6
E‟ evidente che in un quadro caratterizzato da elevate e molteplici complessità come
quello in cui devono agire le politiche sanitarie sia tanto più necessario determinare
con rigore ed oggettività dove e come intervenire, cosa modificare o trasformare.
Qui entra in gioco la valutazione, che con i suoi strumenti e le sue metodologie può
consentire di misurare e attribuire un valore ai risultati delle politiche implementate
dall‟autorità pubblica.
Muovendosi proprio dal presupposto dell‟utilità, se non dell‟indispensabilità, che la
valutazione dovrebbe rivestire nella governance di un sistema sanitario, tanto più se
basato sul principio della programmazione, il presente elaborato vuole indagare il ruolo
che attività di valutazione e monitoraggio svolgono nel garantire efficacia, efficienza ed
equità nel Servizio Sanitario Nazionale. In primis facendo una ricognizione delle
disposizioni normative che le prevedono e cercando di capire fino a che punto e in che
maniera le stesse trovino attuazione nella pratica, cercando di individuare i punti di
debolezza e le prospettive di miglioramento.
Non meno importante è la funzione che la valutazione svolge qualora i suoi risultati
vengano pubblicati e comunicati, vale a dire assicurare trasparenza e mediante questa
l‟accountability nei confronti dei cittadini.
Un occhio di riguardo deve essere dato alle esperienze delle Regioni, che in seguito al
c.d. processo di regionalizzazione del SSN sono titolari delle politiche sanitarie.
Il primo capitolo si apre con un‟introduzione sintetica dei concetti fondamentali per lo
studio delle politiche sanitarie e fornisce una prima caratterizzazione della situazione
italiana. Viene poi descritto il Servizio Sanitario Nazionale in termini di struttura e di
governance. L‟attenzione viene infine focalizzata su quelle che sono le attività di
valutazione e monitoraggio previste a livello centrale.
Il secondo capitolo è dedicato all‟analisi in chiave comparativa di quattro rapporti
valutativi sulla sanità. Dopo un richiamo ai concetti chiave, alle funzioni e al ruolo
della Valutazione delle politiche pubbliche, vengono presi in esame gli unici due
documenti istituzionali di questo tipo aventi diffusione pubblica, un report prodotto da
un‟associazione di partecipazione civica ed un ultimo, redatto da un centro
accademico-scientifico.
Nel capitolo conclusivo si accenna alle esperienze regionali in merito alle attività di
valutazione dei sistemi sanitari orientate alla verifica degli esiti delle prestazioni erogate,
dell‟efficienza e delle performance del sistema, per poi soffermarsi ampiamente nella
7
descrizione del Sistema di valutazione della performance della sanità adottato dalla
Regione Toscana. La scelta è ricaduta su di esso per via della rilevanza che tale
esperienza riveste nel panorama italiano della valutazione delle politiche pubbliche e
per l‟abbondanza e la facilità di reperimento delle informazioni, messe a disposizione
dalla Regione stessa e tramite la letteratura divulgativa prodotta dal centro universitario
che gestisce il progetto.
8
Capitolo 1
IL SISTEMA SANITARIO NAZIONALE E LA VALUTAZIONE
1.1 Le politiche sanitarie. Salute, sanità, sistemi sanitari.
Lo scopo delle politiche sanitarie è quello di perseguire il miglioramento del livello di
salute di una collettività, garantendo il diritto alla stessa ad ogni suo individuo.
Non è facile attribuire una definizione univoca al concetto di «salute». Esso è infatti
estremamente soggettivo ed influenzabile da una vasta gamma di fattori, sociali, storici
e culturali: «la percezione del proprio stato di salute, come buono o cattivo, varia da
individuo a individuo e dipende anche dai valori, dalle credenze, dalla cultura, oltre che
dalla sensibilità» (Mapelli 1999, 29). La definizione che continua a godere di maggior
consenso è quella formulata dall‟Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) nel
lontano 1961: per salute deve intendersi «uno stato di completo benessere fisico,
mentale e sociale e non semplicemente l‟assenza di malattia e infermità 1» (World
Health Organization 1961, 1).
