Tecniche di analgesia loco-regionale in travaglio di parto: stato dell’arte e valutazione dell’outcome materno-fetale

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INTRODUZIONE 
 
Il travaglio di parto è un complesso di processi che ha lo scopo di determinare, 
alla fine della gravidanza, l‟espulsione del feto e dei suoi annessi dall‟organismo 
materno. 
Componente inscindibile del travaglio di parto è il dolore.  
Ma che cosa è il dolore? 
L‟Associazione Internazionale per lo Studio del Dolore (IASP), nel 1986, definì 
il dolore come “esperienza emotiva e sensoriale spiacevole associata ad un 
danno tissutale in atto o potenziale, o descritta in termini di tale danno”. 
Ovviamente esiste una enorme differenza tra vissuto in corso di dolore acuto da 
qualsivoglia eziopatogenesi e dolore acuto in corso di travaglio di parto, poiché 
in quest‟ultimo sono diverse le esperienze emozionali e diverse le aspettative. 
Secondo Melzack (1984) il dolore in travaglio di parto è probabilmente l‟evento 
più penoso nella vita di una donna. 
La percezione del dolore da parto varia da paziente a paziente: il 61% delle 
donne lo definisce da severo a insopportabile, mentre nessuna primipara lo 
definisce moderato. 
Anche se alcune donne dicono di ricavare una grande gratificazione e conferma 
delle proprie competenze se vivono il travaglio e il parto al riparo da ogni 
medicalizzazione, per la maggior parte di esse rappresenta un evento fortemente
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negativo che impedisce di vivere la nascita del bambino in modo sereno. 
Proprio per questo, oggi, la maggior parte delle donne richiede ed utilizza 
qualsiasi forma di analgesia durante il travaglio. 
Sin dai tempi più remoti si è tentato di alleviare i dolori del travaglio e del parto 
impiegando sostanze più disparate: gli antichi testi cinesi parlano dell'uso degli 
oppiacei, mentre in Europa le donne si affidavano a "miscele" di mandragola, 
canapa, papavero e cicuta. In una commedia di Plauto,intitolata "Anfitrione", 
Giove premiò la moglie di Anfitrione concedendole di partorire  senza alcun 
dolore. 
Con l'avvento del Cristianesimo,  la sofferenza divenne un mezzo per ottenere la 
grazia divina e il dolore del parto fu ritenuto parte integrante e necessaria del 
partorire. Questo concetto era affermato non solo dal Cristianesimo, ma anche 
da tutte le altre religioni orientali e dal mondo occidentale. 
Dal Medio Evo in poi il dolore del travaglio venne considerato “giusto”, in 
quanto punizione divina; ogni tentativo di alleviare tale dolore rappresentava 
una grave colpa: nel 1591 una donna di Edimburgo, Eufrania Mc Alyane, venne 
infatti bruciata viva per aver assunto un misterioso preparato come analgesico 
durante il travaglio.  
L'era della moderna analgesia in ostetricia cominciò nel 1847, quando James 
Young Simpson e Walter Channing pubblicarono il loro studio sull'uso del 
dietiletere in travaglio di parto.
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 Si trattava di uno studio rivoluzionario non solo per la medicina ma per tutta la 
cultura occidentale, in quanto minava alcuni pregiudizi cardinali.  
Gli ambienti conservatori e clericali si sollevarono indignati, ma ad essi replicò 
lo stesso Simpson, fervente cattolico, citando il brano della Genesi in cui si 
narra come Adamo fosse stato "anestetizzato" durante la creazione di Eva: 
"Ora, il Signore Iddio fece cadere un sonno profondo su Adamo, che si 
addormentò. E mentre dormiva, Dio prese una costola da lui, e al posto di essa 
formò di nuovo la carne. E il Signore Iddio dalla costola tolta ad Adamo formò 
la donna.........." (Genesi,2:21,22). 
In quegli stessi anni al St. Bartholomew Hospital di Londra Skey e Samuel John 
Tracy eseguirono un taglio cesareo in anestesia eterea, estraendo un feto vivo e 
vitale, mentre lo stesso Simpson sperimentò con successo l'analgesia con 
cloroformio durante il parto.  
Nel 1853 John Snow sottopose la regina Vittoria alla stessa metodica per la 
nascita del principe Leopoldo e quattro anni dopo poté ripeterla per la nascita 
della principessa Beatrice.  
Nel 1885 Cornig realizzò la prima analgesia epidurale, partendo dall'ipotesi che 
un medicamento iniettato nel canale vertebrale potesse essere assorbito dalle 
vene intervertebrali e quindi essere trasportato al midollo spinale. 
 Il primo ad utilizzare con successo le tecniche di analgesia loco-regionale in 
campo ostetrico fu Soeckel nel 1909, ma è stato Aburel, nel 1931, a codificare la
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tecnica dell'analgesia epidurale continua in travaglio. 
La tecnica di analgesia epidurale lombare continua, sulla quale si basa la 
moderna pratica anestesiologica, fu messa a punto tra gli anni „40 e gli anni „50 
da Dogliotti, Flowers e Bonica. 
Tale branca della medicina incontrò però ancora forti resistenze culturali e la 
maledizione di Dio riportata nella Genesi venne ancora invocata dagli ambienti 
conservatori.  
Le polemiche furono tanto violente che nel 1956 lo stesso papa Pio XII dovette 
intervenire, dichiarando che la Chiesa non si opponeva alla prevenzione del 
dolore nel travaglio e nel parto.  
Dagli anni „60 si è assistito ad una rapida evoluzione tecnica e farmacologica 
dell'analgesia epidurale che ne ha facilitato la diffusione nei paesi anglosassoni 
prima e nel resto d'Europa più tardi, fino ai giorni nostri. 
