La prevenzione richiede la disponibilità di strumenti tecnici
adeguati (come ad esempio i materassi ad aria o ad acqua
antidecubito), ma anche un contesto di cultura professionale
attenta al fenomeno e capace di identificare i pazienti a rischio e
uno organizzativo in grado di mantenere pratiche di nursing in sé
semplici ma talvolta onerose, soprattutto per la cronica mancanza
di personale infermieristico.
Le ulcere da pressione comportando perciò dei costi molto elevati
sia in termini di impiego di risorse economiche (nel 2004 Bennett
et al. ha stimato nel Regno Unito il costo per il trattamento di un
paziente con ulcera di 1° grado in circa 1.344,00 € e di 4° grado
in circa 13.330,00€)
3
e professionali, sia di sofferenza umana:
provocano, infatti, disagio e dolore, rallentano il processo di
guarigione, prolungano la degenza (da 2 a 5 volte rispetto ai non
ulcerati)
4
, aumentano la morbilità e la mortalità
5
6
7
. In Italia le
persone affette da tale patologia costano annualmente al Servizio
Sanitario Nazionale 900 milioni di euro, tre volte in più degli altri
paesi europei (221 Francia, 225 Germania, 435 Gran Bretagna) e
quasi come gli stati Uniti (1 miliardo di euro) che però hanno una
popolazione 5 volte superiore alla nostra
8
.
E' per cercare di limitare tali costi che sono stati introdotti, con il
D.P.R. 14/1/97, degli indicatori per misurare l'efficacia delle
strutture, il rispetto dei diritti dell'utente e la qualità dell'organiz-
zazione e dell'assistenza erogata, come ad esempio il numero di
utenti con ulcere da pressione per struttura. Inoltre si sono
iniziate ad usare e condividere, tra tutti gli operatori sanitari, delle
3
National Institute for Health and Clinical Excellence – National cost-impact
report: Pressure Ulcer Management - Clinical Guideline n°29; 9
4
Graves N., Birrell F., Whitby M. - Effect of pressure ulcers on length of
hospital stay – Infect control hosp epidemiol 2005; 26: 293-7
5
Langemo D. K., Melland H., Hanson D., Olson B., Hunter S. - The lived
experience of having a pressure ulcer: a qualitative analysis - Adv Skin
Wound Care 2000; 13: 225-235
6
Thomson J.S., Brooks R.G. - The economics of preventing and treating
pressure ulcers: a pilot study – J. Wound Care 1999; 8(6): 312-316
7
Beckrich K., Aronovitch S.A. - Hospital-acquired pressure ulcers: a
comparison of costs in medical vs surgical patients - Nurs Econ 1999; 17(5):
263-271
8
vedi n°2 pag. 1
2
linee guida per la prevenzione ed il trattamento delle ulcere.
La presenza o meno di queste linee guida è considerata come uno
degli indicatori più indicativi della qualità dell'assistenza, ed è
ormai causa frequente di azioni legali che possono andare ad
aggravare ulteriormente il costo per l'azienda, come testimonia la
sentenza n. 316/’04 del Tribunale di Roma, che ha condannato un
ospedale e il primario del reparto ospedaliero, in solido tra loro, al
risarcimento di € 89.777,92 per aver dimesso una paziente con
ulcera da pressione, che dopo 6 mesi è deceduta.
Attraverso questo studio si vuole perciò aiutare l'infermiere
nell'individuazione dei soggetti a rischio cercando di far emergere,
attraverso un'analisi sul campo, quei fattori spesso non considerati
dalle normali scale ma fondamentali nello sviluppo di un'ulcera e
di conseguenza nella sua prevenzione se individuati per tempo.
Per tutte queste ragioni è fondamentale che l'infermiere, in qualità
di responsabile dell'assistenza del paziente, sia in grado di
accertare il rischio di sviluppare un’ulcera da pressione attraverso
l'utilizzo di scale di valutazione e della sua esperienza clinica; in
modo da poter attuare, se accertato, gli interventi appropriati in
base alle conoscenze acquisite dalle recenti evidenze scientifiche.
3
CAPITOLO I
EPIDEMIOLOGIA
Dal punto di vista epidemiologico le ulcere da pressione sono un
fenomeno molto rilevante, infatti, da ricerche condotte a livello
nazionale e internazionale emergono frequenze variabili da un
minimo del 4% ad un massimo del 34% secondo il disegno di
studio (prevalenza o incidenza)
9
e le modalità di rilevazione
adottate, e la tipologia di pazienti considerati.
