L’utilizzo della cartella clinica multidisciplinare informatizzata in sala operatoria

2 
Introduzione 
La gestione e il controllo della salute sono basati sull'uso, la trasmissione e 
il confronto di una grande quantità di dati, informazioni e conoscenze 
eterogenee. Il bisogno di scambiare dati è aumentato vertiginosamente, sia 
all'interno di una struttura sanitaria (tra i diversi soggetti e tra unità operative 
specializzate), sia tra strutture anche geograficamente distanti. La Cartella 
Clinica Elettronica o Informatizzata è uno strumento sempre più utilizzato nelle 
realtà ospedaliere. Seppure l‟introduzione della Cartella Clinica Elettronica stenta 
a diffondersi in Italia, in altri Paesi il suo uso è entrato nella pratica quotidiana e 
questo strumento informatico è visto come indispensabile per il lavoro di tutti gli 
operatori sanitari. L‟introduzione dell‟uso di tale strumento comporta notevoli 
vantaggi sia amministrativi che clinici, ottenendo un impatto positivo sulla cura 
del paziente. I progetti di introduzione della Cartella Clinica Elettronica all‟interno 
di un reparto o di un ospedale, consentono di migliorare i flussi di lavoro 
ripensando ed ottimizzando il modo in cui le informazioni vengono raccolte, 
immagazzinate, distribuite ed usate. Inoltre, grazie a questo sistema, il 
personale clinico ha la possibilità di visualizzare informazioni sempre aggiornate 
migliorando così la coerenza delle terapie con la migliore pratica medica ed 
infermieristica e con i workflow clinici stabiliti per la particolare patologia, 
eliminando quanto più possibile le informazioni duplicate e garantendo un livello 
di privacy notevolmente elevato. 
La Cartella Clinica Elettronica nasce dalla necessità di predisporre uno 
strumento informativo utile non solo per la pianificazione e la documentazione 
dell‟assistenza, ma anche per supportare un modello organizzativo basato sulla 
razionalizzazione dei percorsi clinici assistenziali del proprio ambito operativo. 
L‟uso di un tale strumento altamente tecnologico, nell‟ambito applicativo 
del processo di nursing è sicuramente un passo avanti nel difficile percorso della 
professione infermieristica, sempre più ricco di successi e traguardi. 
L‟analisi della letteratura scientifica in merito e l‟opportunità di effettuare 
una ricerca sperimentale basata sul modello di cartella clinica elettronica 
esistente presso l‟ Istituto Mediterraneo per i Trapianti e Terapie ad Alta 
Specializzazione di Palermo ( acronino ISMETT – azienda nella quale lavoro ormai 
dal 2006 in qualità d‟infermiere di sala operatoria), hanno notevolmente 
contribuito alla scelta de “L‟utilizzo della cartella clinica multidisciplinare 
informatizzata in sala operatoria” quale titolo ed argomento sul quale sviluppare
3 
il lavoro conclusivo “project work” per il conseguimento del master in 
Management e funzioni di coordinamento delle professioni sanitarie. 
L'ISMETT è il primo ospedale in Italia progettato e realizzato 
esclusivamente per le attività di trapianto e cura delle insufficienze terminali di 
organi vitali. L'Istituto ha avviato la sua attività nel 1999; si eseguono tutti i tipi 
di trapianto di organi solidi, sia in pazienti adulti che - nel caso di fegato, rene e 
polmone - anche su pazienti pediatrici. L'obiettivo di ISMETT è di essere 
riconosciuto, sul piano nazionale e internazionale, come il centro di riferimento 
nel campo dei trapianti e delle terapie ad alta specializzazione in tutto il bacino 
del Mediterraneo. I programmi chirurgici, complementari all‟attività 
trapiantologica, avviati ad ISMETT riguardano la chirurgia addominale in pazienti 
ad alto rischio, la cardiochirurgia toracica, inclusa la chirurgia dello scompenso 
cardiaco ed il programma di cuore artificiale, la chirurgia epatobiliare pediatrica.
1
 
L'ISMETT rappresenta un vero e proprio modello di applicazione della più 
avanzata tecnologia in campo medico, telematico, gestionale. 