Ancora oggi esistono però pareri discordanti: da un lato ci sono coloro che 
ritengono la sofferenza del parto una componente inscindibile dell‟evento 
nascita, dall‟altro coloro che considerano il dolore del parto un‟esperienza 
stressante sia per la gravida che per il nascituro. 
Tale stress va pertanto prevenuto e combattuto per quanto possibile.  
Negare l‟analgesia peridurale significherebbe, pertanto, rifiutare alle 
numerosissime donne che ne fanno richiesta, la scelta ed il sollievo che esse 
attendono.
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In Europa e negli Stati Uniti la parto-analgesia è molto diffusa: negli USA ogni 
anno sono circa 2 milioni e mezzo le donne che richiedono un‟analgesia 
peridurale in corso di travaglio di parto, mentre in Francia tale metodica viene 
scelta da più del 50% delle donne. La situazione è completamente diversa in 
Italia in cui, secondo i dati dell‟ISTAT (anno 2001) solo il 3.7% dei parti 
avviene con l‟ausilio della analgesia peridurale. 
Tale percentuale è ancora, di fatto, estremamente bassa. I fattori responsabili 
della scarsa diffusione della tecnica in Italia sono molteplici e un peso 
importante ha sicuramente la religione cattolica, secondo la quale, il parto è 
strettamente legato al concetto di sofferenza biblica.  
D‟altronde, però, la richiesta da parte delle gravide di partorire senza dolore è in 
aumento: probabilmente ciò è da attribuire alla sempre crescente informazione 
su questo problema e alla maggiore conoscenza delle tecniche per il parto 
indolore. 
Oggi l‟analgesia epidurale non è più considerata un‟opzione terapeutica  
esclusivamente utilizzata su precise indicazioni cliniche, ma tende a diventare 
più frequentemente una libera scelta della donna, che vuole vivere in piena 
serenità il momento della nascita del proprio figlio.
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Il contesto italiano 
Il Comitato Nazionale di Bioetica si è pronunciato a favore del diritto della 
donna a partorire senza dolore e, in accordo con le linee guida dell‟Istituto 
Superiore di Sanità ( SNLG-ISS),  indica l‟analgesia epidurale come la tecnica 
più efficace e sicura, tanto per la mamma quanto per il nascituro. 
Purtroppo, l‟applicazione delle indicazioni ministeriali da parte delle regioni è 
ancora scarsa e difforme anche a causa dei tagli alla spesa sanitaria. 
La  Commissione Ministeriale Maternità e Parto ha realizzato, pochi mesi fa, 
un‟indagine su un campione di 516 punti nascita della Penisola, in cui si 
evidenzia come il parto indolore (inteso come pratica di un insieme di tecniche o 
protocolli farmacologici atti a controllare il dolore del travaglio e del parto) sia 
ancora un “miraggio” nella realtà ospedaliera italiana. 
Infatti, solo 233 dei 516 (43%)  punti nascita censiti hanno un servizio di 
analgesia ostetrica; di essi solo il 37% è disponibile a garantire il servizio 24 ore 
su 24. 
In conclusione quindi, ancora oggi in Italia a fronte di una richiesta di circa il 
30%, solo il 4% delle partorienti riesce ad ottenere la partoanalgesia in modo 
gratuito e garantito dal Sistema Sanitario Nazionale. 
Nel 2006 in occasione della presentazione del D.d L. “Norme per la tutela dei 
diritti della partoriente, la promozione del parto fisiologico e la salvaguardia 
della salute del neonato”,  l‟allora Ministro della Salute Turco ha tracciato un
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quadro della situazione sanitaria italiana in materia, riscontrando che:  
 la natalità è diminuita drasticamente (un milione di nati nel 1960, 569 mila 
nel 2005); 
 è aumentata l‟età media delle donne alla nascita del primo figlio (25 anni 
nel 1981, 28 anni nel 1997); 
 sono aumentate le gravidanze di donne di 35 anni e più: dall‟11% del 1990 
al 18% del 1997; 
 è aumentato il ricorso al taglio cesareo: 11% nel 1980, 28% nel 1996, 30% 
nel 2000, oltre il 35% nel 2005 (con una media di oltre il 45% nelle 
regioni meridionali). Questo dato è due volte superiore a quello 
raccomandato dall‟OMS nel 1985 (15%) ed è in contrasto con le stime 
che indicano il rischio di mortalità materna per taglio cesareo da 2 a 4 
volte superiore rispetto al parto vaginale;  
 in Italia c‟è ancora un limitato livello di capillare diffusione delle 
informazioni necessarie alla donna per vivere con piena consapevolezza 
la gravidanza, il parto ed il puerperio. La partecipazione ai corsi pre-parto, 
infatti, è ancora troppo bassa e stabile intorno al 30% delle partorienti 
(40% nelle regioni settentrionali e centrali/ 12-14% al sud) e si differenzia 
molto sia in base al livello di istruzione che in base al censo. Non 
partecipano ai corsi proprio le donne più a rischio (extracomunitarie e 
quelle meno istruite).
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Per riuscire a soddisfare le richieste di parto-analgesia, il SSN dovrebbe colmare 
le gravissime lacune ancora esistenti. 
Uno sforzo in tal senso è stato fatto nel gennaio 2007,con l‟approvazione da 
parte del Consiglio dei Ministri del D.d.l.  (Legislatura 16º - Disegno di legge N. 
615) che prevedeva l‟inserimento della parto-analgesia epidurale tra i Livelli 
Essenziali di Assistenza (LEA), col conseguente riconoscimento del DRG, 
obbligando ogni Azienda Ospedaliera dotata di un punto nascita ad organizzarsi 
per garantire l‟analgesia peridurale ( o tecniche ad essa alternative)  
ad ogni donna che la richieda.  
 
