Debito pubblico e servizio sanitario in Italia: criticità e prospettive future

Università degli Studi di Palermo 
2008 
INTRODUZIONE 
L’Italia sta fronteggiando problemi analoghi a quelli di tutti gli altri paesi 
occidentali e cioè sia l’aumento della spesa sanitaria che l’insoddisfazione, non 
sempre giustificata, da parte dei cittadini verso il servizio pubblico. L’aumento 
della spesa sanitaria non è di per sé un male ma si potrebbe dire che è segno di 
una maggiore attenzione alla salute, oltre che indice di sviluppo economico. Il 
vero problema è il finanziamento della spesa, questione particolarmente delicata 
in un paese, come l’Italia, con una finanza pubblica in grave difficoltà. Una 
questione collegata alla crescita della spesa sanitaria è legata all’invecchiamento 
della popolazione. Infatti, si può rilevare che la combinazione degli effetti del 
baby-boom nel primo dopoguerra, la successiva caduta dei tassi di fertilità che si 
registrò dalla fine degli anni 60 e l’aumento dell’aspettativa di vita stanno 
conducendo al progressivo invecchiamento della popolazione in tutti i paesi 
OCSE. 
Questo fenomeno causa notevoli effetti sulla spesa pubblica e sul deficit e 
inoltre, sia in via diretta che in conseguenza del peggioramento dei conti pubblici, 
produce la contrazione delle potenzialità produttive del paese e, nel lungo termine, 
del tenore di vita dei cittadini. Numerose sono, infatti, le voci dei bilanci pubblici 
di tutti i paesi industriali che hanno un legame diretto e indiretto con l’aumento 
dell’età media della popolazione. Si può dire che la parte più rilevante della spesa 
per il welfare state sia determinata dalle esigenze di sanità e di vita sociale della 
popolazione non più in età di lavoro. Il fenomeno dell’invecchiamento implica in 
primo luogo che il tasso di aumento del numero dei percettori di trasferimenti 
pensionistici sia superiore a quello medio delle forze di lavoro e degli occupati, 
cioè dei soggetti ai quali è richiesto di produrre le risorse che dovranno finanziare 
il flusso di pensioni. 
Inoltre, il costo per la collettività di un moderno servizio sanitario 
universale è ovviamente dipendente dal grado di salute della popolazione e 
questo, a sua volta, è influenzato dall’invecchiamento, posto che il ricorso alle 
prestazioni delle strutture sanitarie tende ad aumentare con l’età. In tale 
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prospettiva, i flussi di risorse che le società dovrebbero destinare all’offerta di 
prestazioni dello stato sociale sono destinati ad aumentare, sia in assoluto che in 
rapporto al PIL. Si può credere che l’accresciuto trasferimento a favore delle 
generazioni anziane sarebbe più sopportabile per coloro che oggi lavorano se 
maggiori fossero l’aumento del reddito, la produttività per occupato, il 
miglioramento tecnologico, l’efficienza organizzativa. 
Ma è proprio la riduzione netta della popolazione in età di lavoro che 
provoca di per sé, e a parità di altre condizioni, il calo delle prospettive di crescita 
del reddito. Le implicazioni del fenomeno costituiscono alcuni dei temi più 
rilevanti della politica economica dei paesi industriali, caratterizzata negli ultimi 
30 anni da spinte ricorrenti alla riduzione dello stato sociale, alimentate anche dal 
consenso dell’analisi economica circa gli effetti negativi che l’accumulo dei 
disavanzi pubblici può produrre nel lungo termine sullo sviluppo dell’economia.
 In un contesto di accresciuta integrazione finanziaria e monetaria 
internazionale e in un contesto europeo, l’esigenza della stabilità dei mercati 
finanziari impone ora di mantenere sotto controllo i bilanci pubblici, indirizzando 
le politiche economiche a perseguire non solo l’equilibrio tendenziale fra entrate e 
spese, ma anche obiettivi di “qualità” per ciò che riguarda la struttura delle voci di 
bilancio. 