La cartella clinica elettronica in uso ad ISMETT gestisce in maniera 
integrata i dati raccolti da tutti i sistemi dipartimentali. Il sistema introdotto nel 
1999 e più volte aggiornato nel corso degli anni, consente ai medici e agli 
infermieri di scambiarsi informazioni in modo facile, sicuro e rapido. 
L‟informatizzazione della cartella clinica elettronica è solo uno degli anelli 
della catena informatica di ISMETT. Il sistema, infatti, si interfaccia direttamente 
con altri sistemi ospedalieri, dal monitoraggio dei pazienti all'anestesia, alle 
macchine per la ventilazione assistita, fino alle attrezzature di laboratorio. In 
questo modo viene eliminato il rischio di errore umano perchè i dati vengono 
trascritti direttamente dalle macchine. Inoltre, un sistema evoluto di backup e di 
disaster recovery azzera il rischio di perdere dati preziosi su esami, interventi o 
altre informazioni cliniche che riguardano il paziente: tutte le informazioni, 
infatti, vengono raccolte in alcune SAN in mirroring
2
 che le conservano in 
maniera sicura.
3
 L‟atto chirurgico, rappresenta ovviamente, il momento centrale 
dell‟assistenza all‟utente che necessita o di un trapianto d‟organo o una 
procedura chirurgica di elevata complessità. 
                                                 
1 
http://www.ismett.edu/?q=it/trapianti 
2
 Una rete SAN (Storage Area Network) è una rete ad alta velocità per impieghi speciali che collega 
i diversi tipi di dispositivi di archiviazione dati con associati server di dati per conto di una rete più 
ampia di utenti; tipicamente, una rete di archiviazione è parte della rete globale di risorse di calcolo 
di un impresa. SAN in mirroring significa che i dati vengono scritti su due partizioni dello stesso 
disco o su due dischi separati all'interno dello stesso disco in modo che si ottenga un backup sicuro 
dei dati prodotti in caso di perdita accidentale degli stessi. 
3
 http://www.ismett.edu/?q=it/infotech
4 
Il buon esito dell‟intervento, dipende, oltre che dalle condizioni di salute 
dell‟utente e dalle sue comorbidità, anche dalla professionalità dell‟equipe 
chirurgica e nondimeno dall‟affiatamento professionale della stessa. 
L‟equipe chirurgica standard è composta da 6 o 7 operatori sanitari : 1 medico 
anestesista, 1 infermiere d‟anestesia (pacu nurse), 2 chirurghi (primo operatore 
ed aiuto chirurgo), infermiere strumentista (scrub nurse) ed infermiere circolante 
(circulating nurse); 1 tecnico perfusionista (per intervento chirurgia 
cardiotoracica). 
Momento peculiare dell‟assistenza clinica ed infermieristica intraoperatoria e la 
registrazione e la fruizione dei dati in tempo reale sull‟utente. La cartella clinica 
informatizzata multidisciplinare comprende diverse sezioni dedicate alla sala 
operatoria; fra i compiti dell‟infermiere circolante (infermiere di sala fuori campo 
chirurgico) vi è la raccolta e la trascrizione di parte dei dati sul supporto 
informatico. 
L‟obiettivo generale del project work è di contribuire a migliorare l‟utilizzo 
della cartella clinica multidisciplinare informatizzata. 
L‟obiettivio specifico è quello di misurare qualità e soddisfazione degli utenti 
nell‟utilizzo della cartella clinica multidisciplinare informatizzata. 
Il lavoro si propone di analizzare criticamente sia i punti di forza dello strumento 
informatico in uso, sia di “scovare” i punti deboli, visto che l‟utilizzo della cartella 
informatizzata non preclude a tutt‟oggi, l‟utilizzo di modulistica standard cartacea 
per l‟espletamento di alcune attività specifiche a carico dell‟infermiere di sala 
circolante, proponendo, ove possibili, soluzioni alternative. 
