Autocura del paziente con cirrosi epatica: programma educazionale

Tesi: Autocura del paziente con Cirrosi Epatica: Relatore: D.A.I. Dr. Stefano SPACCIALBELLI 
Programma Educazionale 
Abstract 
L’obiettivo di questo progetto di tesi è quello di formare la persona assistita 
attraverso la realizzazione di un programma educazionale, che sarà attivato dalla 
comunicazione della diagnosi e proseguirà con la dimissione e gli accertamenti 
successivi, per raggiungere l’adeguata autocura dei pazienti con Cirrosi Epatica. 
La realizzazione del programma avverrà tramite l’analisi di un caso clinico, 
relativo a un paziente con cirrosi epatica dovuta a NASH con resistenza 
insulinica. 
La ragione che spinge verso l’attuazione del progetto, è la valutazione del 
mancato rispetto delle terapie e delle tecniche terapeutiche da parte dell’assistito, 
a causa della scarsa conoscenza dei problemi concomitanti la patologia, da cui 
segue una certa riluttanza ad adoperarsi nel processo educazionale, come richiesto 
dai professionisti sanitari. 
La valutazione della validità di questo progetto avviene attraverso la compilazione 
di due tabelle Excel (tavola 1 e tavola 2) riepilogative “dell’acquisita 
competenza” all’autocura da parte dell’assistito, compilate periodicamente dalla 
laureanda per un periodo di tempo pari a 74 giorni. L’obiettivo del progetto è 
quello di condurre i pazienti ed i loro familiari alla completa autosufficienza. 
La ricerca si realizza mediante l’osservazione del paziente, della famiglia e dei 
sanitari, nei luoghi di cura e in comunità, nel percorso di vita che la persona 
seguirà durante i giorni di verifica. Il risultato che ci si aspetta è un miglioramento 
della qualità della vita dell’assistito, attraverso un lavoro di squadra che coinvolga 
tutta l’équipe Sanitaria, il soggetto stesso e la famiglia. 
L’ostacolo principale può essere rappresentato dalla mancata osservanza del 
progetto da parte del paziente. 
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Programma Educazionale 
Introduzione 
L’obiettivo di questo lavoro è di informare i pazienti con cirrosi epatica, patologia 
molto grave e complessa, che per sopravvivere, vivendo una vita di qualità (nei 
limiti in cui essa lo consenta), devono apprendere nozioni terapeutiche utili alla 
loro autocura. 
Per questo motivo si vuole realizzare un programma educazionale terapeutico atto 
a trasmettere al malato la capacità di sostenersi autonomamente. La tesi si 
svilupperà specificatamente sullo studio del “Caso Clinico”, i cui caratteri 
generali relativi alla patologia, lo renderanno un utile esempio per altri pazienti 
con lo stesso disagio. 
Nel primo capitolo sarà trattata, a livello informativo, l’anatomia del parenchima 
epatico, l’importanza fisiologica dell’organo per la sopravvivenza; seguirà una 
sintetica spiegazione della patologia relativa al caso clinico. 
Il secondo e il terzo capitolo illustreranno le teorie di riferimento per la 
realizzazione del programma educazionale. 
Nel secondo capitolo, in modo più specifico, sarà approfondita l’ideologia con la 
quale s’interverrà sul paziente: quella di Renzo Zanotti la cui teoria “Nursing 
stimolatore di Armonia-Salute” considera la persona l’entità centrale della cura. 
L’assistito interagisce con l’ambiente e produce il suo stato di salute; nello stesso 
tempo il nursing esercita un’azione stimolante per migliorare l’armonia, quando 
questa è ridotta, mediante l’attivazione del potenziale di salute. Il risultato 
ottenuto sarà il miglioramento della capacità della persona a mantenere e/o 
recuperare l’armonia di salute, attraverso stimolazioni per il raggiungimento di un 
maggior livello d’indipendenza. 
Il terzo capitolo fornirà linee più specifiche rivolte alla realizzazione del 
programma educazionale seguendo la teoria “Educare il paziente” di Jean 
François d’Ivernois e Rémi Gagnayre. Questa spiega l’importanza di organizzare 
e programmare nel tempo le progressioni d’apprendimento: “Le competenze”, che 
il paziente deve acquisire per raggiungere il cambiamento dei modi di intendere la 
salute ed essere capace di curare se stesso per un determinato periodo di tempo 
(dettato dalla malattia). L’educazione terapeutica del paziente (ETP) si rivolge 
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soprattutto ad un malato cronico i cui comportamenti di salute sono necessari per 
ritardare le complicanze derivanti dalla patologia e ridurre la dipendenza da essa, 
integrando gli handicap alla vita quotidiana. Il programma educazionale aiuta tutti 
quelli che vogliono auto-curarsi, facilitando il loro livello di apprendimento. 
Il quarto capitolo contiene la descrizione sistematica del “caso clinico”: 
- la realizzazione del programma educazionale per l’autocura del paziente 
con cirrosi epatica; 
- un modello di test di valutazione (per la verifica degli apprendimenti); 
- un opuscolo promemoria (come aiuto al paziente). 
Il programma evidenzia le azioni dell’infermiere nell’agire quotidiano. 
Il quinto capitolo tratta la raccolta dati, i tempi, i luoghi, le tecniche usate e illustra 
graficamente i risultati ottenuti. Seguono le conclusioni sul progetto di tesi. 
La presente tesi vuole essere un aiuto concreto all’approccio educazionale 
terapeutico, con le relative spiegazioni del susseguirsi degli avvenimenti 
d’intervento infermieristico giornaliero. 
