La riabilitazione in residenza psichiatrica. Caso Studio

PREMESSA 
L'argomento principale di questo lavoro è rappresentato dalla riabilitazione in un 
contesto residenziale per persone con disagio psichico. 
La motivazione principale che mi ha condotto alla scelta di questo argomento, è stata 
l'esperienza di tirocinio che ho effettuato in ambito psichiatrico. Ho svolto il tirocinio 
presso la residenza psichiatrica del Centro di Salute Mentale di Tarcento. Questa 
esperienza mi ha permesso di capire concretamente come si potrebbe inserire il ruolo 
dell'Educatore Professionale all'interno di una residenza psichiatrica, grazie al fatto che 
ho potuto attuare un progetto in tale ambito. Inoltre mi ha permesso di conoscere una 
parte dell'organizzazione del servizio psichiatrico nel Dipartimento di Salute Mentale di 
Udine (DSM 4). Durante tale esperienza ho potuto applicare concretamente alcuni dei 
principi e gli strumenti applicabili dall'Educatore Professionale nel contesto 
riabilitativo. Il caso studio che presenterò vedrà l'applicazione, in tutte le sue fasi, della 
progettazione educativa di cui la professione è competente con l'ausilio di uno 
strumento per la valutazione e definizione degli obiettivi. 
Ho cercato di applicare una parte dello strumento di valutazione di abilità e definizione 
di obiettivi (V.A.D.O.) e attuare un progetto con un‟ospite della comunità, che chiamerò 
con lo pseudonimo Sara. L'applicazione di tali strumenti non è stata facile e durante il 
periodo trascorso nella struttura ho cercato di mettere in atto le varie fasi della 
progettazione educativa, tra cui l'accoglienza, la valutazione, la presa in carico, 
l'intervento e le dimissioni. Scopo del lavoro è quello di poter evidenziare quanto la 
presenza dell'Educatore Professionale, con le conoscenze e gli strumenti adeguati, sia 
fondamentale per il raggiungimento degli obiettivi che la riabilitazione si pone. 
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INTRODUZIONE 
La riforma psichiatrica, avvenuta negli anni settanta a seguito dell'approvazione della 
Legge 180, ha portato alla chiusura degli ospedali psichiatrici. Ciò ha comportato lo 
sviluppo di diverse strutture alternative, tra cui le residenze psichiatriche. La 
dimensione della residenzialità ha assunto così un ruolo fondamentale nel percorso 
riabilitativo. 
L'utente inserito in residenza viene accompagnato alla graduale riconquista 
dell‟autonomia attraverso la predisposizione di un progetto riabilitativo. L'obiettivo 
principale della maggior parte di questi programmi riabilitativi è il reinserimento della 
persona nella comunità. 
La residenza psichiatrica nasce proprio per garantire al malato psichiatrico, che non può 
contare sulla sua famiglia, un luogo in cui essere accolto e in cui poter instaurare 
relazioni positive. Inoltre la persona viene aiutata, attraverso specifici programmi, ad 
acquisire le abilità utili per reintegrarsi nella società. Abilità di tipo interpersonale, che 
permettono all'utente di relazionarsi nel modo più corretto, abilità di coping, utili a 
fronteggiare le difficoltà della vita quotidiana, e quelle strumentali, che permettono 
all'utente di svolgere i compiti nel modo corretto. Il campo d'azione dell'Educatore 
Professionale è la quotidianità, il fare con la persona per aiutarla nel migliorare le 
proprie capacità. La riabilitazione fornisce gli strumenti per vivere realmente e in modo 
indipendente, anche al di fuori del contesto residenziale. La guarigione non è lo scopo 
prioritario, ma lo è l'acquisizione di abilità, che servono al soggetto per convivere nel 
modo adeguato con gli altri nonostante la sua patologia. L'educatore non lavora da solo, 
ma in integrazione con altri professionisti, in équipe multidisciplinare, con cui 
condivide gli obiettivi e gli interventi. 
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La letteratura sull'argomento trattato è notevolmente ampia. Ci sono diversi autori 
importanti che hanno fatto ricerche sull'argomento. Molti autori hanno scritto libri per 
guidare gli operatori del settore nella conduzione dell'intervento riabilitativo. Tra gli 
autori, fondamentale il contributo di Liberman a cui faccio riferimento per buona parte 
del secondo capitolo. Le metodologie di Liberman sono diventate dei capisaldi nel 
sistema di assistenza dei malati psichiatrici. Tali metodologie verranno descritte 
brevemente nel secondo capitolo di questo lavoro. Dai suoi lavori si evidenzia quanto 
l'intervento riabilitativo sia una logica conseguenza dei cambiamenti nell'ambito 
psichiatrico avvenuti negli ultimi decenni. Attraverso la riabilitazione è possibile fornire 
ai pazienti i mezzi necessari per vivere in modo adeguato. Il lavoro di Liberman 
dimostra come i malati psichiatrici possono essere aiutati, fornendo loro l'intervento 
adeguato per acquisizione delle abilità. 