E‟ già sin qui evidente la multidimensionalità del fenomeno salute: concorrono a
determinarlo non solo la dimensione clinica, ma anche «quella sociale, psicologica,
funzionale, economica» (Mapelli 1999, 29-30).
In particolare, i fattori identificabili come determinanti della salute di un individuo o di
una popolazione possono essere raggruppati in quattro classi:
- Patrimonio genetico;
- Ambiente;
- Fattori socioculturali e stile di vita;
- Uso dei servizi sanitari (op. cit., 10)
Le politiche sanitarie possono intervenire solo sugli ultimi tre fattori. Ad oggi, il
patrimonio genetico, considerato il più importante fattore di salute, è infatti
1
Tr. It. «A state of complete physical, mental and social well-being and not merely the absence of disease or infirmity»
(WHO 1961, 1)
9
considerato immodificabile. Il progresso della scienza potrebbe tuttavia in futuro
aprire nuovi scenari consentendone la manipolazione al fine di eliminare alcune
malattie ereditarie (op. cit., 10-11). Fattori ambientali e socioculturali sono variabili la
cui incidenza sullo stato di salute è fuori discussione e sulle quali le politiche pubbliche
possono intervenire in maniera determinante, direttamente o indirettamente. Non a
caso si fa sempre più strada il concetto di «salute in tutte le politiche (SiTP)», enunciato
tra i principi della strategia comunitaria in materia sanitaria 2008-20132 e che trae
esplicito fondamento nel nuovo art. 152 dell‟odierna versione3 del „Trattato che istituisce
la Comunità Europea‟: per dirla con Bertollini (2006) «il concetto di base della SiTP è il
riconoscimento che la salute non è soltanto il prodotto degli interventi del settore
sanitario, […]. Ne discende che a livello di popolazione la salute è meglio promossa da
politiche e azioni che vanno al di là di quelle possibili nel settore sanitario». Ogni
politica pubblica dovrebbe perciò tenere in considerazione l‟impatto che le misure
attuate possono avere «sulla salute delle persone, dalla pianificazione di grandi opere,
come autostrade o aeroporti, ai piani regolatori delle città, alle scelte in materia di
energia, agli insediamenti industriali, alle produzioni agricole, alla legittimità o meno di
messaggi commerciali come quelli che inducono a non fumare tabacco o bere alcol, e
via di seguito» (Marino 2009, 9).
Da quanto detto, si potrebbe pertanto derivare una definizione piuttosto estensiva del
concetto di «sanità pubblica», comunemente intesa come la gestione pubblica della
salute, vale a dire l‟insieme delle azioni e degli interventi intrapresi dalla pubbliche
autorità al fine di tutelare, ripristinare e diffondere la salute della collettività e delle
condizioni igieniche, mediche e sociali in genere che servono a garantirla (Galvagni
2005, 11).
I principali paesi industrializzati perseguono tali finalità attraverso ciò che
comunemente si definisce sistema sanitario: l‟insieme delle istituzioni, degli attori e delle
risorse, umane e materiali, che concorrono alla promozione, al recupero e al
mantenimento della salute (Mapelli 1999, 9; Ferrera 2006, 171).
Sebbene appaia ormai chiaro come la salute non sia il risultato del solo sistema
sanitario, esso è senz‟altro lo strumento prioritario attraverso cui lo Stato assicura le
2
Commissione delle Comunità Europee (2007), Libro bianco - Un impegno comune per la salute:
Approccio strategico dell'UE per il periodo 2008-2013, Bruxelles
3
Versione consolidata a seguito delle modifiche apportate dal Trattato di Lisbona
10
prestazioni sanitarie che concorrono al progresso della salute pubblica, ed è su di esso
che bisogna concentrare la propria attenzione in un‟analisi delle politiche sanitarie.
