Capitolo 1 - Introduzione
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Le linee guida si rivelano efficaci nel caso di indecisione sul trattamento da eseguire
o quando vi è scarsa conoscenza: infatti esse vanno a cercare di ridurre gli errori
medici dettati dalla mancanza di esperienza; Inoltre, un loro ulteriore impiego è
rivolto ai direttori delle strutture ospedaliere, al fine di valutare e pianificare le risorse
necessarie per i processi di cura.
Vi sono linee guida che occupandosi principalmente di malattie croniche, richiedono
che il trattamento del paziente non venga completamente eseguito in un unico luogo
(per esempio l'ospedale), ma venga eseguito in contesti diversi (ad esempio a casa o
nell’ambulatorio del medico generico), sotto la responsabilità dei diversi attori. In
questa situazione, riconoscere facilmente le attività della linea guida nella quale un
attore diventerà responsabile è fondamentale per un agente sanitario, in quanto avrà
chiara l’esecuzione della linea guida e saprà quando dovrà essere responsabile di
determinate azioni; inoltre, poter effettuare un analisi sulle attività della linea guida
per valutare quali mezzi saranno necessari per il coordinamento delle risorse umane,
durante un trattamento terapeutico, è una questione fondamentale da affrontare da
parte dei gestori dei servizi sanitari coinvolti.
Quando viene acquisita una linea guida in una struttura ospedaliera, essa può venir
utilizzata come strumento di consultazione:
ξ un medico ad esempio potrebbe voler sapere quali sono le attività della linea
guida nelle quali è responsabile, indagare sugli spostamenti che deve fare un
paziente durante il trattamento di una terapia, scoprire chi sono gli attori
responsabili delle attività successive o che precedono le attività delle quali è
responsabile, ecc … ;
ξ in alternativa, un direttore del servizio sanitario che deve occuparsi di ripartire
correttamente le risorse o che deve gestire il personale di una struttura
ospedaliera potrebbe aver bisogno di effettuare un indagine sulla linea guida
al fine di scoprire le risorse necessarie per eseguire un tipo di trattamento,
analizzare gli operatori che entrano in gioco in ogni attività della linea guida
ecc …
Capitolo 1 - Introduzione
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Nessuno dei sistemi informatici a disposizione per la gestione di linee guida si
riferisce esplicitamente a queste esigenze.
In questa tesi ci si pone l’obiettivo di implementare l’estensione di uno strumento
computerizzato di gestione di linee guida per risolvere tali problematiche.
L’applicativo è GLARE: un sistema prototipale per l’acquisizione, la rappresentazione
e l’esecuzione di linee guida cliniche, sviluppato con la collaborazione di alcuni
medici dell’Azienda Ospedaliera San Giovanni Battista di Torino.
Tale applicativo è stato implementato all’ interno del dipartimento di informatica dell’
Università del Piemonte Orientale ed è un progetto che è in fase di sviluppo dal
1997.
Una delle funzionalità principali di GLARE è la possibilità di poter acquisire una
qualsiasi linea guida indipendentemente dal suo contesto clinico.
Per affrontare le problematiche sopra citate è necessario estendere ulteriormente tali
caratteristiche al fine di poter inglobare anche queste tipologie di linee guida.
Ad esempio, nel caso delle linee guida dell’alcol-dipendenza, i processi del
trattamento di cura vengono svolti presso l’ambulatorio dell’Ospedale, la comunità
medica, la medicina SERT, a casa del paziente e vengono coinvolti non solo medici,
operatori ospedalieri e medici di famiglia, ma anche medici del SERT, assistenti
sociali, volontari e famigliari.
Inoltre in alcune attività della linea guida può esser necessario che gli attori coinvolti
possiedano delle competenze specifiche. Riprendendo sempre l’esempio della linea
guida sull’ alcol-dipendenza, può esser necessario che i medici o gli assistenti sociali
sia competenti nella gestione dei disturbi dell’alcol.
Dopo una fase di analisi della problematica posta dal progetto, si è arrivati alla
conclusione che è necessario estendere il formalismo di rappresentazione della linea
guida in GLARE, aggiungendo nuove proprietà alle attività che vengono realizzate.
Capitolo 1 - Introduzione
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Diventa quindi necessario in GLARE fornire gli strumenti che permettano all’utente,
in fase di acquisizione, di “caratterizzare” ogni attività della linea guida, introducendo
tre nuove proprietà:
ξ contesti: specifica il luogo dove l'azione possa essere eseguita;
ξ ruoli: specifica l’attore che può eseguire l'azione;
ξ abilità: descrive che l’attività possa essere eseguita solo da attori con alcune
abilità specifiche;
L’inserimento delle nuove proprietà comporterà una modifica anche alla struttura
della definizione della linea guida in GLARE.
Sarà necessario effettuare una modifica alle strutture dati, che distinguono le attività
della linea guida, inserendo nuovi componenti che permettano di acquisire le nuove
proprietà caratterizzanti i contesti, i ruoli e le abilità.