Con la presente tesi intendo dimostrare l‟importanza che la riabilitazione in residenza 
psichiatrica riveste per il malato psichiatrico al fine di migliorarne la qualità della vita. 
Riabilitazione che viene attuata dall'Educatore Professionale assieme alle altre figure 
professionali coinvolte nel percorso di cura. In particolare il mio obiettivo è quello di 
mettere in luce il ruolo che riveste l'Educatore nella progettazione dell'intervento in 
residenza. 
Nel primo capitolo della tesi citerò brevemente la Legge 180 e descriverò le risposte 
concrete, in termine di strutture, che sono seguite a questa riforma a livello nazionale. 
Inoltre descriverò gli aspetti più importanti della residenza psichiatrica, tra cui gli 
obiettivi che essa si pone e le sue funzioni. Parlerò anche dell'intervento territoriale, 
necessario per il superamento del pregiudizio, da unire all'intervento riabilitativo per 
garantire il reale inserimento del soggetto nell'ambiente di vita. 
Nel secondo capitolo, dopo una breve introduzione sullo sviluppo storico, mi 
soffermerò sul significato che vari autori hanno dato alla riabilitazione psichiatrica. 
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Successivamente elencherò gli obiettivi ed i problemi della riabilitazione e concluderò il 
capitolo con la descrizione delle fasi principali di questa tipologia d'intervento. 
Nel terzo capitolo illustrerò il ruolo dell'Educatore Professionale nell'ambito della 
riabilitazione in residenza psichiatrica, specificando il ruolo che riveste nelle varie fasi 
della progettazione e l'importanza della relazione educativa. Descriverò gli strumenti 
più comunemente utilizzati, in particolare l'osservazione, il colloquio, lo strumento 
V.A.D.O., che ho applicato durante il tirocinio, e il lavoro di équipe. 
Infine, nell'ultimo capitolo, riporterò l'esperienza in residenza psichiatrica che ho avuto 
durante il tirocinio. Innanzitutto descrivendo brevemente le caratteristiche della 
residenza, in seguito illustrando le azioni che ho svolto nelle varie fasi della 
progettazione educativa. Infine riporterò i risultati raggiunti rispetto agli obiettivi 
iniziali e le problematiche che sono emerse a livello organizzativo e relazionale. I 
risultati ottenuti, seppur minimi, evidenziano come, con un intervento ben impostato in 
questo senso, si possano realmente raggiungere gli obiettivi che la riabilitazione in 
residenza psichiatrica si pone. 
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CAPITOLO 1 
Quadro normativo e servizi per la salute mentale 
1.1 I cambiamenti culturali e la riforma psichiatrica 
La chiusura dei manicomi ha condotto allo sviluppo della psichiatria territoriale, in 
quanto è cambiato il modo di concepire l'assistenza psichiatrica. Questo cambiamento 
ha portato a gestire in modo diverso i problemi e a delineare interventi più allargati, 
definiti come interventi di rete. L'istituzione manicomiale, più che prendersi cura della 
sofferenza del malato, tendeva a trattarne i sintomi e a controllarne i comportamenti. 
Questo tipo di intervento, attuato in manicomio, causava lo sradicamento del paziente 
dalla propria famiglia e dal proprio ambiente, provocava perdita di valori, isolamento, 
alienazione, dipendenza dall'istituzione, passività e perdita d'interessi. Tutto ciò portava 
alla cronicizzazione della malattia e alla sindrome da istituzionalizzazione, teorizzata 
nel 1959 da Barton. 
Secondo tale teoria, i ricoveri a lungo termine, rendono il paziente meno adeguato alla 
vita al di fuori della struttura ospedaliera, in quanto ne determinano: 
 apatia, in quanto viene privato di ogni responsabilità all'interno dell'ospedale 
 mancanza di iniziativa 
 perdita d'interesse 
 sottomissione 
 mancata espressione di reazioni emotive 
 perdita dell'individualità 
 deterioramento delle abitudini, delle norme igieniche e degli standard generali di 
comportamento. 
Tale sindrome era dovuta, secondo Barton, ad otto fattori eziologici: 
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1. perdita di contatti con il mondo esterno 
2. forzata inattività 
3. brutalità e umiliazioni 
4. prepotenza da parte del personale ospedaliero 
5. perdita di amicizie, proprietà 
6. farmaci 
7. atmosfera del reparto 
8. perdita di prospettiva al di fuori dell'ospedale. 
Il sistema psichiatrico era un'istituzione totale e corrispondeva alla chiusura definitiva 
dell'esistenza sociale dell'individuo. Era necessario apportare nel sistema psichiatrico 
dei cambiamenti, che portassero al superamento di questi fattori deleteri alla vita del 
paziente. Il movimento di Basaglia si proponeva proprio questo obiettivo. 