In letteratura sono presenti diversi studi italiani:
- uno del 1984 su 20 ospedali e 12.048 utenti mostrava una
prevalenza dell’8,6%, con in testa i reparti di rianimazione
(26,6%), neurochirurgia (13,0%) e geriatria (11,0%)
10
;
- una ricerca multicentrica dell’AISLeC (Associazione
Infermieristica per lo Studio delle Lesioni Cutanee)
11
, studiando
una popolazione ospedaliera di 2.144 soggetti, ha calcolato che
nel 1994 la prevalenza delle ulcere da pressione era pari al
13,2%, limitatamente a reparti di medicina e chirurgia generale,
terapie intensive, traumatologie e riabilitazioni; percentuale che
variava dal 18 al 47% a seconda dei reparti, con un tasso più
elevato nelle medicine e nelle traumatologie;
- un’indagine condotta nel 2000 nelle Aziende sanitarie dell’Emilia-
Romagna indica una prevalenza complessiva delle ulcere da
pressione nei pazienti ricoverati pari al 7,1%
12
;
- nel 2001 uno studio nazionale di prevalenza, in ambito EPUAP
(European Pressure Ulcer Advisory Panel), prendendo in esame
9
L’incidenza è il numero di nuovi casi di pazienti con lesioni da pressione in
una data popolazione nell’unità di tempo (n° di nuovi pz. con ulcera/tot. pz.
ricoverati), mentre la prevalenza è la frequenza di pazienti con lesioni in una
popolazione nel momento in cui si conduce l’indagine (n° di pz. ulcerati/tot.
pz. ricoverati).
10
Di Giulio P. “La prevalenza delle ulcere da decubito nei pazienti ospedalizzati”
- Rivista dell’infermiere 1985; 2: 5-10.
11
AISLeC “Profilassi delle lesioni da decubito e cambio posturale: ricerca
Multicentrica e linee guida“ - Ed. ANIN - Pavia,1995
12
Grilli R. (a cura di) “Prevalenza delle lesioni da decubito. Uno studio della
Regione Emilia-Romagna”, Collana Dossier 61, Regione Emilia-Romagna -
Agenzia sanitaria regionale, 2002.
4
13.081 persone ricoverate in 24 strutture ospedaliere, ha
evidenziato un tasso di prevalenza del 10,97%; ha inoltre
evidenziato che nell’80,6% dei casi non è stata presa alcuna
misura preventiva
13
.
I contributi maggiori in ambito epidemiologico ci vengono però
forniti da studi americani ed europei.
Le indagini condotte negli ospedali mostrano valori di prevalenza
abbastanza omogenei (8%-22% circa)
14
15
16
17
18
19
.
Un’indagine
dell’EPUAP in 5 paesi europei (Belgio, Italia, Portogallo, Svezia e
Inghilterra) rivela una media europea di ulcere da pressione su
una popolazione ospedaliera di 5.947 degenti del 18,1% nel 2001-
2002.
Sottopopolazioni particolari (soggetti tetraplegici, anziani allettati,
ricoverati nelle terapie intensive), possono correre un rischio
maggiore di formazione di ulcere da pressione con prevalenze
molto alte (33%-66%)
20
21
.
La prevalenza aumenta in modo esponenziale con l’avanzare
dell’età e su questo dato sono concordi tutti gli studi
osservazionali.
Tra i ricoverati in residenze per lungodegenti o residenze sanitarie
13
Clark M, Defloor T, Bours A A pilot study of the prevalence of pressure ulcers
in European Hospital. Recent Advances in Tissue Viability (Ed M Clark), Quay
Books, Salisbury, 2004; 8-22
14
Clark M, Bours G, Defloor T. Pressure ulcer prevalence and monitoring
project. EPUAP Review 2002; 4(2): 49-57.
15
Meehan M. Multi-side pressure ulcer prevalence survey. Decubitius 1990;
3:14-7.
16
Meehan M. National pressure ulcer prevalence survey. Adv Wound Care
1994; 7: 27-38.
17
O’Dea K. The prevalence of pressure sores in four European countries. J
Wound Care 1995; 4: 192-5.
18
Grawron CL. Risk factors for and prevalence of pressure ulcers among
hospitalized patients. J Wound Ostomy Continence Nurs 1994; 21: 232-40.
