La lezione europea. Una (meta)valutazione dello strumento dell'Health Impact Assessment

Introduzione 
Il lavoro che qui viene proposto mira ad una ricognizione ragionata dei principali esempi di 
applicazione dello strumento di Health Impact Assessment. La distanza che separa l’esperienza 
oramai consolidata di alcuni paesi (Nord-Europa, Nord-America, Australia in primis) dalla realtà 
italiana, nella quale la Valutazione di Impatto sulla Salute prova solo oggi a muovere i primi passi, 
pungola il ricercatore ad interrogarsi sull’opportunità o meno di importare l’utilizzo sistematico di 
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questo strumento. Egli è dunque preliminarmente chiamato a provare a dare una risposta ad una 
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domanda solo apparentemente ingenua: “la VIS funziona?” 
Attraverso una revisione dei principali contributi della letteratura, il lavoro che segue si interroga 
sull’efficacia dello strumento: l’ambizione di questo breve saggio non è tanto quella di introdurre il 
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lettore alla VIS, quanto piuttosto quella di avanzare una sorta di meta-valutazione (una valutazione 
della valutazione) che permetta di dare un giudizio sull’utilità o meno della VIS, riflettendo sui suoi 
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costi e sui suoi benefici. 
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 Nel prosieguo dell’elaborato si prediligerà ricorrere, per agilità espositiva, alla traduzione italiana «Valutazione di 
Impatto sulla Salute», o «VIS». Il lemma ricalca fedelmente l’originale inglese «Health Impact assessment» (HIA). 
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 Si può peraltro dubitare che l’evidenza sui costi e benefici della VIS realmente ne influenzi l’adozione. Le prove in 
questo senso non sono molto confortanti (M. Drummond, “Evaluation of health technology: economic issues for health 
policy and policy issues for economic appraisal”, in Soc Sci Med 1994;38:1593– 600; F.A. Sloan, K. Whetten-
Goldstein, A. Wilson, “Hospital pharmacy decisions, cost containment, and the use of cost effectiveness analysis”, in 
Soc Sci Med 1997;45:523– 33; C. Hoffman, J.M. Graf von der Schulenburg, “The influence of economic evaluation 
studies on decision making. A European survey”, in Health Policy 2000;52:179–92; citati in P. Atkinson, A. Cooke, 
“Developing a framework to assess costs and benefits of health impact assessment”, in Environmental Impact 
Assessment Review, 2005, 25:791–798). 
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 Per chi fosse interessato ad una panoramica sulla VIS si segnalano, in lingua inglese, ECHP, Health Impact 
Assessment: Main concepts and suggested approach (Gothenburg Consensus Paper), European Centre for Health 
Policy, Brussels, 1999 (liberamente scaricabile all’indirizzo 
http://www.euro.who.int/document/PAE/Gothenburgpaper.pdf); J. Kemm, “Perspectives on health impact assessment”, 
in Bulletin of the World Health Organization, 81 (6), 2003; N. Krieger, M. Northridge, S. Gruskin, M. Quinn, D. 
Kriebel, G. Davey Smith, M. Bassett, D.H. Rehkopf, C. Miller, e la HIA “promise and pitfalls” conference group, 
“Assessing health impact assessment: multidisciplinary and international perspectives”, in J. Epidemiol. Community 
Health, 57, 2003, pp. 659-662; NHS, Health Impact Assessment: a guide for local authorities, liberamente scaricabile 
all’indirizzo http://www.healthscotland.com/documents/1283.aspx; Id., A short guide to HIA: informing healthy 
decisions, 2000 (http://www.who.int/hia/about/guides/en/index.html), A. Scott-Samuel, “Health impact assessment. 
Theory into practice”, in J. Epidemiol. Community Health, 52, 1998, pp. 704-705; A. Scott-Samuel, M. Birley, K. 