In particolare il project work è strutturato in due parti: 
- la prima: una parte descrittiva dove vengono trattate la legislazione afferente 
all‟amministrazione digitale nonchè le tematiche inerenti la cartella clinica e la 
documentazione infermieristica. Questa parte dell‟elaborato sarà implementata 
dalla descrizione della cartella clinica multidiplinare informatizzata e sul suo 
utilizzo in sala operatoria (strumento informatico già in uso all‟interno 
dell‟istituto); 
- la seconda: parte sperimentale dell‟eleborato. Attraverso la somministrazione di 
un questionario dedicato alla popolazione indagata (previa presentazione 
statistica), e la conseguente raccolta dati e valutazione dei risultati ottenuti, sarà 
valutato se l‟utilizzo appunto dello strumento informatico sopra menzionato, 
soddisfa requisiti di efficacia/efficienza e di compliance dell‟operatore.
5 
CAPITOLO 1: “LA NORMATIVA E L’EVOLUZIONE INERENTE LA 
DIGITALIZZAZIONE DELLA PUBBLICA AMMINISTRAZIONE” 
 
1.1. Il D. Lgs. 82/2005 e successive modifiche 
Con l‟espressione “e-government” si intende l‟uso delle tecnologie 
dell‟informazione e della comunicazione (Ict, dall‟inglese Information and 
communication technologies) nel settore della pubblica amministrazione, 
combinato con cambiamenti organizzativi, volto, da un lato, ad ottimizzare, 
attraverso una migliore circolazione delle informazioni, le relazioni interne ed 
esterne degli apparati amministrativi e la loro funzionalità (in termini di 
effettività, efficienza ed efficacia) e, dall‟altro lato, a migliorare, attraverso una 
maggiore rapidità e flessibilità nella loro erogazione, l‟offerta di servizi ai 
cittadini. 
L‟espressione viene resa in italiano con “amministrazione elettronica” o 
“amministrazione digitale”. 
I risultati attesi dallo sviluppo dell‟amministrazione elettronica sono, oltre al 
contenimento dei costi dell‟amministrazione (attraverso la razionalizzazione delle 
risorse umane e finanziarie impiegate) ed il miglioramento dei servizi offerti ai 
cittadini, una maggiore trasparenza dell‟azione amministrativa, il potenziamento 
dei supporti conoscitivi dell‟azione pubblica (raccolta in tempo reale delle 
informazioni rilevanti e aggregazione dei dati), la maggiore standardizzazione di 
atti e procedure e quindi una migliore qualità dei provvedimenti adottati 
dall‟amministrazione
4
. 
Dell‟importanza dell‟uso delle Ict per l‟amministrazione pubblica si è 
incominciato a parlare in Italia già alla fine degli anni Settanta, ma è solo dagli 
anni Novanta che si è intrapresa con continuità la strada dello sviluppo 
dell‟amministrazione elettronica
5
; il Consiglio europeo di Lisbona del 2000 ha 
posto all‟Unione europea l‟obiettivo di diventare entro il 2010 il sistema 
economico basato sulla conoscenza più competitivo e dinamico al mondo (la c.d. 
“strategia di Lisbona”). 
L‟evoluzione dell‟amministrazione elettronica in Italia, inoltre, si colloca all‟interno 
di un sistema istituzionale e amministrativo che si articola su più livelli di governo 
Il ruolo centrale nello sviluppo dell‟e-government è svolto a livello statale, 
                                                 
4 
FRANCESCO MERLONI, Introduzione all’e-government, Torino, Giappichelli, 2005 
5
 ALESSANDRO NATALINI, L’e-government nell’ordinamento italiano, in GIULIO VESPERINI (a cura 
di) L’e-Government, Milano, Giuffrè, 2004
6 
attraverso la regolamentazione del fenomeno, con norme legislative e 
regolamentari, la predisposizione di regole e criteri di natura tecnica, l‟intervento 
finanziario a sostegno delle politiche dell'innovazione. I principali attori sono, con 
riguardo alle scelte di indirizzo politico, il Ministro per le riforme e le innovazioni 
nella pubblica amministrazione (nella precedente legislatura, Ministro per 
l‟innovazione e le tecnologie) ed il Comitato dei ministri per la società 
dell‟informazione e, in relazione alle questioni tecniche, il Cnipa (Centro nazionale 
per l‟informatica nella pubblica amministrazione), precedentemente denominato 
Aipa (Autorità per l‟informatica nella pubblica amministrazione). 