Nel sistema sanitario possono essere individuati vari sotto-sistemi, interagenti tra loro
e caratterizzati da attori, logiche ed interessi specifici. Tre sono i sotto-sistemi
principali:
«Quello della domanda raggruppa la popolazione, che esprime un bisogno di salute e richiede
prestazioni curative per ripristinare il proprio stato di benessere. Il sotto-sistema delle
produzione ha il compito di produrre e distribuire i servizi sanitari a chi ne ha bisogno o è
disposto a pagare. Infine quello del finanziamento si occupa di raccogliere e distribuire le risorse
monetarie, necessarie a far funzionare il tutto» (ibidem).
Le finalità che un sistema sanitario deve perseguire sono così sintetizzabili: la
prevenzione della morte, la cura delle malattie, la limitazione della sofferenza,
l‟impedimento della cronicità, la promozione della salute. Tutto ciò è realizzato
mediante attività di prevenzione – primaria e secondaria -, diagnosi e cura, e
riabilitazione (op. cit., 9-10).
In base alle caratteristiche istituzionali, i sistemi sanitari possono essere classificati in
tre tipi.
Il sistema del Servizio Sanitario Nazionale assicura all‟intera popolazione, senza
discriminazioni di sorta, il diritto alla tutela della salute attraverso l‟erogazione gratuita
o semi-gratuita di un‟estesa gamma di prestazioni sanitarie ritenute efficaci (Stiglitz
2004, 118; Dirindin e Vineis 1999, 67). Si fonda sul principio del «paga chi può a favore di
chi ha bisogno: il diritto alle prestazioni prescinde da qualunque considerazione circa la
disponibilità a pagare dei singoli cittadini» (Dirindin e Vineis 1999, 67). I servizi sono
offerti da ospedali pubblici, oltre che da singoli medici, centri sanitari ed ospedali
privati sovvenzionati dallo Stato. Al sistema a finanziamento pubblico si affianca
comunque un sistema privato cui i cittadini disposti a pagare possono ricorrere (Stiglitz
2004, 118). Questo sistema stato adottato sin dal secondo dopoguerra dal Regno Unito
ed in seguito da alcuni paesi del Nord Europa e dall‟Italia (V. infra).
Il sistema di assicurazione sociale (o mutualistico) è normalmente basato su una serie di
fondi di assicurazione sanitaria finanziati dallo Stato prevalentemente mediante la
fiscalità derivante dai contributi di malattia ed è esteso a tutti i lavoratori e i loro
familiari. La solidarietà è garantita unicamente all‟interno delle singole casse o mutue
11
sanitarie, anche perché sono molto eterogenee tra loro per diversi aspetti. Una parte
della popolazione può non godere della copertura assicurativa (Stiglitz 2004, 118;
Dirindin e Vineis 1999, 68). I servizi sono erogati da strutture pubbliche e privati ed i
loro prezzi «sono spesso regolati in base ad accordi tra governo, fondi assicurativi e
associazioni mediche» (Stiglitz 2004, 118). Questo sistema opera, con modalità anche
molto differenziate, in Germania e Francia.
Nel sistema di assicurazione privata, proprio degli Stati Uniti d‟America, il finanziamento
avviene a carico di compagnie private di assicurazione, che si avvalgono dei «premi
pagati da coloro che scelgono liberamente di sottoscrivere una polizza assicurativa. I
premi sono commisurati al rischio al quale è esposto ogni singolo individuo e variano
sensibilmente con l‟età o lo stato di salute dell‟assicurato» (Dirindin e Vineis 1999, 68).
La protezione è così garantita solamente a coloro che sono disposti a pagare in base
alla propria esposizione al rischio, in assenza di forme di solidarietà di alcun tipo, salvo
quella tipica di tutti i meccanismi assicurativi e che si verifica a posteriori a favore dei
sinistrati e a carico degli indenni (ibidem). Le modalità organizzative dei servizi sono
molto simili a quelle che si realizzano nel sistema di assicurazione sociale.