Ardern, The Merseyside Guidelines for Health Impact Assessment, 2nd ed., International Health Impact Assessment 
Consortium, Liverpool, 2001, scaricabile all’indirizzo http:// www.ihia.org.uk/document/merseyguide3.pdf e 
http://www.who.int/hia/about/guides/en/index.html; L. Taylor, C. Blair-Stevens, Introducing health impact assessment 
(HIA): Informing the decision-making process, Health Development Agency, London, 2002; in Italiano un utile 
contributo di carattere introduttivo è offerto dall’Istituto Mario Negri, Linee guida per la valutazione di impatto 
sanitario (VIS), 2008, documento liberamente consultabile all’indirizzo 
http://www.docstoc.com/docs/22268703/LINEE-GUIDA-PER-LA-VALUTAZIONE-DI-IMPATTO-SANITARIO-
(VIS)/ 
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 Si precisa che l’espressione «benefici» va qui intensa in senso lato, in quanto «effetti positivi»; non implica una 
traduzione in termini monetari di questi stessi effetti. 
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Metodologia 
Il lavoro che segue si avvale principalmente delle analisi di altri studiosi, che raccoglie in modo 
sistematico e commenta criticamente. 
La ricerca bibliografica si è mossa in quattro direzioni principali: 
• compulsando i principali database di letteratura medico-scientifica: Pubmed, The Cochrane 
Library, il Centre for Reviews and Dissemination (che fa capo all’università di York e 
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indirittamente all’NHS), MedlinePlus, ESSPER, Bibliosan; a questi si è aggiunto il 
database de The Association of Public Health Observatories, specificamente dedicato alla 
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VIS; 
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• i principali database generalisti in lingua italiana: Librinlinea e SBN; 
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• grey literature; 
• contattando direttamente alcuni studiosi, principalmente ma non esclusivamente 
anglosassoni, attenti alla Valutazione di Impatto sulla Salute: sono state chieste loro 
indicazioni bibliografiche per approfondire lo studio dell’utilità della VIS. 
I riferimenti così reperiti sono poi stati criticamente confrontati tra loro. 
I limiti della ricerca 
Chi scrive è consapevole della forzatura consistente nell’abbozzare un giudizio complessivo 
sull’applicazione ad oggi della VIS: trattandosi di una tecnica relativamente recente, che garantisce 
la più ampia autonomia ad ogni singola implementazione, dovrebbe essere valutata con riferimento 
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alle peculiarità di ogni singola esperienza, caso per caso. Detto questo, non sembra del tutto 
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 Consultabili rispettivamente agli indirizzi http://www.ncbi.nlm.nih.gov/PubMed; 
http://www.thecochranelibrary.com/view/0/index.html; http://www.crd.york.ac.uk/crdweb/Home.aspx?DB=HTA; 
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/; http://www.biblio.liuc.it/essper/period.htm; http://www.bibliosan.it/ 
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 http://www.apho.org.uk/default.aspx?QN=P_HIA 
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 http://www.regione.piemonte.it/opac/; http://www.sbn.it/opacsbn/opac/iccu/moderno.jsp. Le chiavi di ricerca adottate 
sono state «Health impact assessment»; «Effectiveness health impact assessment»; «Valutazione impatto salute»; 
«Efficacia valutazione impatto salute»; «Valutazione impatto sanitario»; «Efficacia valutazione impatto sanitario». 
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 Oltre ai motori di ricerca generalistici (Google e Yahoo), si è consultato il database SIGLE http://opensigle.inist.fr 
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 La ricerca attorno alla VIS deve tenere in considerazione le diversità nella terminologia e nelle pratiche. Non vi è 
infatti consenso unanime sulle forme e sugli usi più appropriati dello strumento, che viene dunque applicato in modi 
assai eterogenei. In particolare, le diversità nello sviluppo della VIS in Europa possono riflettere le differenze 
nell’obiettivo stesso della VIS e nelle condizioni di contesto politico/sociale/economico dei vari Paesi (J. Lehto, A. 