Questo lavoro si propone di valutare lo stato dell‟arte della tecnica, analizzando  
i molteplici e complessi aspetti che regolano l‟analgesia regionale in travaglio di 
parto  (nocicezione, anatomia e fisiologia della donna gravida, tecnica di 
anestesia peridurale e suoi effetti, tecniche alternative). 
Particolare attenzione verrà posta, infine, all‟esposizione della nostra personale 
esperienza in reparto, con l‟analisi di casi clinici e la valutazione dell‟outcome 
materno-fetale.
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CAPITOLO 1 
 
 
TRAVAGLIO DI PARTO E NOCICEZIONE 
 
Con “ gravidanza a termine” si intende la fine della normale gestazione: il suo 
range fisiologico è compreso tra la 37° e la 42° settimana di amenorrea: essa si 
conclude con il travaglio di parto. 
Il travaglio di parto si suddivide in 4 periodi: 
1) periodo prodromico 
2) periodo dilatante 
3) periodo espulsivo 
4) secondamento 
Il periodo prodromico è costituito dalla presenza di attività contrattile della 
muscolatura uterina durante le ultime settimane di gravidanza; queste 
contrazioni prodromiche sono irregolari e vengono percepite come fastidiose. La 
durata del periodo prodromico è molto variabile, da ore a giorni, in relazione al 
fatto che si tratti di una gravida nullipara o meno.[1] 
Nel periodo dilatante  le contrazioni uterine divengono ritmiche (prima una ogni 
15-20‟ poi aumentano di frequenza, fino a una ogni 4-5‟), di durata crescente  
( 40‟‟ circa) e dolorose: quest‟attività contrattile determina un raccorciamento e
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appianamento del collo dell‟utero fino a raggiungere una dilatazione di circa 10 
cm. 
A questa fase segue il periodo espulsivo: questo periodo permette, attraverso 
una regolare ed integrata combinazione di movimenti, il passaggio del feto 
attraverso il canale da parto, e quindi la nascita. 
Dopo l‟espulsione del feto l‟utero si contrae vigorosamente, e il suo volume si 
riduce: ciò si accompagna ad una netta diminuzione dell‟area di inserzione 
placentare a cui segue il distacco di essa dalla decidua. 
Questo periodo prende il nome di secondamento.  
 
1.1 Il controllo del dolore in travaglio 
Sebbene il dolore da travaglio sia stato dimostrato essere più intenso di molte 
sindromi dolorose acute e croniche, differisce da queste per il fatto che talvolta 
si può riscontrare un positivo autocontrollo. 
I fattori che giocano un ruolo importante nell‟esperienza del parto sono: fisici, 
psicologici, emozionali e motivazionali.  
I fattori fisici (età, parità, condizione della partoriente, stato della cervice 
all‟inizio del travaglio, relazione tra dimensioni del neonato e del canale del 
parto) possono influenzare l'incidenza, la severità e la durata del dolore del 
parto. 
I fattori psicologici (attitudine mentale ed umore al momento del travaglio,