Ultrasonografia quantitativa falangea nella valutazione della familiarità dell’osteoporosi in pazienti con fratture prossimali di collo di femore

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Capitolo 1 
L’OSTEOPOROSI: GENERALITÀ 
 
 
L’osteoporosi, che è una condizione caratterizzata da aumentata fragilità del tessuto 
osseo, è comune fra le donne in menopausa, ma che si può riscontrare anche negli 
uomini e nelle donne in periodo pre-menopausale che presentano condizioni o fattori 
di rischio associati alla demineralizzazione ossea. Le manifestazioni principali 
dell’osteoporosi sono le fratture vertebrali e femorali. Negli Stati Uniti più di 10 
milioni di persone sono osteoporotiche, ma solo nel 10-20% di questi soggetti 
l’osteoporosi è diagnosticata e trattata. 
 
 
1.1 Definizione  
 
L’osteoporosi è definita come un’osteopatia metabolica conseguente alla riduzione 
della massa ossea e sovvertimento della microarchitettura scheletrica. Nel tessuto 
osseo questa riduzione di massa si accompagna a un deterioramento dell’architettura 
del tessuto scheletrico che porta un aumento marcato del rischio di frattura. 
Convenzionalmente la diagnosi di osteoporosi è posta quando la densità minerale ossea 
(Bone Mineral Density, BMD) è di 2,5 deviazioni standard (DS) al di sotto del valore 
medio di BMD del giovane adulto sano, che è definito valore di picco. I soggetti che 
presentano un T-score compreso tra -2,5 e -1 DS sono definiti osteopenici (a bassa 
massa ossea) e sono considerati soggetti a rischio di sviluppare l’osteoporosi. 
 
 
1.2 Regolazione metabolismo osseo  
 
Gli osteoblasti (cellule che producono la matrice organica dell'osso e quindi la 
mineralizzazione ossea) e gli osteoclasti (cellule che riassorbono l'osso) sono 
controllati dagli ormoni sistemici, dalle citochine e da altri fattori locali (p. es., 
l'ormone paratiroideo [PTH], la calcitonina, gli estrogeni, la 25-idrossivitamina D). Il
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deficit di estrogeni è una significativa causa di accelerata perdita ossea in epoca 
perimenopausale e si ripercuote sui livelli circolanti di specifiche citochine (p. es., 
l'interleuchina-1, il tumor necrosis factor-, il fattore stimolante le colonie di 
granulociti-macrofagi, l'interleuchina-6). I livelli di queste citochine si elevano con la 
perdita di estrogeni e potenziano il riassorbimento osseo attraverso l'aumento del 
reclutamento, la differenziazione e l'attivazione degli osteoclasti. Sebbene i livelli di 
calcitonina siano diminuiti nelle donne a paragone con gli uomini, il deficit di 
calcitonina non sembra essere importante nell'osteoporosi correlata all'età. 
L'attività fisica tende ad aumentare la massa ossea, mentre l'immobilizzazione la 
diminuisce ulteriormente. L’obesità è associata con una massa ossea maggiore;             
i pazienti con osteoporosi tendono a pesare meno e hanno una massa muscolare più 
bassa. L'insufficiente apporto dietetico di Ca, P e vitamina D è associato con la perdita 
ossea correlata all’età. L'equilibrio acido-base è anche importante; per esempio, 
l'alcalinizzazione del plasma con HCO
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 ritarda la perdita ossea. Il menarca tardivo e la 
menopausa precoce, la nulliparità, l'ingestione di caffeina, l'uso di alcol e il fumo di 
sigaretta sono anche importanti determinanti di diminuzione della massa ossea. I neri e 
gli ispanici (americani di origine latino-americana) hanno una massa ossea maggiore 
dei bianchi e degli asiatici e gli uomini hanno una massa ossea maggiore delle donne. 
Così, sebbene i neri e gli ispanici possano sviluppare l'osteoporosi questo, per loro, 
generalmente accade in età più tardive rispetto ai bianchi e agli asiatici. I fattori 
genetici sono importanti nello sviluppo dell'osteoporosi; le donne in età 
postmenopausale con una storia familiare di fratture incontreranno probabilmente 
futuri problemi (Figura 1). 
 