Ritsatakis, “Health impact assessment as a tool for intersectoral health policy”, in: V. Diwan, M. Douglas, I. Karlberg, 
J. Letho, G. Magnússon, A. Ritsatakis (eds.), Health impact assessment: from theory to practice. Göteborg, The Nordic 
School of Public Health, 2001:23-87, citato in http://www.euro.who.int/observatory/Studies/20050121_1). Tutto ciò si 
riflette in problematiche metodologiche non secondarie, nel momento in cui si debba censire le esperienze di VIS: non 
sono infatti del tutto chiari i criteri per i quali una valutazione possa essere etichettata come «VIS». (M. Wismar, J. 
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inopportuno gettare uno sguardo critico d’insieme su una pluralità di esempi di VIS, in modo tale da 
poter suggerire quale sia allo stato dell’arte l’efficacia dello strumento. Ciò non esclude né che in 
futuro possano sopravvenire ulteriori migliorie nella tecnica stessa, né che già ad oggi alcuni casi si 
distinguano per una maggiore efficacia rispetto ad altri. In altri termini: questo elaborato si limita ad 
interrogare l’esperienza, segnatamente anglosassone, di adozione dello strumento, e prova a 
giudicarne l’utilità. È verosimile che la VIS possa venire a breve ulteriomente perfezionata, e che la 
ricerca qui proposta vada incontro ad un precoce invecchiamento. Non sembra però essere questa 
un’obiezione alla sua stesura, quanto piuttosto un invito al suo futuro aggiornamento. 
La ricerca 
Il seguito dell’elaborato si articola in questo modo: 
• un telegrafico riferimento all’applicazione della VIS in Europa e in Italia; 
• il nocciolo del problema: l’efficacia delle VIS e i risultati della ricerca; 
• rilievi critici e indicazioni per ulteriori approfondimenti di ricerca; 
• considerazioni conclusive. 
Una panoramica sull’adozione della VIS. L’affermazione europea e 
l’esperienza italiana 
Il testo principale della review qui proposta, in un certo senso la sua spina dorsale, si intitola The 
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Effectiveness of Health Impact Assessment: è il frutto del progetto “The Effectiveness of Health 
Impact Assessment”, condotto dall’European Observatory on Health Systems and Policies (ramo 
del WHO Regional Office for Europe), dal 15 agosto 2004 al 14 agosto 2007, grazie ad un co-
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finanziamento della Commissione Europea (sotto il Public Health Programme). 
Il progetto ha orbitato attorno alle due questioni fondamentali che il ricercatore non può non sentirsi 
porre dal finanziatore: 
Blau, K. Ernst, J. Figueras (a cura di), The Effectiveness of Health Impact Assessment. Scope and limitations of 
supporting decision-making in Europe, World Health Organization, 2007) 
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 M. Wismar, J. Blau, K. Ernst, J. Figueras (a cura di), The Effectiveness of Health Impact Assessment. Scope and 
limitations of supporting decision-making in Europe, World Health Organization, 2007; si veda anche M. Wismar, J. 
Blau, K. Ernst, “Exploring Health Impact Assessment in Europe”, in Italian Journal of Public Health, Year 5, Volume 
4, Number 3, 2007: 202-206; M. Wismar, J. Blau, K. Ernst Kelly, et al., “La mise en oeuvre et l’institutionnalisation des 
évaluations d’impact sur la santé en Europe”, in Télescope, Vol. 14, num. 2, printemps-été 2008: 64-78. 
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 http://www.euro.who.int/observatory/Studies/20050121_1 e anche 
http://www.wales.nhs.uk/sitesplus/888/page/44500 
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• la VIS funziona? È efficace? 
• Quale modello di VIS funziona nel modo migliore, e in quali circostanze? Quali fattori 
(inclusi il contesto istituzionale, organizzativo e culturale, oltre ovviamente alla struttura del 
processo di decision making) ne indeboliscono o rafforzano l’efficacia? In altri termini: 
come si importa e come si implementa la VIS? 