La Costituzione lascia, però, spazi di intervento anche alle regioni (soprattutto in 
sede di programmazione e pianificazione degli interventi da realizzarsi sul 
territorio; rilevanti, in proposito, la l.r. Toscana n. 1 del 2004 e la l.r. Emilia 
Romagna n. 11 del 2004) ed a comuni e province (i primi individuati come livello 
più adeguato di erogazione dei servizi ai cittadini, le seconde chiamate ad 
esercitare funzioni che non possono essere appropriatamente svolte da realtà 
territoriali minime, fornendo assistenza e supporto agli enti locali minori). 
A partire dall‟inizio degli anni Novanta è stato costruito un complesso quadro 
normativo per favorire e disciplinare lo sviluppo dell‟amministrazione elettronica. 
Sono stati individuati nove diversi settori normativi che possono essere ricondotti 
alle tematiche dell‟e-government: 
1. Normativa sui sistemi informativi automatizzati delle amministrazioni 
pubbliche, essenzialmente costituita dal d.lgs. n. 39 del 1993, che ha 
definito gli obiettivi dell‟informatizzazione e i criteri da seguire nel suo 
sviluppo; il decreto, inoltre, ha istituito l‟Aipa, poi divenuto Cnipa; 
2. Normativa sulla connettività/interoperabilità, attraverso la quale si intende 
creare una rete di integrazione fra tutte le amministrazioni pubbliche, per 
mezzo del c.d. Sistema pubblico di connettività (Spc), che sostituisce 
l‟infrastruttura che era stata inizialmente progettata a questo scopo, la 
Rupa (Rete unitaria della pubblica amministrazione); 
3. Normativa sulla documentazione amministrativa, raccolta nel testo unico 
sulla documentazione amministrativa (d.p.r. n. 445 del 2000) che 
disciplina la formazione e conservazione dei documenti amministrativi 
nella prospettiva di una loro digitalizzazione; la disciplina riguarda la 
definizione giuridica di documento informatico, la firma elettronica, la
7 
gestione dei flussi documentali, la tenuta e conservazione dei documenti, 
la semplificazione della documentazione amministrativa
6
; 
4. Normativa sulla conservazione e consultazione dei documenti 
amministrativi, fondata sul presupposto che i documenti pubblici 
costituiscono un importante patrimonio da conservare ai fini della 
preservazione della memoria storica, secondo le regole sugli archivi che 
sono disciplinati dalle norme sulla tutela e valorizzazione dei beni culturali 
(d.lgs. n. 42 del 2004, Codice dei beni culturali); 
5. Normativa sull‟accesso ai documenti amministrativi, che regola i casi nei 
quali i cittadini hanno diritto di prendere visione degli atti adottati nel 
corso di un procedimento amministrativo (disciplina contenuta nella 
fondamentale legge n. 241 del 1990, di recente modificata dalla legge n. 
15 del 2005); 
6. Normativa sulla protezione dei dati personali, volta alla tutela dei dati 
personali nei confronti di utilizzazioni illecite o non espressamente 
consentite dalla persona alla quale i dati si riferiscono (d.lgs. n. 196 del 
2003, Codice in materia di protezione dei dati personali); 
7. Normativa sulla informazione e sulla comunicazione delle pubbliche 
amministrazioni, che si occupa della fase finale della gestione delle 
informazioni pubbliche, quella con la quale le informazioni sono trasmesse 
al pubblico direttamente o attraverso i mezzi di comunicazione di massa 
(legge n. 150 del 2000). 
8. Normativa sul riutilizzo dell‟informazione del settore pubblico, relativa alla 
valorizzazione ed allo sfruttamento a fini commerciali delle informazioni 
pubbliche da parte di operatori economici privati (d.lgs n. 36 del 2006 di 
recepimento della dir. 2003/98/Ce). 
9. Normativa sull‟accessibilità, volta a superare le situazioni di digital divide 
legate alle disabilità (legge n. 4 del 2004, la c.d. “legge Stanca”, e relativo 
regolamento di attuazione, d.p.r. n. 75 del 2005) ed a garantire 
l‟accessibilità, definita come “la capacità dei sistemi informatici, nelle 
forme e nei limiti consentiti dalle conoscenze tecnologiche, di erogare 
servizi e fornire informazioni fruibili, senza discriminazioni, anche da parte 
di coloro che per disabilità necessitano di tecnologie assistive o 
configurazioni particolari”. 