Figura 1: Regolazione del metabolismo osseo.
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1.3 Classificazione dell’osteoporosi 
 
1.3.1 Osteoporosi primaria 
L’osteoporosi si divide in due principali categorie: 
A. Osteoporosi di tipo I (osteoporosi postmenopausale): si verifica tra i 51 e i 75 
anni. Sebbene sia sei volte più comune nelle donne, essa si verifica anche negli 
uomini che abbiano subito la castrazione o che abbiano bassi livelli di testosterone 
sierico ed è direttamente correlata alla perdita di funzione gonadica. La perdita di 
estrogeni conduce a elevati livelli sierici di interleuchina-6 e forse di altre 
citochine, che si pensa portino a un aumento del reclutamento e dell'attività dei 
precursori degli osteoclasti nell'osso trabecolare (spugnoso), che risulta in 
aumento del riassorbimento osseo. Il tipo I è in gran parte responsabile delle 
fratture delle ossa nelle quali è predominante l'osso trabecolare, come per esempio 
i crolli vertebrali e le fratture di Colles (radio distale). 
B. Osteoporosi di Tipo II (osteoporosi involutiva o senile): è associata con i 
normali processi di invecchiamento, con un graduale declino del numero e 
dell'attività degli osteoblasti e non primariamente con un aumento dell'attività 
degli osteoclasti. Si verifica principalmente in persone >60 anni ed è due volte più 
frequente nelle donne rispetto agli uomini. Il tipo II colpisce sia l'osso trabecolare 
che quello corticale, dando luogo spesso a fratture del collo del femore, vertebrali, 
dell'omero prossimale, della tibia prossimale e pelviche. Essa può essere provocata 
dalla riduzione di sintesi di vitamina D che si verifica con l'invecchiamento o da 
una resistenza all'azione di questa stessa vitamina (probabilmente attraverso una 
diminuzione o una non responsività dei recettori della vitamina D in alcuni 
pazienti). Nelle donne più anziane si possono spesso verificare 
contemporaneamente sia l'osteoporosi di tipo I che di tipo II. 
 
1.3.2 Osteoporosi secondaria 
È responsabile di < 5% di tutti i casi di osteoporosi. Le cause possono includere 
malattie endocrine (p. es., ipersurrenalismo, iperparatiroidismo, ipertiroidismo, 
ipogonadismo, iperprolattinemia, diabete mellito), farmaci (p. es., corticosteroidi, 
etanolo, dilantina, tabacco, barbiturici, eparina) e condizioni varie (p. es.,
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immobilizzazione, insufficienza renale cronica, epatopatia, sindrome da 
malassorbimento, broncopneumopatia cronica ostruttiva, artrite reumatoide, 
sarcoidosi, patologie neoplastiche maligne, prolungata assenza di gravità come si 
verifica nei voli spaziali). 
Nell’osteoporosi secondaria indotta dai glucocorticoidi le fratture osteoporotiche sono 
una frequente conseguenza dell’ipercoticosurrenalismo associato alla sindrome di 
Cushing. Comunque, la forma più comune di osteoporosi secondaria a glucocorticoidi 
è quella iatrogena. I corticosteroidi sono diffusamente impiegati nel trattamento di 
patologie croniche polmonari, dell’artrite reumatoide e di altre connettivopatie, delle 
patologie infiammatorie intestinali e nei trapianti d’organo. L’osteoporosi, con le 
conseguenti fratture da fragilità, è una grave conseguenza del trattamento con 
corticosteroidi, che spesso aggrava gli effetti sullo scheletro dell’età e della 
menopausa; pertanto non sorprende che proprio le donne e gli anziani siano i soggetti 
più frequentemente colpiti. La risposta scheletrica ai corticosteroidi è quanto mai 
variabile e anche nei giovani, se trattati con corticosteroidi nella fase di crescita, è 
possibile riscontrare fratture osteoporotiche. Il rischio di fratture dipende dalla dose e 
dalla durata della terapia steroidea. In particolare è la dose cumulativa il fattore più 
importante nel determinare il rischio di frattura. La perdita di massa ossea è più rapida 
nei primi mesi della terapia corticosteroidea e il tessuto osseo trabecolare risulta 
maggiormente colpito rispetto a quello corticale. La prevalenza di fratture vertebrali 
nei soggetti asmatici trattati per un anno con corticosteroidi è dell’11% e un aumento 
del rischio di frattura è stato riscontrato anche soggetti trattati con corticosteroidi per 
altre patologie. 
 
