Disturbi del comportamento alimentare ed immagine corporea: il ruolo dell'educatore professionale

1.9. Epidemiologia 
Studi recenti indicano che la prevalenza dell‟ Anoressia Nervosa nei 
paesi occidentali è intorno allo 0,5-3,7% con un‟ incidenza pari a 8 
casi/100000 per anno (maschi 0,5-1 caso/100000 per anno). L‟ 
Anoressia è una malattia prevalentemente femminile (90-95% dei casi) 
con una maggior esordio fra i 10 e i 30 anni: l‟ età media di insorgenza è 
17 anni. La distribuzione di frequenza dell‟ età d‟ esordio è bimodale 
con due picchi intorno a 14 e 18 anni. Le forme prepuberali presentano 
generalmente una prognosi più grave. Sembra in aumento il numero dei 
casi di anoressia che esordiscono dopo i 30 anni ed è opportuno nelle 
forme tardive e post menopausali fare diagnosi differenziale con disturbi 
depressivi mascherati. Anche il numero di pazienti di sesso maschile 
sembra in aumento negli ultimi decenni, ma sicuramente non nella 
15
stessa proporzione del sesso femminile. 
La Bulimia Nervosa nella popolazione giovanile ha prevalenza variabile 
secondo i vari studi dal 1 al 6%, con incidenza di 12 casi/100000 per 
anno (maschi 0,8 casi/100000 per anno). L‟età d‟ esordio del disturbo è 
compresa tra i 15 e i 25 anni con un picco di maggior frequenza a 17/18 
anni. I maschi sono colpiti in rapporto 1:10 rispetto alle femmine. 
La prevalenza del DAI nei pazienti obesi che richiedono un trattamento 
per obesità varia nei diversi studi, dal 3 al 30% mentre la prevalenza 
nella collettività è del 2-4,6%. Questo disturbo colpisce le donne più 
degli uomini (con un rapporto 3 a 2), in egual misura le persone di razza 
bianca e nera. Il numero di soggetti affetti da DAI aumenta con il grado 
di obesità e spesso chi soffre di DAI ha sofferto o soffre di depressione. 
Contrariamente agli altri DA, il DAI di solito insorge nella tarda 
adolescenza o nell‟ età adulta (dai 30 anni in poi). 
15
 Manara F., Todisco P., Arrivabene P., Lombardi M., Consolati M. « Disturbi dell‟ alimentazione » in 
Invernizzi G., (a cura di) Manuale di psichiatria e psicologia clinica, McGraw-Hill, Milano,2006, terza edizione, 
p. 237. 
33 
E‟ interessante infine segnalare come dagli anni 60 le forme di anoressia 
restrittiva pura, un tempo espressione clinica più comune del DA, sono 
sempre meno frequenti, sovrastate dai quadri clinici di anoressia o 
bulimia multi-impulsive che si accompagnano ad abuso di alcool, 
droghe e farmaci, sessualità caotica, cleptomania, gesti autolesivi. 
1.10. L’ approccio terapeutico 
L‟ approccio terapeutico ai DA è quanto mai complesso e articolato e ha 
subìto notevoli evoluzioni e modificazioni per diversi motivi. Negli anni 
si è passati da teorie etiopatogenetiche monofattoriali o monocausali a 
teorie multifattoriali: l‟ approccio che era conseguentemente 
unidimensionale (o solo attento agli aspetti medici e nutrizionali o solo 
attento a quelli psicologico/psichiatrici) è diventato sempre più 
multidimensionale e integrato (comprensivo di entrambi gli aspetti, visti 
come parti di un approccio unico al paziente). Inoltre, l‟interesse teorico 
e clinico, inizialmente rivolto solo alle cause dei DA, si è spostato 
progressivamente e in senso più operativo ai loro fattori di 
mantenimento con un‟attenzione particolare della terapia verso i 
meccanismi comportamentali e cognitivi che favoriscono la persistenza 
del disturbo e ostacolano il processo di guarigione. 
L‟approccio ai DA deve tenere presente sia il versante fisico, sia quello 
psicologico. 
I trattamenti (approcci terapeutici multidisciplinari) prevedono che 
specialisti di formazione diversa (internista, psichiatra, psicologo, 
dietista ecc.) collaborino in equipe per l‟elaborazione ed attuazione di 
progetti articolati per la gestione dei DA. L‟intervento di un solo 
specialista è spesso insufficiente e può contribuire alla cronicizzazione 
del quadro clinico. 
Nei DA i livelli di terapia utili, secondo la gravità, sono tre: 
ambulatoriale, in ricovero diurno (day hospital) e in ricovero globale. 