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Capitolo 1 
Il Fegato/ Parenchima epatico 
1.1 Anatomia 
Il fegato è il più grande e metabolicamente 
il più complesso degli organi del corpo 
umano. E’ ricoperto da una capsula robusta 
ed è avvolto dal peritoneo viscerale che lo 
sostiene. Il fegato occupa l’ipocondrio 
destro, l’epigastrio, una piccola parte 
dell’ipocondrio sinistro e della regione 
ombelicale. Il suo peso è circa 1500g e il 
suo colore è bruno rossastro. Esso si 
suddivide in lobo destro e lobo sinistro 
tramite il legamento falciforme la cui parte 
inferiore è il residuo della vena ombelicale. 
Il lobo destro è quello più grande e nella sua parte inferiore si suddivide in altri 
due piccoli lobi, il lobo caudato e il lobo quadrato (davanti al caudato). Sempre 
sulla parte inferiore troviamo impressionate (poiché adiacenti) all’organo, la vena 
cava inferiore e la cistifellea. 
All’ilo epatico o porta epatica s’innestano i vasi sanguigni: 
- l'arteria epatica, 
- la vena porta, 
- la via biliare. 
La circolazione nel fegato si può definire doppia, un terzo del sangue giunge 
dall’arteria epatica propria, che proviene dal cuore, la rimanente circolazione, di 
tipo venoso, perviene dalla vena porta proveniente dalla circolazione del canale 
alimentare. Il circolo termina tutto nella vena cava inferiore. Essa è tutto quel 
tratto di apparato circolatorio venoso che parte dalla biforcazione della vena iliaca 
comune, che trasporta il sangue proveniente dalle gambe, e finisce nell'atrio destro 
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del cuore, dove giunge anche la Vena cava superiore. La vena cava inferiore si 
costituisce dalla confluenza delle due vene iliache destra e sinistra. Essa decorre 
appoggiata al lato destro dei corpi vertebrali lombari. Questa è di tipo propulsivo 
ed è in grado, grazie ad una fascia muscolare che lo avvolge, di imprimere una 
spinta verso l'alto al sangue che trasporta. 
Il Parenchima epatico è costituito nella sua anatomia microscopica da molte unità 
funzionali denominate lobuli. 
I lobuli, la cui forma in sezione orizzontale somiglia ad un esagono, sono 
adiacenti tra loro, separati da setti interlobulari di tessuto connettivo, con una vena 
centro lobulare nel mezzo e una triade o spazio portale ad un’estremità, 
contenente: 
1. Una diramazione dell’arteria epatica 
2. Una della vena porta 
3. Una del dotto biliare 
La struttura interna del lobulo è composta di cellule parenchimali: gli epatociti, 
che si dispongono su piani adiacenti o lamine tra i quali passano i sinusoidi 
(capillari fenestrati, appiattiti e di forma irregolare con lamina basale sottile o 
assente, che consentono il libero scambio di acqua e soluti grandi tra sangue e 
l’interstizio) i quali s’irradiano dalla triade alla vena centro lobulare. 
Il flusso ematico che origina dalla vena porta fornisce il 75% di sangue che 
confluisce attraverso la triade nei sinusoidi dando luogo agli scambi delle sostanze 
nutritive. Il sangue efferente fuoriesce attraverso le vene sovra epatiche fino a 
giungere alla vena cava inferiore. 
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1.2 Fisiologia 
Una delle funzioni più importanti del fegato è servire da filtro tra il sangue 
proveniente dal canale alimentare e il sangue del resto del corpo. 
Il sangue è modificato chimicamente attraverso il passaggio tra le cellule epatiche, 
queste prelevano ed immettono nutrienti nel sangue prima che esso raggiunga la 
circolazione sistemica e contemporaneamente si forma la bile. 
Le funzioni svolte dal parenchima epatico sono diverse: 
A) Metabolismo dei carboidrati: stabilizza il tasso ematico di glucosio presente 
nel sangue a circa 9mg/dl. Se questo diminuisce, gli epatociti, attraverso l’idrolisi 
delle riserve di glucosio, lo reintegrano nel torrente circolatorio quando c’è 
bisogno di maggiore energia, ma se aumenta, lo rimuovono dal sangue 
conservandolo sottoforma di glicogeno o lipidi. Questo processo è regolato dagli 
ormoni insulina e glucagone; 
B) Metabolismo dei Lipidi: regola i livelli circolanti di trigliceridi, acidi grassi e 
colesterolo. Una cattiva gestione dei lipidi porta la formazione di corpi chetonici 
con conseguente chetonemia nel sangue e acidosi metabolica fino al coma; 
C) Metabolismo Aminoacidi: tra le funzioni più importanti vi è la sintesi di 
numerose proteine (attraverso la transaminazione) dagli aminoacidi (proteine 
strutturali, enzimatiche, albumine, fattori della coagulazione protrombina, 
fibrinogeno, fattori V, VI, IX e X, transferrina, αı-antitrpsina) e la sintesi degli 
enzimi. 
L’insufficienza epatica, infatti, è segnalata da un’ipoproteinemia (albuminemia) e 
dall’alterazione dell’emostasi; 
D) Rimozione prodotti di rifiuto: rimuove gli aminoacidi di tipo alimentare in 
eccesso proveniente dall’intestino, che sono convertiti in lipidi o glucosio e 
immagazzinati. In questo frangente avviene la conversione degli aminoacidi e si 
forma l’ammoniaca, un prodotto molto tossico che il fegato neutralizza 
trasformandola in urea, prodotto non tossico eliminato attraverso il rene. Se 
l’epatocita è danneggiato, ha difficoltà a trasformare l’ammoniaca creando così 
ammoniemia. Questo processo può portare al coma dovuto all’iperammoniemia. 
Elimina anche altri prodotti di rifiuto circolanti come tossine e farmaci che sono 
rimossi dal sangue inattivati, escreti o immagazzinati; 
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