19
Barrois B, Allaert FA et al. A survey of pressure sore prevalence in hospitals
in the greater Paris region. J Wound Care 1995 May; 4(5): 234-6.
20
Oot-Giromini B, Bidweel FC, Heller et al. Evolution of skin care: pressure
ulcer prevalence rates pre/post intervention. Decubitus 1989 May; 2(2): 54-
5
21
Verslusluysen M. Pressure sores in elderly patients: the epidemiologic related
to hip operations. JBoneJointSurg Br 1985; 67: 10-3.
5
assistite, la prevalenza varia dal 2,4% al 23%
22
, mentre tra i
soggetti curati a domicilio varia dall’8,7% al 20%
23
24
.
Per quanto riguarda poi le sedi di localizzazione un'indagine di
prevalenza dell'EPUAP del 14/11/2001 ha evidenziato che le più
frequenti sono il sacro (6,62%), il tallone (5,12%), il fianco
(1,80%) e l'ischio (1,43%).
Mentre sui tempi di sviluppo delle ulcere si evince che quasi la
metà di quelle che insorgono durante il ricovero appaiono entro i
primi 7 giorni di degenza, dato questo che suggerisce la necessità
di instaurare una strategia di prevenzione fin dalle prime ore del
ricovero.
Infine per quanto riguarda l'utilizzo dei presidi antidecubito,
mentre nel 1984 solo il 30,4% dei pazienti veniva trattato, a
distanza di 10 anni la ricerca AISLeC ha evidenziato un uso di tali
presidi nel 53,6% dei soggetti a rischio e nel 73,3% di quelli con
un'ulcera (AISLeC 1995; AISLeC 1996). Tuttavia, tra le 150
strutture sanitarie (di cui 30 in ambito domiciliare) interpellate nel
1996 per valutare la diffusione di specifici protocolli operativi,
l’AISLeC ha rilevato che solo il 41,3% impiegava procedure
standardizzate di trattamento e che ausili a fini preventivi erano
presenti solo nel 50% delle unità operative, considerando
esclusivamente quelli più semplici.
Sull’analisi dei costi esiste una fitta letteratura in merito; un'ulcera
da pressione che richiede un intervento infermieristico domiciliare
per 3-4 mesi di un ora al giorno, con necessità di utilizzare
materiale di medicazione, costa 10-12 milioni di vecchie lire.
La mortalità per ulcere è tra il 23 e il 37%, e sono responsabili del
50% delle morti per sepsi nei pazienti anziani.
22
Langemo DK, Olson B, Hunter S et al. Incidence of pressure sores in acute
care, rehabilitation, extended care, home health and hospice in one locale:
Decubitis 1989; 2: 42.
23
Clarke M, Kadhom HM. The nursing prevention of pressure sores in hospital
and community patients. J Adv Nurs 1988; 13: 365-73.
24
Berbenel JC, Jordan MM, Nicol SM et al. Incidence of pressure-sores in the
Greater Glasgow Health Board area. Lancet 1977; 2: 548-50.
6
CAPITOLO II
FISIOPATOLOGIA E FATTORI DI RISCHIO
L’ulcera da pressione è la conseguenza diretta di un’elevata e/o
prolungata compressione, o di forze di taglio (o stiramento) che
causano uno stress meccanico ai tessuti e la strozzatura dei vasi
sanguigni.
La pressione o lo stiramento comprime i capillari che trasportano il
sangue, cosicché l’area cutanea interessata non può più essere
irrorata dal sangue ed essere rifornita di ossigeno in modo
sufficiente.
La diminuita circolazione sanguigna porta a un accumulo di
prodotti metabolici tossici nel tessuto con successivo aumento
della permeabilità capillare, dilatazione vasale, formazione di
edema e infiltrazione cellulare.
Queste reazioni infiammatorie suscitano nello stadio iniziale
un’iperemia con aumento della pressione capillare per cui a questo
punto i prodotti metabolici tossici possono ancora essere
trasportati via, e rimuovendo la causa della compressione, la cute
ritornerà normale entro 24 ore. Se tuttavia permane l’azione della
compressione o persistono forze di taglio, si giunge a
un’irreversibile morte delle cellule, con formazione di necrosi
dovuta all’aumento dell’ipossia tessutale.
La prolungata pressione dei tessuti fra il piano d’appoggio e le
strutture ossee sottostanti determina un’ischemia locale cui i vari
tessuti rispondono in modo differente secondo la resistenza al
danno ipossico.