34 
La scelta del tipo d‟ intervento dipende dalle condizioni cliniche del 
paziente: 
 Gravità delle condizioni fisiche, tra cui basso peso corporeo (BMI <15 
kg/m2) e rapidità della perdita di peso ( >1 kg la settimana). 
 Presenza o assenza di gravi complicanze internistiche (per es. 
ipopotassiemia) o psicologiche ( per es. depressione grave, idee 
suicidarie, autolesionismo) o di comorbilità psichiatrica (abuso di 
sostanze, multi-impulsività). 
 Ambiente familiare (ostile o collaborante). 
 Durata della malattia ed esito di eventuali trattamenti intrapresi ( per es. 
fallimento di programmi ambulatoriali). 
La terapia ambulatoriale dovrebbe essere il trattamento di scelta nei DA 
e nella maggior parte dei casi può essere efficacemente svolta da team 
16
multidisciplinari. 
Il trattamento ospedaliero residenziale dell‟ AN e della BN sembra 
efficace a breve termine mentre la sua efficacia a lungo termine è ancora 
in discussione soprattutto se non è seguito da un programma 
ambulatoriale che aiuti il soggetto a mantenere e consolidare i risultati 
ottenuti durante l‟ ospedalizzazione. I programmi d‟ ospedalizzazione 
intensiva sono da riservarsi solo a circa il 10% della popolazione clinica. 
In questi casi può essere necessario ricorrere a un ricovero d‟urgenza per 
trattare le complicanze acute internistiche, come squilibri elettrolitici 
importanti o aritmie cardiache (in un reparto di medicina generale), 
oppure quelle psichiatriche, come tentativi di suicidio o autolesionismo 
(in un reparto psichiatrico), che risultano però essere unicamente 
ricoveri salva-vita e non modificano la patologia alimentare. Si è 
dimostrata la maggior efficacia di ricoveri in reparti dove è previsto un 
programma riabilitativo multidisciplinare in cui, all‟attenzione alle 
condizioni cliniche, si associa nello specifico un lavoro psicoterapeutico 
per comprendere e affrontare i fattori di mantenimento del DA. 
16
Manara F., Todisco P., Arrivabene P., Lombardi M., Consolati M. « Disturbi dell‟ alimentazione » in 
Invernizzi G., (a cura di) Manuale di psichiatria e psicologia clinica, op.cit., pp.239-241. 
35 
I ricoveri in strutture ospedaliere di riabilitazione intensiva possono aver 
luogo solo se è presente nel paziente un certo grado di consapevolezza 
del problema e di motivazione al cambiamento ed è quindi pronto a 
intraprendere e impegnarsi in un programma terapeutico. Il ricovero 
totale in ambiente specializzato può essere necessario per molte pazienti 
affette da AN, mentre necessita l‟ospedalizzazione solo il 5-10% dei 
casi di BN che presentano le seguenti condizioni: 
depressione severa o comportamenti autolesionistici; sintomatologia 
medica importante (ipopotassiemia, diabete mellito scompensato); 
comorbilità psichiatrica grave (idee suicidarie, abuso di sostanze, multi-
impulsività); impossibilità a interrompere il circolo vizioso abbuffate-
vomito; fallimento dei trattamenti ambulatoriali; situazioni ambientali 
17
ostili; gravidanza (sopratutti nei primi 5 mesi di gestazione). 
Durante i ricoveri riabilitativi dovrebbe essere presente: la riabilitazione 
nutrizionale, la riabilitazione medica, la psicoterapia, la 
psicoeducazione, la terapia familiare, la riabilitazione psicosociale. A 
seconda dell‟ età e delle caratteristiche del singolo paziente le diverse 
componenti del programma avranno una maggiore o minore importanza 
grazie alla stesura di un progetto individualizzato. 
La riabilitazione nutrizionale prevede, nei soggetti che lo necessitano, 
l‟aumento di peso fino al peso desiderabile o naturale e lo sviluppo di 
comportamenti alimentari sani. Sono stati proposti diversi modelli 
riabilitativi che associano a un programma di rialimentazione graduale e 
progressivo, interventi psicoterapeutici che mirano a facilitare 
l‟assunzione di cibo da parte del paziente aiutandolo a superare i blocchi 
cognitivo-comportamentali che glielo impediscono. In casi 
particolarmente refrattari all‟intervento nutrizionale, in cui ci sia un 
effettivo e immediato pericolo di vita, può essere necessario utilizzare 
tecniche più invasive come la terapie enterale con sondino nasogastrico 
o attraverso una gastrostomia endoscopica percutanea (PEG) e la 
nutrizione parenterale parziale o totale (TPN). 
