CAPITOLO PRIMO – LA SANITA’
1.1) Introduzione
Dall‟inizio degli anni ‟90, in Italia, è aumentata la consapevolezza della scarsità
delle risorse disponibili anche per la sanità ed è cresciuta, di conseguenza,
l‟attenzione alla valutazione economica delle prestazioni sanitarie ed alla
introduzione di strumenti volti all‟analisi ed al controllo dei costi di
produzione.
La salute, però, non può essere considerata come un bene economico
qualunque perché ha delle caratteristiche molto peculiari: incertezza di valore e
di risultato, dipende dalle scelte del consumatore, è un bene pubblico, è un
bene meritorio, presenta la turbativa delle esternalità, ecc..
La caratteristica di “bene Pubblico” ha due conseguenze importanti:
• il consumo da parte di uno non diminuisce il consumo da parte degli altri,
• nessuno può essere escluso dal consumo.
La caratteristica di “bene Meritorio” implica che il soddisfacimento di tale
bene è ritenuto così importante dalla collettività da indurla a sostituirsi nelle
scelte dei singoli individui.
Pertanto le leggi economiche applicate al “mercato“ sanitario debbono essere
considerate con estrema prudenza.
Sicuramente in campo sanitario è applicabile il criterio della razionalità
economica che non può sostituirsi ad altri, ma deve essere considerato come
un criterio in più da affiancare agli altri che mantengono tutta la loro
importanza come ad esempio il criterio etico, il criterio clinico, il criterio
sociale e il criterio politico.
1.2) La domanda di salute
Le relazioni tra la domanda di prestazioni sanitarie ed il comportamento del
consumatore di salute risultano alquanto complesse tanto che persino i
modelli esplicativi proposti non risultano esaurienti.
Una delle più importanti e fondamentali modellazioni delle prestazioni
sanitarie fu formulata da Grossman
1
. In questo modello si assume che la
salute è un bene fondamentale domandato per due ragioni principali:
come bene di consumo che, come gli altri beni appropriabili, concorre
all‟aumento dell‟utilità del paziente;
come bene di investimento che determina la quantità di tempo che può
essere dedicata all‟attività lavorativa e quella che può essere dedicata al tempo
libero. In questo caso la salute entra nella funzione di utilità dei consumatori
tramite i beni che possono essere acquistati se si è in salute o se non si deve
dedicare tempo al curarsi.
Una rappresentazione del modello è lo schema proposto da Williams
2
che
viene schematizzato di seguito.
In ogni periodo un individuo possiede una certa dotazione di risorse (la sua
ricchezza) che da sola è in grado di produrre un certo reddito il quale, a sua
volta, può essere diviso tra risparmio e consumo. L‟individuo può, poi,
scegliere di aumentare la propria disponibilità finanziaria partecipando al
1
Grossman ed al., 1972.
2
Williams, 1997.
mercato del lavoro per ottenere un reddito supplementare. Tutte le decisioni
tendono a massimizzare la propria utilità.
La gestione dello stock di salute è complementare alla gestione del reddito.
Infatti, lo stock di salute genera le ore in cui il consumatore gode di buona
salute ed ha energia sufficiente per dedicarsi ad altre attività fra cui spiccano: il
lavoro, il mantenimento/ripristino dello stock di salute e l‟apprendimento.
La suddivisione del tempo fra le varie attività dipende dalle preferenze
dell‟individuo e dalla sua capacità di giudizio. Insomma, la gestione dello stock
di salute è concettualmente simile all‟amministrazione di un patrimonio
finanziario; la differenza sta nel tipo di interrelazioni che si vengono a creare
fra le diverse variabili.
I principali assunti del modello possono essere riassunti come segue:
il consumatore è un massimizzatore della propria utilità;
è in grado a priori di determinare i suoi anni di vita;
tutti i prezzi sono conosciuti al momento delle scelte;
non esiste incertezza circa l‟effetto delle prestazioni sanitarie sul livello di
salute; il consumatore, quindi, è sempre in grado di trasformare le prestazioni
sanitarie in giorni di buona salute.
La salute è vista come un capitale durevole nel tempo ed il suo valore può
essere misurato in termini di giorni in cui il consumatore sta bene. Questa è la
caratteristica che differenzia il bene salute dalle altre forme di capitale umano.
Il bene istruzione, ad esempio, influenza le scelte del consumatore per
l‟acquisto di beni e servizi, mentre lo stock di salute a disposizione determina
quale e quanto tempo può essere dedicato ad altre attività (es.: lavoro e tempo
libero).
La funzione di utilità dell‟individuo sul suo ciclo vitale che si assume essere di
n anni può essere scritta come
U = f (h
0
,….,h
n
; X
0
,….,X
n
)
dove h
t
sono i servizi resi dallo stock di salute e X
p
è un bene privato
composito; l‟utilità dipende, cioè, dai beni che possono essere consumati
durante il ciclo di vita e dai giorni in cui l‟individuo gode di buona salute.
Il modello considera la salute sia come bene di investimento che come bene di
consumo. Come bene da cui trarre utilità, il consumatore è interessato al
numero di giorni in cui gode di ottima salute (h
t
) che sono prodotti dal
capitale iniziale (K
T
) secondo la seguente funzione:
h
t
= Φ
t
(K
t
) ; Φ
t’
> 0 ; Φ’’≤0
dove Φ
t
può essere considerato come il prodotto marginale dello stock di
salute misurato in giorni. La funzione indica che nel periodo considerato, un
certo livello di salute dipende dallo stock di tale bene a disposizione. Lo stock
di salute K
t
non è una quantità fissa. Come ogni altro bene durevole, esso
cambia nel tempo secondo la seguente legge:
K
t
- K
t-1
= I
t
– δK
t
Dove I
t
sono i nuovi investimenti in salute e δ è il tasso di deprezzamento
dello stock conseguente al suo uso; il tasso è supposto costante nel tempo.