 
1.4 Epidemiologia  
 
Negli Stati Uniti circa 8 milioni di donne e 2 milioni di uomini sono osteoporotici    
(T-score <-2,5); inoltre altri 18 milioni di soggetti hanno una massa ossea ridotta      
(T-score <-1 e -2,5 DS) che li pone a forte rischio di sviluppare l’osteoporosi. 
L’osteoporosi è più frequente negli anziani dal momento che il tessuto osseo viene
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progressivamente perso con l’avanzare dell’età. Nelle donne la perdita della funzione 
ovarica che avviene con la menopausa (tipicamente dopo i 50 anni) determina una 
rapida perdita di massa ossea, tanto che la maggior parte delle donne di 70 anni rientra 
nei criteri per la diagnosi di osteoporosi. L’epidemiologia delle fratture (figura 2) 
segue il medesimo trend della riduzione della massa ossea. La frequenza delle fratture 
di polso aumenta prima dei 50 anni, presenta un plateau fra i 50 e 60 anni e, 
successivamente, solo un modesto incremento legato all’età. Al contrario, la frequenza 
delle fratture femorali raddoppia ogni 5 anni dall’età di 70 anni in poi. Queste 
differenze potrebbero essere spiegate dal diverso modo di cadere delle persone in 
relazione all’età; infatti negli anziani sono meno frequenti le cadute a mani tese. Negli 
Stati Uniti almeno 1,5 milioni di fratture avvengono ogni anno come conseguenza 
dell’osteoporosi. Dal momento che la popolazione tende a invecchiare, il numero 
totale delle fratture continuerà inevitabilmente ad aumentare. Negli Stati Uniti si 
registrano ogni anno circa 300.000 fratture di femore che necessitano di 
ospedalizzazione e intervento chirurgico. La probabilità che un soggetto bianco di 50 
anni presenti una frattura di femore nel corso della vita è del 14% per le donne e del 
5% per gli uomini, mentre il rischio per la popolazione afroamericana è di circa la 
metà. Le fratture di femore sono associate a un’elevata incidenza di trombosi venosa 
profonda ed embolia polmonare (dal 20 al 50%) e, inoltre, sono gravate da una 
mortalità oscillante tra il 5% e il 20% nei mesi che seguono l’intervento chirurgico. 
Negli Stati Uniti vi sono circa 500.000 fratture vertebrali ogni anno. Solo una piccola 
percentuale di queste sono clinicamente evidenti, dal momento che molte sono 
asintomatiche e vengono di solito diagnosticate casualmente durante un esame 
radiografico eseguito per altri motivi. Le fratture vertebrali solo raramente 
determinano l’ospedalizzazione del paziente, ma sono associate a un significativo 
incremento della morbilità a lungo termine e a un moderato aumento della mortalità. 
La presenza di fratture vertebrali multiple determina una riduzione di altezza (spesso 
di diversi centimetri), cifosi e dolore persistente legato a un’alterazione della 
biomeccanica della schiena. Le fratture vertebrali del tratto toracico possono associarsi 
a una patologia polmonare restrittiva, mentre quelle del tratto lombare si associano più 
spesso a sintomi addominali quali distensione, precoce senso di sazietà e stipsi.
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Negli Stati Uniti si registrano ogni anno circa 200.000 fratture di polso (fratture di 
Colles). Nei pazienti osteoporotici si verificano fratture anche di altri segmenti ossei, 
dato non sorprendente poiché l’osteoporosi è caratterizzata da una perdita sistemica di 
massa ossea. Le fratture del bacino e del tratto prossimale dell’omero sono 
chiaramente associate all’osteoporosi. Sebbene alcune fratture siano il risultato di un 
trauma importante, la soglia di frattura risulta ridotta nell’osso osteoporotico.  
Una precedente frattura, una storia familiare di fratture osteoporotiche e un basso peso 
corporeo sono tutti fattori predittivi di frattura osteoporotica. Inoltre, il rischio di 
frattura può essere incrementato da alcune patologie croniche che aumentano la 
propensione alle cadute o la debolezza, come le demenze, la malattia di Parkinson e la 
sclerosi multipla. Negli Stati Uniti e in Europa le fratture osteoporotiche sono più 
comuni nella donna che nell’uomo, il che è probabilmente dovuto al fatto che le donne 
sono caratterizzate da un picco di massa ossea più basso e da una perdita di massa 
ossea più rapida dopo la menopausa. Comunque, questa differenza fra i due sessi, sia 
per quanto riguarda la densità ossea sia per quanto concerne l’incidenza delle fratture 
di femore, non è così evidente in altre popolazioni, forse a causa dell’influenza di altri 
fattori quali il substrato genetico, l’attività fisica e la dieta. 
 
 
 
 
Figura 2. Incidenza delle fratture vertebrali, di femore e di polso.