Nella realtà, in nessun paese il sistema sanitario è organizzato esclusivamente secondo
le caratteristiche di uno solo dei modelli esposti; infatti, «pur ispirandosi
prevalentemente ad uno di essi, i sistemi appaiono estremamente articolati
contemplando la presenza di programmi pubblici, fondi mutualistici e assicurazioni
private» (ibidem).
1.1.1 Il ruolo dello Stato nell‟erogazione dei servizi sanitari. La prospettiva
dell‟economia del benessere
L‟economia del benessere4 è il filone della teoria economica che affronta gli aspetti
normativi dell‟economia pubblica (Stiglitz 2003, 31); si propone cioè «come obiettivo
la riappropriazione da parte della scienza economica di un metro di giudizio per
valutare la correttezza delle numerosissime scelte che i decisori pubblici sono chiamati
a compiere» (Regonini 2001, 109).
4
Termine coniato dall‟economista Arthur Pigou nel 1912
12
Sulla base degli assunti propri di questa disciplina, l‟attività pubblica nel finanziamento,
nella produzione e nella regolamentazione – cioè la governance 5 - della sanità è
necessaria per far fronte alle numerose insufficienze6 che il mercato realizzerebbe in
questo ambito:
«Fra queste si ricordano l‟esistenza di rilevanti effetti esterni (esternalità, ndr), la presenza di
comportamenti di tipo monopolistico dal lato dell‟offerta, l‟imperfetta informazione dei consumatori, la
presenza di asimmetrie informative, l‟esistenza di economie di scala, il carattere di bene pubblico di
alcune prestazioni volte alla tutela della salute. Si tratta di condizioni che rendono impossibile
ad un sistema economico la realizzazione dell‟efficienza propria della concorrenza perfetta»
(corsivo nostro) (Dirindin e Vineis 1999, 25)
La principale giustificazione dell‟intervento pubblico nel settore sanitario deriva
tuttavia da implicazioni di carattere distributivo: esso è necessario per evitare
l‟ineguaglianza che potrebbe crearsi persino in un mercato sanitario privato efficiente in
senso paretiano, circostanza che infatti non esclude il verificarsi di mancate forniture di
«servizi a chi fosse privo di copertura assicurativa o fosse troppo povero per acquistare
quei servizi». Questa considerazione incorpora naturalmente l‟idea che i servizi sanitari
siano diversi dagli altri beni di consumo, e che al pari di diritti considerati inalienabili
non debbano essere controllati dal mercato7 (Stiglitz 2004, 128-129).
La tab. 1.1 mostra sinteticamente come i mercati sanitari privati non soddisfino
nessuna delle caratteristiche richieste per un mercato di concorrenza perfetta.
5
Il concetto di governance è un termine sempre più usato, che ha conosciuto un forte sviluppo sul finire
degli anni ‟80 del secolo scorso. Si è diffuso in contrapposizione a quello di government, andando ad
indicare «un nuovo stile di governo, distinto dal modello del controllo gerarchico e caratterizzato da un
maggior grado di cooperazione e dall‟interazione tra lo stato e attori non statuali all‟interno di reti
decisionali miste pubblico/private» (Mayntz 1999, 3). Williamson la definisce semplicemente come «a
sets of mechanisms for mitigating the contractual hazards in transactions, i.e. bounded rationality and opportunism –
otherwise thought, for fixing or avoiding failures» (Williamson, 1996). Gestire la complessità creando ordine,
evitare i fallimenti del mercato e del governo: questa è la mission primaria di un modello di governance.
6
Altrimenti definite come fallimenti del mercato: situazioni in cui il mercato non è «Pareto-efficiente», cioè
non realizza allocazioni delle risorse «che possiedono la proprietà di non essere modificate in modo da
migliorare la situazione di un individuo, senza peggiorare quella di altri» (Stiglitz 2003, 51)
7
E‟ il principio sotteso alla teoria nota come „egualitarismo specifico‟, cfr. Tobin J. (1970), „On Limiting the
Domain of Inequality‟, Journal of Law and Economics, vol. 13, pp. 263-277, cit. in. Stiglitz (2004)
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