La funzione mostra come il tempo fa diminuire lo stock di bene in dotazione
allo stesso modo di come si deprezzano i beni strumentali usati dall‟impresa.
La quantità a disposizione in ciascun periodo dipenderà quindi dalla quantità
iniziale deprezzata ed incrementata dell‟investimento.
La rappresentazione grafica che segue mostra la situazione in tempi diversi; si
assume che lo stock di salute si deprezzi improvvisamente alla fine del tempo
in cui viene utilizzato. Lo stock iniziale di salute dipende dal patrimonio
genetico dell‟individuo ed è rappresentato dalla spezzata K
(o)
. Per effetto del
passare del tempo e dello stile di vita, tale patrimonio si deprezza. L‟individuo,
tuttavia, può rimpiazzare il proprio stock con nuovi investimenti che nel
grafico vengono indicati dalle linee tratteggiate I
(1)
e I
(2)
così che il valore di
K
(t)
a disposizione in ogni periodo risulta maggiore del K
(o)
deprezzato dal
tempo.
Il vincolo dello stock di salute è il seguente: K
t
≥ K
¯
Esiste cioè un minimo di stock di salute che il consumatore deve preservare
per sopravvivere
3
. Se si scende sotto questo livello, sopraggiunge la morte. Il
consumatore dovrà evitare di scendere al di sotto di questo limite finché avrà
risorse a disposizione. Tali risorse, infatti, sarebbero inutili quando il
consumatore non sarebbe più in grado di sfruttarle.
Le prestazioni sanitarie acquisibili sul mercato sono l‟input nel processo di
realizzazione dell‟investimento; la quantità I dipende dalle scelte individuali
3
Grossman, 1972.
sull‟utilizzo del proprio capitale K durante il ciclo vitale e da altri determinanti
secondo la seguente funzione:
I
t
= g( S
t
, T
t
, E
t
)
S sono le prestazioni sanitarie, T è il tempo investito nella cura della propria
salute, E è lo stock di capitale umano (istruzione, attitudine a curarsi,
scrupolosità nel seguire le indicazioni).
Il modo in cui le prestazioni sanitarie si trasformano in bene di investimento
ed in bene di consumo per ogni periodo è il seguente:
S……(g).I……K bene investimento,
S……(g).I……K.( )….h bene di consumo.
Nel primo caso, quindi, la prestazione sanitaria ha come unico effetto quello
di aumentare e/o reintegrare lo stock di capitale; nel secondo, oltre a questa
funzione, la prestazione acquistata entra anche nella funzione di utilità tramite
i giorni aggiuntivi di buona salute di cui l‟individuo gode.
Il vincolo di bilancio per il consumatore sul ciclo vitale:
[
n
t=o
P
t
X
t
+ γ
t
S
t
] = [
n
t
=o
W
t
T
t
w
+ A
o
]
Tale vincolo indica che il valore attuale dei flussi di reddito più le risorse
iniziali devono essere uguali a quanto il consumatore spenderà nella sua vita.
Infatti, il primo termine indica in che modo il consumatore alloca il suo
reddito nel tempo; il secondo indica il reddito totale ottenuto dal prodotto
delle ore lavorate per il saggio salariale (sempre costante) e le risorse (A) che il
consumatore ha in dotazione (la ricchezza iniziale).
Il modello completo può essere scritto come:
Max U = f(h
0
,…..,h
n
; X
0
,…..X
n
)
Vincoli: K
t
- K
t-1
= I
t
– δK
t
K
t
≥ K
¯
I
t
= g( S
t
, T
t
, E
t
)
n
t=o
P
t
X
t
+ γ
t
S
t
=
n
t
=o
W
t
T
t
w
+ A
o
T
TO
= T
w
t
+ T
h
t
L'ultimo vincolo rappresenta l'utilizzo del tempo totale. Il consumatore ha una
dotazione di tempo T
TD
che può dividere in tempo dedicato al lavoro e tempo
dedicato alla sua persona.
Dal modello si ottengono i valori di K relativi al livello di stock di salute da
raggiungere in ciascun periodo; una volta determinato lo stock di salute e la
sua dinamica temporale sarà possibile ricavare le necessità di investimento I e,
di conseguenza, i livelli di S e T necessari per ottenere I. Si potrà, quindi,
determinare X.
In generale dal modello si evincono le seguenti motivazioni alla domanda:
● si investe in prestazioni sanitarie solo se c‟è ritorno, cioè se
effettivamente l‟investimento si traduce in aumento di giorni di buona salute.
Quando il tasso di deprezzamento è tale da far scendere K sotto il livello di
soglia prima del periodo di ritorno dell‟investimento, è errato investire. Infatti,
il raggiungimento della soglia di sopravvivenza annulla tutti gli investimenti,
pertanto dal punto di vista strettamente economico non vi è giustificazione a
intervenire. Tale desunto ovviamente si scontra con i canoni etici e
deontologici.
● il bene salute ha duplice valore. Come bene di consumo in quanto il
tempo perso per malattia si sottrae a quello di ottima salute e, quindi, influisce
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