                                                 
6
 Un elenco completo della normativa in materia di documentazione amministrativa, che ne 
ricostruisce l‟evoluzione nel periodo 1990-2005 è disponibile sul sito del Cnipa 
<http://www.cnipa.gov.it/site/_files/demat%20evoluzione%20normativa.pdf >
8 
Il Codice dell‟Amministrazione Digitale (CAD) è stato redatto dal Ministero 
per l‟Innovazione e le Tecnologie con il D.Lgs. n. 82 del 2005 e successivamente 
modificato con il D.Lgs. 159/2006: ha determinato una vera e propria rivoluzione 
nel campo della Pubblica Amministrazione; rappresenta una vera e propria svolta 
tanto da essere definito tecnicamente come la “Carta Costituzionale” della 
digitalizzazione della P.A.; è composto di 9 capi e 92 articoli. 
Il CAD ha affrontato nel suo complesso tutte le temamitche inerenti alla filiera 
del sistema informativo documentale di una P.A.: formazione dei documenti 
informatici, archiviazione, trasmissione, protocollazione, procedimenti 
amministrativi, accesso ai documenti, firma e sicurezza. Tutte operazioni o fasi 
del sistema documentale totalmente effettuate in modo digitale e con validità 
giuridica. 
Il Codice ha definito nuovi diritti dei cittadini e delle imprese: il diritto all‟uso 
delle tecnologie dell‟informazione e della comunicazione per interagire con la 
P.A.; ad esempio esso pone le sue basi su due principi: la validità giuridica del 
documento informatico (art. 1, comma 1, lettera p); 20 e ss.; la firma digitale 
(art. 1, comma 1, lettera s); 24 e ss.. Su questi due principi si basano tutte le 
altre funzioni in quanto digitali: duplicazione di documenti digitali (art. 22 e 23), 
formazione diretta dagli originali e digitali (art. 22 comma 1), procedimenti 
amministrativi (art. 41 e ss.), archiviazione (art. 42 e ss.). 
L‟importanza del Codice non è data solo dall‟introduzione dei principi della 
validità legale del documento informatico e della firma digitale , ma soprattutto 
da un nuovo modello organizzativo di Amministrazione e di servizio all‟utenza. 
Una lettura del CAD non attenta a questo secondo aspetto rischia di ridursi ad 
una lettura meramente giuridica di norme incapace di cogliere le profonde 
implicazione organizzative (nuovo modello organizzativo), amministrative 
(sistema documentale digitale), gestionali (attività amministrative e 
procedimentali e servizi in rete) ed economiche (il tutto presenta aspetti 
significativi di costi gestionali oltre che per livelli elevate di efficacia ed 
efficienza). Inoltre il sistema amministrativo digitale è caratterizzato da una reale 
trasparenza a seguito della realizzazione dei siti web in linea con l‟art. 54 del 
CAD)
7
. 
Il Codice dell‟Amministrazione Digitale ha aperto una prospettiva diversa in 
virtù di un paradosso. L‟informatica, da sempre considerata, a torto, fattore di 
                                                 
7
 Marco Mancarella, “Profili negoziali e organizzativi dell'amministrazione digitale”, Tangram 
Edizioni Scientifiche, 2009, pp. 137 - 139
9 
spersonalizzazione è diventata fattore di valorizzazione dell‟individualità; le 
nuove tecnologie in altri termini, consentono di avvicinarsi alla massa di rapporti 
con una lente d‟ingrandimento, capace di restituire i particolari alle singole 
posizioni. 
L‟Amministrazione Digitale è quindi, prima ancora che efficiente, 
un‟amministrazione più vicina ai cittadini: non solo aiuta a ridurre gli sprechi, ma 
erogando i propri servizi in modo funzionale migliora la qualità della vita dei 
propri utenti. Ciascuno deve essere messo nelle condizioni di interagire con la 
P.A. , senza dover sottostare ai pesi connessi alla tradizionale dimensione 
burocratica (file agli sportelli, ecc.) ma fruendo della semplicità delle 
comunicazioni info-telematiche
8
. 