Questa modifica sarà effettuata nel modulo di acquisizione della linea guida, perciò
sarà necessario fornire un nuovo componente da aggiungere all’interfaccia grafica
che consenta all’utente di poter acquisire le tre nuove proprietà per ogni attività della
linea guida.
Modificando le strutture dati del modulo di acquisizione, sarà necessario aggiornare
anche il modulo di salvataggio e il modulo di caricamento. Nell’operazione di
salvataggio sarà necessario consentire alla procedura di prelevare le nuove proprietà
inserite nelle strutture dati per poterle memorizzare assieme alle altre caratteristiche
che venivano già salvate nelle versioni precedenti in GLARE, così facendo sarà
necessario, anche in fase di caricamento, modificare la procedura che vada a
prelevare le informazioni delle nuove proprietà dal file precedentemente salvato e le
vada a inserire correttamente nelle caratteristiche delle attività della linea guida.
L’aggiunta delle nuove proprietà, però, apre la strada ad un nuovo problema
funzionale in fase di acquisizione.
In particolare, una linea guida in GLARE è rappresentata come un albero composto
da grafi, in cui i nodi sono gli stati / azioni da eseguire, e gli archi sono le relazioni di
controllo collegati a loro. Le azioni possono essere atomiche o composte; Le azioni
Capitolo 1 - Introduzione
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atomiche rappresentano le attività singole da eseguire, mentre le azioni composte
sono il collegamento ad un sotto-grafo, quindi, ad un ulteriore serie di azioni che
devono essere eseguite e che appartengono tutte all’azione composta dalle quali
sono state generate. Tali azioni assumono una relazione di parte-tutto (part-of) con
l’azione composta padre.
Nella fase di acquisizione è necessario che le tre proprietà che verranno definite
nell’azione composta corrispondano all’insieme di tutte le proprietà delle sue sotto-
azioni.
Nella fase di acquisizione della linea guida è quindi necessario un controllo che
verifichi la coerenza delle proprietà delle azioni composte con le sue sotto-azioni e
nel caso di errore, lo segnali all’utente.
Si deve, inoltre, evitare che il medico che deve inserire gli elementi, per ogni
proprietà di ogni sotto-azione, debba ripetere l’operazione di inserimento anche per
l’azione composta padre.
La modifica del modulo di acquisizione apre la strada all’ultima modifica che ha
caratterizzato il progetto descritto da questa tesi. Essendo presenti le proprietà
caratterizzanti i contesti, i ruoli e le abilità delle attività di una linea guida, si rende
necessaria la presenza di uno strumento che consenta all’utente di evidenziare quali
attività all’interno di una linea guida gli siano pertinenti.
Un simile strumento agisce in risposta ad una specifica interrogazione dell’utente
oscurando quelle azioni della linea guida estranee al dominio a cui l’interrogazione fa
riferimento.
Nei prossimi capitoli verranno approfondite le tematiche finora accennate, ossia linee
guida e GLARE (Capitolo 2), problematiche ed obiettivi di linee guida distribuite sul
territorio (Capitolo 3) e loro risoluzione pratica (Capitolo 4).
Capitolo 2 – Stato dell’arte
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CAPITOLO II
Le linee guida
La medicina, forse più di ogni altra professione intellettuale, è una disciplina che
progressivamente si arricchisce di un enorme quantitativo di nozioni di ordine teorico
e pratico, le quali, una volta scritte e catalogate, non rappresentano nient'altro che
l'espressione delle esperienze di studio e di lavoro dei professionisti di ogni specialità
medica. Inoltre la ricerca in campo medico produce una sempre maggiore quantità di
nuove informazioni, rendendo difficile, per un medico che deve acquisire tali
conoscenze, prendere decisioni cliniche fondate sulle prove scientifiche disponibili, a
meno che egli non operi in un ambito molto ristretto o specialistico, dove la casistica
è ridotta.
Grazie alla diffusione dei mezzi d'informazione e alla possibilità di trasmettere i dati
acquisiti in tempo reale attraverso internet, questa mole di conoscenze è messa a
disposizione dei medici di tutto il mondo, ed è a loro che spetta l’inevitabile ed
incessante compito di aggiornamento, mediante l'impiego di quegli strumenti che
originano proprio dalle conoscenze che gli stessi medici acquisiscono per il semplice
fatto di vivere ed operare in una determinata realtà storica.
Partendo da questi presupposti, ad ulteriore riprova dell'interesse degli organi di
Stato e della comunità scientifica per le questioni riguardanti l'evoluzione della
medicina, si può facilmente comprendere come mai ci sia stato bisogno, a partire dal
secondo dopoguerra, di ordinare e racchiudere la maggior parte delle indicazioni
terapeutiche e diagnostiche in modelli di consultazione.
A partire dagli anni Ottanta, per rispondere all’ esigenza di trasferimento delle
conoscenze e delle informazioni prodotte dalla ricerca medica, si sono sviluppate
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