Il problema dell’assistenza tende quindi ad assumere grande rilievo 
proprio in considerazione del fatto che in tale contesto le risorse pubbliche a 
disposizione dello stato sociale tendono a ridursi soprattutto in un paese come 
l’Italia dove i margini di spesa sono e saranno piuttosto ristretti e comunque 
soggetti a dei vincoli imposti dal fatto di far parte dell’Unione Europea. 
Il presente lavoro sviluppa alcune considerazioni sul rapporto tra spesa 
sanitaria e invecchiamento della popolazione, in particolar modo nel contesto 
italiano, e su come, alla luce delle più recenti stime e previsioni condotte anche 
dalla Ragioneria Generale dello Stato sulle tendenze di lungo periodo di crescita 
della spesa socio-sanitaria, il trend di crescita di tali spese sembra poter 
influenzare il livello del deficit pubblico e alterare il già precario equilibrio tra 
Deficit/PIL in Italia. Nel lavoro si passano in primo luogo sinteticamente in 
rassegna le cause e le determinanti del deficit pubblico, analizzando anche la 
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questione della sostenibilità di deficit costantemente elevati ed elencando 
sinteticamente i diversi parametri imposti dal Trattato di Maastricht. 
Successivamente viene dedicato un ampio spazio all’analisi di come 
l’invecchiamento della popolazione possa influire sulla crescita della spesa 
sanitaria, e di come si potrebbe ottimizzare il finanziamento della spesa 
illustrando anche le modalità con cui il servizio sanitario nazionale finanzia tale 
spesa, in un’ottica “nazionale”. 
Infine si cercherà di capire come le regioni influiscono alla formazione di 
deficit sanitari, degli strumenti delle regioni per ridurre i deficit pubblici e infine 
si richiameranno alcuni casi di deficit regionali che hanno un notevole peso nella 
formazione del deficit complessivo. 
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CAPITOLO PRIMO 
ORIGINI E COMPOSIZIONE DEL DEBITO 
PUBBLICO: IL CASO ITALIANO. 
1.1 Come si forma e come si paga il debito pubblico. 
Un paese, proprio come gli individui e le imprese, ha diversi modi di 
finanziare la sua attività quotidiana e i suoi investimenti: ricorrendo 
all’autofinanziamento attraverso risorse proprie, o facendo ricorso al mercato. Nel 
primo caso lo Stato utilizza la sua natura di entità sovrana, e quindi politica e 
pertanto, può per esempio cambiare destinazione alle risorse che possiede, di 
qualunque tipo siano. Si pensi a quelle del demanio, al patrimonio immobiliare e 
mobiliare, e a tantissime altre. Lo Stato può cercare acquirenti per queste, con la 
finalità di reperire risorse monetarie in maniera celere. Evidentemente la natura 
politica delle decisioni sulle risorse possedute dallo Stato fa sì che spesso il 
processo di dismissione delle proprie attività sia laborioso. Inoltre, dismettere 
risorse proprie spesso significa costi maggiori in futuro a fronte di entrate 
nell’immediato. 
Per questo motivo la maggior parte degli Stati utilizza la propria forza 
coercitiva attraverso la tassazione anche se questa scelta risulta essere impopolare. 
Uno Stato, quindi, attraverso le tasse e le imposte, raccoglie le risorse per 
alimentare il proprio funzionamento e coprire le proprie spese. 
