
traumatismi), posterolaterali (quello che resiste nelle rotture parziali) e 
intermedie.
Il legamento crociato posteriore si inserisce sulla porzione anteriore della faccia 
intercondiloidea del condilo femorale interno; la sua inserzione tibiale avviene 
in corrispondenza della fossa intercondiloidea posteriore e del corno posteriore 
del menisco laterale, determinando quindi una traiettoria obliqua in avanti, in 
dentro e in alto. Complessivamente il LCP ha una lunghezza di 38mm e una 
larghezza di 13mm e può essere suddiviso in una porzione anteriore più robusta 
e una parte posteriore più piccola: le fibre posteriori si rilasciano nella flessione 
mentre la porzione anteriore è tesa, durante l'estensione avviene il contrario.
Funzionalmente i legamenti crociati agiscono insieme ai legamenti collaterali 
per il controllo della rotazione laterale della tibia sul femore; il legamento 
crociato anteriore agisce come un freno dell'extrarotazione durante la flessione 
ma non limita la rotazione interna. Esso impedisce uno spostamento anteriore 
della tibia sul femore, specie nell'estensione. Il legamento crociato posteriore ha 
la funzione di impedire lo spostamento posteriore della tibia in rapporto al 
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femore.
Il legamento rotuleo rappresenta la continuazione del tendine comune del 
quadricipite femorale, estendendosi dal polo inferiore della rotula alla tuberosità 
tibiale. Il tendine rotuleo e quello quadricipitale sono parte, in sostanza, della 
stessa struttura tendine in quanto la rotula è, per definizione, una struttura 
sesamoide e non costituisce pertanto una componente separata dal complesso 
apparato del ginocchio.
Il legamento rotuleo ha una lunghezza di 8cm e forma anche dei retinacoli 
rotulei mediali e laterali attraverso cui si confonde con la capsula articolare del 
ginocchio. Ultimi studi hanno notato una correlazione tra la forma della rotula e 
lo spessore del legamento femoro-rotuleo laterale in quanto più è largo il 
legamento più piccole sono le dimensione del legamento femoro-rotuleo 
mediale.
La capsula articolare è un manicotto fibroso che avvolge l'estremità inferiore 
del femore e l'estremità superiore della tibia mantenendole a reciproco contatto. 
La forma generale della capsula del ginocchio può essere visualizzata come un 
cilindro dotato di un invaginazione posteriore. Sulla tibia la capsula si inserisce 
in corrispondenza dei margini anteriori, mediali e laterali dei condili tibiali e la 
sua inserzione retroglenoidea si viene a confondere con l'inserzione tibiale del 
legamento crociato posteriore..
Sul femore il margine anteriore della capsula si inserisce lungo i bordi di una 
fossa superficiale sovrastante la rotula, la quale costituisce il recesso per la 
borsa soprarotulea, mentre ai lati l'inserzione capsulare costeggia le facce della 
troclea, formando i recessi latero-rotulei e disegnando le “rampe capsulari” di 
Chevrier.
Medialmente e lateralmente al femore, la capsula si inserisce sulla rotula 
coprendo esternamente la porzione intracapsulare del tendine popliteo. Come 
avviene in tutte le articolazioni sinoviali, la capsula è composta da tessuto 
connettivo collageno a sostegno della membrana sinoviale; inoltre questo 
manicotto è rinforzata da numerose strutture intra ed extra capsulari.
Muscoli Il muscolo quadricipite è il muscolo estensore del ginocchio ed è formato dai 
gruppi muscolari del retto femorale, vasto laterale, vasto intermedio e vasto 
mediale.
• Retto femorale: è un grosso muscolo che si origina dalla spina iliaca 
antero-inferiore e dal margine superiore dell'acetabolo e si inserisce sul 
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bordo superiore della rotula come parte integrante del tendine 
quadricipitale comune. Il retto femorale è innervato dal nervo femorale 
proveniente dalle fibre originatesi da L2-L3-L4. Essendo un muscolo 
biarticolare, il retto femorale risulta essere determinante nei movimenti 
dell'anca e del ginocchio in quanto decorrendo davanti all'asse di flesso-
estensione dell'anca e del ginocchio, questo muscolo è 
contemporaneamente flessore d'anca ed estensore di ginocchio.
• Vasto laterale: origina dalla superficie laterale del femore, proprio al di 
sotto del gran trocantere e dalla metà superiore della linea aspra. Il 
muscolo si inserisce sul bordo supero-laterale della rotula come parte 
integrante del tendine quadricipitale comune. L'innervazione è data dal 
nervo femorale e la sua funzione principale è quella di estensione del 
ginocchio e in secondo piano attira lateralmente la rotula.
• Vasto intermedio: giace sotto il retto femorale, tra i muscoli vasto laterale 
e vasto mediale; si origina dal margine antero-laterale del femore, 
inserendosi quindi sul bordo superiore della rotula dove forma parte 
integrante del tendine quadricipitale comune. Riceve l'innervazione dal 
nervo femorale contribuendo essenzialmente all'estensione del ginocchio.
• Vasto mediale: origina dalla linea aspra e dalla linea sopracondilare del 
femore e si inserisce in corrispondenza del bordo mediale della rotula, 
quale parte integrante del tendine quadricipitale comune. Risulta essere 
innervato dal nervo femorale; partecipa, in primo piano, all'estensione del 
ginocchio, ma una porzione dello stesso, meglio nota come vasto mediale 
obliquo, svolge l'importante funzione di richiamare la rotula medialmente 
nel corso dell'estensione del ginocchio (movimento contrapposto da 
quello del vasto laterale). Tali forze contrapposte, assicurano uno 
spostamento fisiologico della rotula durante l'estensione del ginocchio.
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