Per rispondere alle due domande, l’Osservatorio europeo si è impegnato in un censimento – uno dei 
più approfonditi e completi sinora prodotti – delle principali esperienze europee di VIS. Questo ha 
coperto un periodo di 15 anni, dal 1 gennaio 1990 al 31 dicembre 2004, coinvolgendo 21 partner, 
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provenienti da 19 Stati membri. L’esercizio di «mappatura» ha esplorato l’uso, l’implementazione 
e l’istituzionalizzazione della VIS in Europa, raccogliendo le principali esperienze a livello 
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nazionale, regionale e locale. 
La metodologia impiegata per il censimento si riassume in una review della letteratura; per la 
valutazione dell’efficacia e dei suoi determinanti (le due domande poste sopra), il progetto si è 
invece avvalso di approfondite interviste a persone coinvolte nelle singole VIS (decision maker, 
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stakeholder, ricercatori/implementatori, membri della comunità). 
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Rileva segnalare che il censimento è stato di tipo estensivo: sono state individuate 470 VIS, e tra 
queste sono state selezionate le 158 valutazioni per le quali era disponibile un report conclusivo. 
L’analisi sull’efficacia si è invece limitata a 17 studi di caso. 
Nella sommaria panoramica qui proposta, ci si limita a sottolineare due aspetti del lavoro di 
censimento, rimandando ovviamente il lettore interessato ad ulteriori approfondimenti alla lettura 
puntuale del testo completo: 
a) lo strumento della VIS trova un’applicazione in Europa al tempo stesso ampia ed eterogenea. La 
VIS è una pratica diffusa in tutto il continente – il censimento ha rilevato come la maggior parte dei 
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 Per l’Italia, l’Istituto di Igiene dell’Università Cattolica del Sacro Cuore (http://www.unicatt.it/ucsc_EV.asp) 
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 Si assiste negli ultimi anni ad una crescita costante del numero di review aventi per oggetto le VIS, non 
esclusivamente in Europa (si segnala ad esempio A. Dannenberg, R. Bhatia, B. Cole, S. Heaton, J. Feldman, C. Rutt, 
“Use of Health Impact Assessment in the U.S. 27 Case Studies, 1999–2007”, in American Journal of Preventive 
Medicine, 2008, 34(3): 241-256): questi lavori, per quanto utili ed interessanti, tendono tuttavia a non interrogare 
sistematicamente le VIS in esame sui loro costi e sui loro benefici. 
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 Ciascun partner si è fatto carico di condurre 4–5 interviste relative ad una specifica VIS, per valutarne l’efficacia. Lo 
sviluppo del questionario è stato costruito su una cornice concettuale comune. Sono stati operazionalizzati quattro tipi 
di efficacia (diretta, generale, opportunistica, e inefficacia) e tre dimensioni di essa (efficacia sulla salute, sull’equità e 
sulla comunità). Il progetto ha identificato i fattori che facilitano ovvero ostacolano un’implementazione della VIS di 
successo (input, processi e fattori di contesto). La cornice concettuale include una ricerca sia a livello nazionale, sia a 
livello infra-nazionale. L’elenco dei Paesi interessati è disponibile a p. 38 di The Effectiveness (cit.). Si presti attezione 
al fatto che la selezione ha incluso tutte le VIS nazionali, più tutte quelle implemementate in una sola regione del Paese, 
più tutte quelle implementate in una sola località della regione. 
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 È risultato tuttavia impossibile individuare tutte le VIS condotte nei singoli Paesi. In particolare, il numero preciso è 
sconosciuto per Austria, Belgio, Finlandia, Germania, Ungheria, Italia, Polonia, Olanda, Spagna, Svezia e Svizzera. In 
ogni caso, il numero delle VIS è probabilmente molto più elevato di quello delle VIS documentate (470), dal momento 
che solo per nove Paesi erano disponibili delle recensioni sulle attività di VIS. 
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