Nel secondo caso, lo Stato utilizza la sua natura di entità economica a se 
stante, e si comporta come un attore economico. Pertanto decide di emettere titoli 
e obbligazioni, e quindi di dichiarare di essere in debito verso i possessori di tali 
titoli, per raccogliere risorse aggiuntive rispetto a quelle derivanti dalla sua natura 
sovrana. In Italia, il debito pubblico viene contratto a livello nazionale dal 
governo centrale e a livello locale dagli organi amministrativi regionali, 
provinciali e comunali. In altri termini si considera, per tutti i Paesi europei 
aderenti al Patto di Stabilità e Crescita, il disavanzo del conto consolidato delle 
pubbliche amministrazioni. Questo saldo si ottiene consolidando i conti delle 
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amministrazioni centrali (il Bilancio dello Stato e la Tesoreria, la Cassa Depositi e 
Prestiti e gli altri enti delle amministrazioni centrali) con quelli delle 
Amministrazioni locali e degli enti di Previdenza (Musu, 2006). Il debito pubblico 
nazionale viene creato principalmente mediante l’emissione di prestiti fruttiferi 
(con pagamento di interessi) rappresentati da titoli, in particolare obbligazioni.
 Nel giudicare la situazione del debito, più che il suo ammontare assoluto, 
occorre considerare la capacità di una nazione di provvedere al rimborso e al 
servizio del debito (cioè al pagamento degli interessi). Infatti, i fondi occorrenti 
per il servizio e il rimborso devono venire prelevati da ciò che una nazione 
produce annualmente (cioè dal suo prodotto interno lordo o PIL) ed è quindi 
essenziale che si mantenga una certa proporzione fra il debito pubblico e il PIL. 
Non esistono, tuttavia, criteri fissi per stabilire tale proporzione e lo stesso 
parametro del 60% del PIL fissato dal Trattato di Maastricht è un valore del tutto 
convenzionale e pattuito dagli Stati membri. In effetti oggi il debito pubblico 
raggiunge in tutti i paesi percentuali elevate del PIL, fino a oltre il 100%, e tale 
situazione si può sostenere in quanto i titoli del debito pubblico hanno scadenze 
molto lunghe che possono venire rimborsati alla scadenza emettendo nuovi titoli, 
cioè contraendo nuovi debiti che sostituiscono quelli estinti. É ovvio che un simile 
meccanismo consente anche, di trasferire di fatto l’onere del debito alle 
generazioni future e, inoltre, l’aspetto negativo del ricorso al mercato dei capitali e 
quando ci si ricorre per finanziare la “spesa corrente” e non la spesa in conto 
capitale, o in altri termini per finanziare la spesa ad uso improduttivo (Modigliani 
e Padoa Schioppa Kostoris, 1998). 
Più significativo, dal punto di vista economico, è osservare la relazione fra 
il disavanzo (o deficit) di bilancio e il PIL. Per assolvere alle sue funzioni e per 
gestire i “bureau”, lo stato ha bisogno di affrontare delle spese, e parte di queste 
risorse finanziarie possono essere ottenute tramite il “debito pubblico”. Per 
articolare le spese e le entrate dello stato, possiamo descrivere il bilancio della 
Stato al tempo” t” tramite la definizione del disavanzo: 
DIS = rB+G-T (1.1) 
tt-1tt 
nella quale Dis è il disavanzo al tempo t, Bè il debito pubblico alla fine 
t-1 
dell’anno t-1, cioè all’inizio dell’anno t, r è il tasso di interesse reale sul debito 
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pubblico (Balducci, Candela e Scorcu, 2005). 
Ne segue che rBrappresenta gli interessi reali corrisposti sui titoli 
t-1 
pubblici in circolazione. Gè la spesa pubblica in beni e servizi nell’anno t. T 
t t
sono le imposte, e quindi il gettito fiscale, al netto dei trasferimenti ricevuti. Il 
disavanzo è quindi uguale alla spesa in beni e servizi, più gli interessi, meno le 
imposte al netto dei trasferimenti nell’anno t. L'equazione (1.1) ha due 
caratteristiche. 
1. Innanzitutto misuriamo la spesa per interessi in termini reali - cioè 
considerando il prodotto del tasso di interesse reale per il debito esistente - 
non la spesa effettiva per interessi 
2. Per restare coerenti alla nostra definizione di G come spesa pubblica in 
beni e servizi, continuiamo ad assumere che G non includa, oltre agli 
interessi, nemmeno i trasferimenti. I trasferimenti vengono sottratti da T, 
per cui T rappresenta le imposte al netto dei trasferimenti. 