Dalla formulazione della Legge 180 è stato costante il tentativo di legare l'intervento 
con il singolo ad una rete sociale, ambientale e culturale, che permettesse al paziente di 
non essere allontanato dalla comunità nel percorso di guarigione. Si è verificato un 
importante cambio di rotta, dalla funzione custodialistica, contenitiva e di controllo del 
malato mentale in manicomio, si passa ad una funzione preventiva, terapeutica e 
riabilitativa da attuare nell'ambiente di vita della persona. Questa legge rappresenta un 
punto di rottura con le norme legislative precedenti, che esprimevano una visione della 
malattia mentale come incurabile, pericolosa e di pubblico scandalo e che si 
preoccupavano esclusivamente della custodia e del controllo sociale del malato. La 
legge 180 nasce da istanze culturali di rinnovamento che mettono in primo piano 
l'individualità del paziente, il suo diritto di essere tutelato e curato, di essere assistito per 
i suoi bisogni intrapsichici-relazionali e ambientali e il diritto di essere aiutato ad 
affrontare le disabilità secondarie alla malattia. 
La legge 180/1978, legge Basaglia, prevedeva al suo interno i seguenti punti 
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fondamentali: 
 la graduale chiusura degli ospedali psichiatrici, all'interno dei quali non potevano più 
essere accolti nuovi pazienti, e la dimissione dei pazienti ricoverati; 
 la graduale eliminazione del concetto di pericolosità del malato psichiatrico, per sé e 
per gli altri; 
 la valorizzazione della volontà del paziente nel percorso di cura e il dare priorità alla 
prevenzione, alla terapia e alla riabilitazione, non più alla custodia del paziente; 
 l'istituzione di servizi psichiatrici territoriali (Centri di Salute Mentale), in cui 
collocare il centro dell'assistenza psichiatrica; 
 l'istituzione di piccoli reparti psichiatrici (SPDC), all'interno degli ospedali generali, 
finalizzati al trattamento di pazienti in fase acuta; 
 la modifica delle norme sul ricovero coatto, sostituito dal Trattamento Sanitario 
Obbligatorio (TSO). 
La legge quindi indica il territorio come luogo deputato al trattamento della persona con 
disturbo mentale. Lo spostamento dall‟asse manicomiale a quello territoriale accoglie la 
dimensione riabilitativa come fenomeno fondante l‟agire psichiatrico. 
La legge 833/1978, istitutiva del Servizio Sanitario Nazionale, ribadisce che lo Stato si 
impegna nella tutela della salute mentale privilegiando il momento preventivo e 
inserendo i servizi psichiatrici all‟interno dei servizi sanitari generali. Questo al fine di 
eliminare ogni forma di discriminazione pur nella specificità delle misure terapeutiche, 
e di favorire il recupero ed il reinserimento sociale dei pazienti con disagio psichico. Gli 
interventi di prevenzione, cura e riabilitazione relativi alle patologie mentali vengono 
attuati dai presidi e servizi territoriali che prenderanno il nome in seguito di 
Dipartimenti per la Salute Mentale. 
Con il passare degli anni si è compreso che la sindrome da istituzionalizzazione non era 
esclusivamente dovuta all'ambiente repressivo e privo di stimoli dell'ospedale 
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psichiatrico. Infatti si erano sviluppate una serie di strutture, che cercano di rispondere 
alle richieste del singolo utente nelle diverse situazioni. Ciò però non impediva la 
cronicizzazione della malattia, per questo motivo si è capito che non sono le strutture 
che la evitano, ma l'uso che di queste se ne si fa. La cronicizzazione, infatti, si può 
verificare in tutte quelle situazioni che causano il progressivo ritiro dai contatti sociali, 
l'aumento dei conflitti intrafamiliari e sociali e che portano il paziente a privarsi della 
sua nicchia relazionale e ad accrescere il suo isolamento fino a giungere a condizioni di 
totali abbandono. 
Basaglia non ha distrutto l'istituzione, ma ha cercato di trasformarla in modo che 
potesse fornire possibilità realmente terapeutiche ed emancipative al soggetto. 
Riporto di seguito una frase, tratta da “La prima curva dopo il Paradiso” di F. Stoppa: 
“Un'istituzione che non sappia adattarsi alle esigenza del singolo, che non sappia offrire 
un'ampia gamma di risposte, tenderà ad adattare cronicamente ad essa il paziente, 
bloccandone la crescita. La scarsa stimolazione, la scarsa tensione alla riabilitazione e 
alla reintegrazione sociale, la rassegnazione e la routine sono le peggiori spinte verso la 
cronicizzazione”. 
1.2 Le strutture e i servizi per la salute mentale 
Il Dipartimento di Salute Mentale 
Il Dipartimento di Salute Mentale (DSM) è la struttura operativa dell‟Azienda Sanitaria 
che si occupa della prevenzione, diagnosi, cura e riabilitazione nell‟area dei disturbi 
mentali e provvede all‟organizzazione e alla promozione degli interventi rivolti alla 
salute mentale della popolazione del territorio su cui opera. 
Le strutture costitutive del DSM sono: 
1. il centro di salute mentale 
2. il servizio psichiatrico di diagnosi e cura 
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