Le ulcere da pressione sono la prova visibile di fattori multipli
interagenti che possono essere distinti in fattori estrinseci (o
locali) e fattori intrinseci (o secondari), vediamo di seguito quali
sono quelli su cui vi è maggior concordanza nelle principali linee
guida
25
.
25
AA.VV. “Raccomandazioni per la prevenzione delle lesioni da decubito”,
Dossier 94-2004, Regione Emilia-Romagna - Agenzia sanitaria regionale.
7
1) estrinseci, che esercitano un’azione meccanica sui tessuti
molli:
- pressione, , intesa come forza applicata sulla superficie della
pelle dal peso del corpo, è la causa principale, secondo la
maggior parte degli autori, delle ulcere da pressione quando
supera i 32mmHg (valori della pressione dei capillari
sanguigni) per periodi prolungati di 2 ore.
L’applicazione di una bassa pressione per un periodo
prolungato è maggiormente dannosa rispetto all’applicazione
di una pressione elevata per un periodo breve. Le strutture
più sensibili che subiscono il danno sono il tessuto adiposo
sottocutaneo e i dotti escretori delle ghiandole sudoripare, poi
la necrosi si estende alle ghiandole sebacee, all’epidermide e
ai follicoli piliferi;
− umidità/macerazione, è determinata da un’eccessiva
presenza di liquidi a contatto con la cute. Il segnale
dall'allarme è identificabile con il colore violaceo/lilla della
cute; indebolisce gli strati superficiali e favorisce la
colonizzazione batterica. Può essere dovuta ad es. a
incontinenza retto-vescicale e/o a sudorazione;
− frizione, viene definita coma la forza di due superfici che
scivolano una sull'altra. Non svolge un ruolo principale
nell’eziologia delle ulcere da pressione, ma contribuisce allo
stiramento dello strato epidermico della cute;
− trazione, con attrito dei tessuti profondi, provoca “danni
nascosti” perché non immediatamente visibili, danni che si
evidenziano circa 1 settimana dopo la causa. La trazione è di
solito provocata accidentalmente nelle situazioni in cui il
paziente è spostato da una barella a un letto o in situazioni
simili che determinano uno scivolamento dello stesso su una
superficie, con trazione dei vasi del sottocute.
2) intrinseci:
− ridotta mobilità (con atrofia e flaccidità delle masse
muscolari), è uno dei maggiori pericoli di insorgenza delle
ulcere e può essere dovuta per esempio ad ictus, artrite,
sclerosi multipla, trauma del midollo spinale, traumi cranici,
ipersedazione, postumi di intervento chirurgico, depressione,
8
stato confusionale, dolore, fratture ossee, coma;
− stato di malnutrizione, influenza le caratteristiche del tessuto
cutaneo, specialmente il basso apporto proteico e l’ipo-
albuminemia; inoltre l’ulcera da pressione una volta
instauratasi, rappresenta di per sé una fonte di deplezione
proteica direttamente proporzionale alle dimensioni
dell’ulcera. E’ frequente nei soggetti anziani, nelle iperpiressie
prolungate e nella cachessia neoplastica;
− malattie croniche: arteriose (riducono la perfusione
tessutale), cardiovascolari e respiratorie (portano a stasi
venosa, alterata circolazione ematica e ipossia tessutale),
diabete mellito (per le alterazioni neurologiche e del
microcircolo), insufficienza renale, vari squilibri idro-
elettrolitici, l’anemia;
− età, i pazienti anziani hanno un’aumentata suscettibilità alle
ulcere da pressione a causa delle modificazioni della cute
legate all'invecchiamento quali: diminuzione del tessuto
adiposo sottocutaneo, la diminuita risposta immunitaria
cellulo-mediata, la diminuita percezione del dolore, il
rallentamento alla guarigione delle ferite, la riduzione del
microcircolo, la diminuita risposta infiammatoria locale, la
diminuzione della sensibilità e dell'elasticità;
− patologie neurologiche, che provocano un’assenza o
diminuzione della sensibilità, problema che porta l’individuo a
non reagire agli stimoli dolorosi o fastidiosi percepiti sulla
pelle cambiando posizione (es. lesioni midollari, coma, Morbo
di Parkinson, Alzheimer);
− altri fattori sono eventuali lesioni cutanee precedenti,
patologie acute, stato psicologico, disidratazione, ipotensione,
ridotta resistenza cutanea, bassa ossigenazione tessutale,
piressia, uso di farmaci corticosteroidei e citostatici.
9
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