Lo Stato può far fronte a un disavanzo di bilancio ricorrendo al 
finanziamento della Banca Centrale - cioè vendendo titoli pubblici alla Banca 
Centrale - anche se questa pratica non è più possibile oppure collocando nuovi 
titoli pubblici presso investitori privati. Volendo analizzare la dinamica del debito 
pubblico nel tempo, supponiamo quindi, per semplicità, che l'unico strumento di 
finanziamento del disavanzo sia l'emissione dì nuovi titoli di Stato. 
Nell'ipotesi che il finanziamento monetario sia inesistente, il vincolo di 
bilancio del governo afferma semplicemente che la variazione del debito pubblico 
nel corso dell'anno t deve essere uguale al disavanzo nell'anno t: 
B- B = DIS (1.2) 
tt-1t 
Quindi, se il governo incorre in un disavanzo, il debito pubblico aumenta. Se 
invece il governo registra un avanzo, il debito pubblico diminuisce. 
Usando la nostra definizione di disavanzo, possiamo scrivere il vincolo di 
bilancio del governo come: 
B-B = rB+ G- T(1.3) 
tt-1t-1t t 
II vincolo di bilancio del governo esprime quindi la variazione del debito 
in funzione del livello iniziale del debito (dal quale dipende la spesa per interessi), 
della spesa pubblica al netto degli interessi e delle imposte. Per ragioni che 
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saranno chiare in seguito, è spesso utile scomporre il disavanzo nella somma di 
due termini: a) gli interessi sul debito, rB, e b) l'eccesso di spesa al netto degli 
t-1
interessi, rispetto alle imposte, G- T. Questo secondo termine è chiamato 
t t
disavanzo primario (o avanzo primario nel caso in cui le imposte eccedano la 
spesa pubblica). Usando questa scomposizione, si può riscrivere l’equazione (1.3) 
come: 
B- B= interessi sul debito + disavanzo primario (1.4) 
tt-1
 Ovvero: B= (1+r)B+ G- T (1.5) 
t t-1t t 
Finora si è parlato del modo con cui si forma il debito pubblico. Ma in 
’
uneconomia in cui la produzionecresce nel tempo, ha più senso considerare il 
rapporto tra debito pubblico e PIL. Solo in questo modo possiamo dire se il debito 
pubblico è troppo elevato, dove “troppo” deve essere definito in relazione 
all'abilità del governo di ripagare il debito. 
Per vedere come cambiano le nostre conclusioni precedenti, passiamo 
dall'equazione (1.5) a un'equazione che esprime l'andamento del rapporto 
debito/PIL (Blanchard, 2005). Per farlo dobbiamo fare qualche ulteriore 
passaggio. Dividiamo entrambi i lati dell’equazione (1.5) per la produzione reale, 
Y ottenendo: 
t
 B/Y= (1+r) B/Y+ (G-T)/Y (1.6) 
ttt-1tttt 
Moltiplicando numeratore e denominatore per Y, e attraverso ulteriori 
t-1
semplificazioni otteniamo: 
B/Y- B/Y= (r-g) B/Y+(G-T)/Y(1.7) 
ttt-1t-1t-1t-1ttt 
Questa equazione ci dice che la variazione del rapporto debito/PIL, è 
uguale alla somma di due termini. 
II primo è la differenza tra il tasso di interesse reale e il tasso di crescita 
del PIL, moltiplicato per il rapporto debito/PIL esistente alla fine del periodo 
precedente (e quindi all'inizio del periodo corrente). Questo termine indica la 
spesa per interessi in termini reali, corretta per la crescita della produzione. A 
seconda che il tasso di interesse reale sia maggiore o minore del tasso di crescita 
del PIL reale, questo termine è un fattore di aumento o di riduzione del debito. 
Pertanto r e g hanno effetti opposti sulla dinamica del rapporto debito/PIL. 
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