17
 Manara F., Todisco P., Arrivabene P., Lombardi M., Consolati M. «Disturbi dell‟ alimentazione » in 
Invernizzi G., (a cura di) Manuale di psichiatria e psicologia clinica, op.cit., pp.239-241. 
36 
La psicoterapia durante l‟ospedalizzazione è svolta individualmente e/o 
in gruppo, con attenzione alle problematiche di ciascun soggetto. Nei 
soggetti che hanno superato la fase di estrema denutrizione, l‟intervento 
psicoterapico si concentra sui meccanismi cognitivi tipici dei DA, sulle 
tematiche relative all‟ immagine corporea, l‟autonomia e l‟ autostima. 
La terapia famigliare acquisisce valore e modalità diverse secondo 
l‟età del paziente e le sue caratteristiche: a qualunque età è comunque 
utile coinvolgere la famiglia in modo tale da farla divenire uno dei 
fattori favorenti la guarigione piuttosto che uno dei fattori di 
mantenimento della patologia. 
L’ intervento psicoeducativo ha lo scopo di fornire informazioni 
corrette sui DA, i loro fattori di sviluppo e mantenimento, i meccanismi 
che determinano il peso corporeo, in modo da favorire il cambiamento 
attraverso il superamento di false convinzioni. 
La riabilitazione psicosociale è svolta in modo diverso nei diversi 
programmi di ricovero esistenti e prevede l‟acquisizione di abilità 
sociali specifiche. 
Nei casi in cui esista un serio pericolo di vita non valutato dal paziente 
può essere necessario ricorrere a un ricovero ospedaliero contro la 
volontà del soggetto, quale il trattamento sanitario obbligatorio (TSO). 
Circa il 20 % della popolazione clinica, può trovare giovamento nell‟ 
ospedalizzazione parziale intensiva (DH) che cerca di massimizzare i 
vantaggi e minimizzare gli svantaggi del ricovero globale. 
Il ricovero in DH trova indicazione in tutti quei casi in cui un 
programma articolato e intensivo di riabilitazione psiconutrizionale si 
impone come terapia di scelta, ma i pazienti sono in condizioni 
psicofisiche tali da consentire gli spostamenti, da non richiedere 
sorveglianza o assistenza continue o l‟ allontanamento dal proprio 
ambiente e vivono a una distanza non eccessiva dalla sede del DH. I 
potenziali vantaggi del DH rispetto al ricovero totale sono molteplici sia 
dal punto di vista economico-organizzativo che da quello clinico; in 
particolare esso: 
1. limita la regressione e la dipendenza del paziente; 
37 
2. fornisce l‟opportunità di fare immediata pratica nella quotidianità con 
strategie atte ad affrontare situazioni difficili riducendo il rischio di 
ricaduta alla fine del programma; 
3. consente di confrontarsi anche con problematiche non specifiche dei DA 
(per es. impulsività, gestione delle relazioni interpersonali) e allo stesso 
tempo di affrontare i sintomi specifici; 
4. riduce l‟oppossività delle pazienti e favorisce la percezione empatica 
della cura, dal momento che non vivono un rigido controllo esterno; 
5. evita spaccature psicosociali permettendo il mantenimento dei contatti 
esterni. Il DH è stato proposto anche come fase successiva al ricovero 
totale, prima del ritorno a casa, per favorire un allontanamento graduale 
e progressivo dall‟ ambiente protettivo della cura ed evitare le ricadute. 
Per quanto riguarda la terapia psicofarmacologica occorre valutare 
preliminarmente se i disturbi psichiatrici eventualmente in comorbilità 
siano “puri” o causati dalla denutrizione o dalla malnutrizione. Tutti i 
farmaci usati in questa patologia hanno una funzione supportava e non 
risolutiva o specifica. I farmaci antidepressivi (SSRI) presentano un 
risultato favorevole solo nel ridurre il rischio di ricadute dopo la 
remissione dei sintomi alimentari attraverso un trattamento prolungato 
18
nel tempo. 
1.11. Delibera regionale Emilia-Romagna. 
"[...] L‟obiettivo è arrivare a rilevare il prima possibile il disturbo, per 
favorire una diagnosi sempre più tempestiva, e di assicurare percorsi 
assistenziali appropriati con attenzione agli aspetti relazionali e di 
comunicazione. Le Aziende Usl sono impegnate a qualificare 
ulteriormente l‟assistenza alle persone con anoressia e bulimia nervosa, 
anche attraverso équipe multidisciplinari più strutturate, integrazione tra 
i professionisti e servizi coinvolti nella diagnosi e nella cura. 