 
 
1.2. L’utilizzo dell’informatica in ambito ospedaliero: la cartella clinica 
elettronica 
La cartella clinica elettronica o informatizzata (Electronic Medical Record - 
EMR) è uno strumento sempre più utilizzato nelle realtà ospedaliere. Seppure 
l‟introduzione della cartella clinica elettronica stenta a diffondersi in Italia, in altri 
Paesi il suo uso è entrato nella pratica quotidiana e questo strumento informatico 
è visto come indispensabile per il lavoro ospedaliero. 
Negli Stati Uniti, nel 1991 è stato pubblicato un rapporto della National 
Accademy of Science (Institute of Medicine), commissionato dal Congresso, in cui 
un Comitato di esperti statunitensi arrivava alla conclusione che la cartella clinica 
elettronica (Computer-based Patient Record - CPR) rappresenta “una tecnologia 
essenziale per la sanità”.  
Come conseguenza, è stato fondato un Istituto per la cartella clinica elettronica 
(Computerbased Patient Record Institute - CPRI), con il contributo di 
finanziamenti pubblici e privati; oramai tutti i principali ospedali statunitensi sono 
dotati di un HIM (Department of Health Information Management), con lo scopo 
di ridefinire ruoli strategici, esecutivi e gestionali per il trattamento elettronico 
dell'informazione sanitaria. 
Al IX Congresso Internazionale di Informatica Medica (Medinfo ‟98, Seoul, Agosto 
1998) si è svolto un “CPR-Workshop” che ha prodotto un consenso su questi 
principi: 
                                                 
8
 Belisario Ernesto, “La nuova pubblica amministrazione digitale”, Maggioli Editore, 2009, p.11
10 
 la cartella clinica elettronica è un approccio, non un prodotto (manca 
tuttora una comune definizione, non è ancora chiara la differenza tra 
sistemi informativi clinici e sofisticate cartelle cliniche specialistiche); 
 la tecnologia è un‟opportunità, non un fine (l‟hardware ed il software sono 
disponibili ma possono essere ulteriormente adeguati alle crescenti 
necessità, i costi di alcuni sistemi sono molto elevati, vi è limitata 
disponibilità per le soluzioni ottimali; gli standard non sono ancora 
completi e definitivi, ma notevoli progressi sono in corso per gli standard 
di connettività); 
 l‟aspetto fondamentale è l‟uomo, non la tecnologia (l‟innovazione 
tecnologica è determinata dall‟eccellenza del fattore umano: fondamentale 
l‟apporto della psicologia cognitiva e del comportamento organizzativo); 
 il sistema deve essere sicuro (security, confidentiality e privacy sono le 
parole chiave dei sistemi che vengono richiesti alle industrie in tutti i 
continenti) 
 occorrono un identificatore unico del paziente (a livello regionale o 
nazionale), lo sviluppo sia delle smart cards che della telematica; la 
definizione di nomenclature e di una terminologia di riferimento; la 
promozione della “evidence-based medicine". 
E' possibile elencare una serie di requisiti fondamentali per una cartella clinica 
informatizzata, osservando sistematicamente diversi possibili aspetti che, di 
seguito, riportano sinteticamente: 
1) Un primo aspetto riguarda il contenuto; che deve essere sistematizzato e 
organizzato come base per ogni successiva elaborazione e per garantire un 
adeguato livello di qualità: 
 utilizzare un insieme minimo di dati concordato; 
 utilizzare un dizionario di dati comune predefinito; 
 utilizzare i relativi sistemi di codifica condivisi e il loro formato standard; 
 riportare le informazioni sull'esito delle terapie e sullo stato del paziente. 
2) Un altro aspetto riguarda il formato della cartella. I dati devono essere 
adeguatamente strutturati, in modo da poter fornire funzionalità avanzate: 
predisporre una lista dei problemi come una "pagina di apertura"; 
 prevedere la possibilità di andare rapidamente da una sezione all'altra 
della cartella; 
 utilizzare formati armonizzati tra diverse discipline e diverse strutture 
sanitarie, per realizzare interfacce omogenee;