18
 Manara F., Todisco P., Arrivabene P., Lombardi M., Consolati M. «Disturbi dell‟ alimentazione » in 
Invernizzi G., (a cura di) Manuale di psichiatria e psicologia clinica, op.cit., pp.239-241. 
38 
Attenzione particolare alle persone tra i 12 e i 25 anni poiché è in questa 
19
fascia di età che tali disturbi abitualmente insorgono[...]". 
Con una propria delibera, la Giunta Regionale dell‟Emilia-Romagna ha 
approvato il Programma triennale 2009-2011 per l‟assistenza alle 
persone con disturbi del comportamento alimentare (DCA). 
Sin dal 2000 il Servizio sanitario regionale è impegnato a rendere 
sempre più appropriata l‟offerta di assistenza nel campo dei disturbi del 
comportamento alimentare attraverso la graduale organizzazione di 
équipe esperte nei territori provinciali (definite “Team Dca”), composte 
da professionisti delle Aziende sanitarie e di strutture private di provata 
esperienza in questo campo. 
Il programma approvato dalla Giunta regionale impegna per il triennio 
2009-2011 le Aziende Usl a qualificare ulteriormente l‟assistenza 
rispetto all‟appropriatezza e alla continuità assistenziale, a rendere più 
strutturate queste équipe per migliorare ulteriormente diagnosi e 
percorso di cura. 
L‟obiettivo è far sì che si arrivi a rilevare il prima possibile il disturbo 
sin dalla sua comparsa iniziale, per favorire una sempre più tempestiva 
diagnosi e la presa in carico della persona secondo i percorsi 
assistenziali più appropriati. 
Ogni Azienda Usl è tenuta a definire il proprio Programma aziendale, 
identificando la composizione e il responsabile delle equipe 
multidisciplinari che si occupano della assistenza alle persone con 
disturbi del comportamento alimentare, la sede di riferimento cui i 
medici di famiglia e i pediatri di libera scelta devono indirizzare le 
persone con tali disturbi, e verificando i bisogni formativi tra i 
professionisti del territorio. E‟ centrale, per favorire diagnosi tempestiva 
e presa in carico adeguata, la collaborazione tra le equipe assistenziali, i 
medici di famiglia e i pediatri di libera scelta, i medici specialisti, le 
famiglie, il volontariato. 
19
 Delibera regionale Emilia-Romagna – disturbi del comportamento alimentare: il programma regionale 2009-
2011. 
39 
Fra le priorità, oltre ad una tempestiva e corretta diagnosi e terapia delle 
persone con disturbo conclamato, figura, naturalmente, la promozione 
della salute rispetto allo sviluppo della giusta motivazione e delle 
competenze relazionali (all‟interno della famiglia e negli ambiti di vita 
del bambino e dell‟adolescente), alle abitudini alimentari, alle iniziative 
di comunicazione e informazione ai professionisti e agli operatori 
sanitari. 
Il programma regionale punta a sviluppare ulteriormente l‟approccio di 
rete tra i numerosi nodi che nelle Aziende sanitarie si occupano a livello 
diverso di problemi connessi con i disturbi del comportamento 
alimentare (Dipartimento di salute mentale e dipendenze patologiche, 
Dipartimento di cure primarie, presidi ospedalieri, Dipartimento di 
sanità pubblica, strutture private). Vanno inoltre definiti livelli di 
interazione/integrazione con progetti o servizi che si interessano a 
livello più generale dei disturbi della alimentazione, in particolare per 
quanto riguarda il tema dell‟obesità, sia in termini di prevenzione che di 
cura. 
Obiettivo del programma triennale è inoltre la realizzazione di uno 
specifico sistema informativo per documentare le caratteristiche cliniche 
dei pazienti e l‟eventuale correlazione tra gli esiti clinici e le diverse 
tipologie assistenziali. 
La delibera conferma le funzioni di Centro di livello regionale per la 
struttura dell‟Ospedale S.Orsola di Bologna che si occupa dei disturbi 
del comportamento alimentare dell‟età evolutiva. L‟Unità operativa 
continuerà ad operare sia come riferimento clinico per le situazioni di 
maggiori gravità nei minori sia per promuovere la costruzione di 
percorsi regionali adeguati per i disturbi alimentari in questa fascia di 
età. 
Il documento adottato dalla Giunta regionale è stato elaborato sulla base 
del lavoro svolto dal Tavolo regionale per i disturbi del comportamento 
alimentare, istituito nel 2005, che ha il compito di monitorare la 
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realizzazione (clinica e organizzativa) della rete regionale di 
20
assistenza. 
20
 http://marcellazappaterra.wordpress.com/2009/09/21/disturbi-del-comportamento-alimentare-il-programma-
regionale-2009-2011/. 
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