Capitolo I Introduzione ai concetti di occlusione e postura
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1.1 Def in izi one di oc c lus ione
Secondo i principi e la terminologia in uso nella nostra Scuola, si definisce
occlusione (abituale o di massima intercuspidazione) “la relazione interdentale di
massimo contatto tra le superfici di lavoro dell’arcata superiore e di quella inferiore
(che si realizza tipicamente all’inizio della deglutizione)”. Per essere ‘normale’ questa
relazione deve essere in equilibrio con la muscolatura e deve garantire una buona
posizione del condilo nella cavità glenoidea. Il concetto di normalità è stato nel corso
degli anni variamente valutato.
Okeson
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definisce l’occlusione come la relazione che intercorre tra denti mascellari e
mandibolari quando si trovano in contatto funzionale tra loro.
Fin dai primi studi di Angle del 1899 è stato introdotto il concetto di occlusione
bilanciata o occlusione funzionale ottimale: tale concetto evoca il contatto bilanciato e
bilaterale dei denti durante tutti i movimenti di lateralità e protrusione. L’espressione
è stata largamente usata e ripresa nel contesto della protesi totale removibile e solo in
seguito è entrata nella terminologia della dentizione naturale: tale teoria suggerisce
l’idea che i contatti in lateralità e protrusione avvengano solo nel settore anteriore.
Proprio in concomitanza con la comparsa di tali teorie si comincia ad usare il termine
gnatologia, come scienza esatta del movimento mandibolare e dei risultanti contatti
occlusali.
Le conoscenze gnatologiche divengono quindi talmente importanti e popolari da
trasformarsi in obiettivo finale del trattamento odontostomatologico: una
configurazione occlusale fisiologica difforme dalle condizioni standard veniva
considerata malocclusione e pertanto trattata in quanto non rispondente ai criteri
“ideali”.
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Lungo tutta la metà del XX secolo la gnatologia tradizionale, grazie al contributo di
numerosi Autori
∗
ha incentrato la propria indagine sui pilastri acquisiti dalla prima
teoria di Bonwill, in particolare sui concetti fondamentali di relazione centrica, asse
cerniera e corrispondenza tra morfologia dentale e occlusale. Lo studio
dell’occlusione si basava su una mera osservazione delle basi ossee mascellari, sulla
posizione dei condili all’interno della fossa glenoidea (definizione di relazione
centrica) rilevabile mediante radiografia cefalometrica, senza tenere conto né della
posizione del disco articolare né dello status dei muscoli masticatori.
Alla fine degli anni settanta
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compare il concetto di occlusione individuale dinamica:
l’espressione si basa essenzialmente sulla salute e funzionalità del sistema
masticatorio e non su una particolare e specifica configurazione occlusale.
Se le strutture dell’apparato masticatorio funzionano efficientemente e in assenza di
patologia la configurazione occlusale è considerata fisiologica e accettabile, senza
riguardo agli specifici contatti dentali.
Secondo Ramfjord e Ash
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la descrizione di un’occlusione normale riguarda di solito i
contatti occlusali, l’allineamento dei denti, l’overbite e l’overjet, la disposizione e le
relazioni dei denti nell’arcata e tra le arcate ed infine il rapporto tra i denti e le
strutture ossee. Il concetto di occlusione normale deve però tener conto anche
dell’adattabilità fisiologica e dell’assenza di manifestazioni patologiche riconoscibili.
Partendo quindi dall’idea di funzionalità ed adattabilità dell’apparato masticatorio si
∗
Body LH: ”Relining immediate dentures utilizing cephalometries” J. Prost. Dent,
1965 11 (5): 865;
Brill N: “Mandibular positions and mandibular movements” Br. Dent, 1959 106
(12);
Gillis RR: “Roentgen study of the temporomandibular articulation” J.A.D.A., 1926
11(3);
McCollum B: “A research report”, Staurt, Ventura 1955.
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delinea la definizione di una occlusione ideale intesa come relazione completamente
equilibrata del sistema masticatorio tanto per la masticazione quanto per la
deglutizione e la fonazione. Secondo studi clinici ed elettromiografici questa risponde
a tre requisiti caratterizzanti: deve garantire una relazione occlusale stabile ed
armoniosa tanto in relazione centrica quanto nella posizione compresa tra essa e
l’occlusione centrica, uguale facilità occlusale nelle escursioni bilaterali e protrusive, e
fornire una direzione ottimale delle forze occlusali per la stabilità dei denti.
Castellani
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si riferisce all’occlusione come alla completa intercuspidazione di denti
antagonisti indipendente dalla posizione condilare, e definisce occlusione centrica
“l’occlusione di denti antagonisti (naturali o protesici) quando la mandibola è in
relazione centrica”, indipendentemente dal fatto che essa possa coincidere o no con
la posizione di massima intercuspidazione.
L’Autore precisa quindi il concetto di relazione centrica intesa come la relazione
maxillo-mandibolare nella quale i condili articolano con la porzione più fine e avascolare
dei rispettivi dischi articolari. Il complesso condilo-disco è situato nel versante
antero-superiore della fossa articolare contro l’eminenza articolare: la posizione che
ne consegue risulta quindi indipendente dal contatto dentale ed è limitata ad un puro
movimento rotatorio sull’asse trasversale orizzontale”.
Con Bernard Jankelson si opera una vera e propria rivoluzione scientifica: indagando
la fisiologia dell’apparato stomatognatico più che la posizione assunta dal condilo
mandibolare nella fossa glenoidea, principio base della gnatologia tradizionale, si
identifica nella deglutizione l’atto più importante tra tutte le funzioni mandibolari.
Già nel 1956 egli illustra come in condizioni ottimali dovrebbe esistere una
coincidenza tra posizione dentale (occlusione centrica) e condilare (relazione
centrica):
“a intervalli di circa 60 secondi, per espletare la complessa funzione della deglutizione, la lingua e gli
altri gruppi di muscoli che hanno inserzioni sulla mandibola sono impegnati in contrazioni distali
molto imponenti. La richiesta stabilizzazione della mandibola, necessaria per sopportare queste
contrazioni viene realizzata in modo immediato dalla ferma occlusione dentale, mentre nello stesso
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tempo le superfici dell’articolazione temporo-mandibolare sono strettamente bloccate le une con le
altre.”
Nel 1969 nasce quindi la teoria dell’occlusione neuromuscolare: il presupposto
secondo cui l’occlusione fisiologicamente favorevole è quella che fornisce una chiusura senza
impedimenti in una stabile occlusione centrica dei denti, che coincide con la relazione centrica delle
articolazioni temporo-mandibolari viene clinicamente e operativamente dimostrato e
messo in pratica con l’ausilio della TENS ( stimolazione neuro-elettrica transcutanea),
con la quale è possibile rilassare il sistema neuromuscolare del paziente, ottenendo
una posizione posturale di riposo equilibrata e ottenere un movimento mandibolare
non condizionato dalla memoria propriocettiva dell’occlusione esistente.
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Nello stesso lavoro del 1969 l’Autore pone finalmente l’accento sull’esistenza di
diversi tipi di occlusione: viene introdotto per la prima volta il concetto di oc c lus ione
miocen tri ca che rappresenta il termine della traiettoria miocentrica alla quale avvengono
i contatti occlusali tra i vari elementi dentali con la minima spesa energetica e il
raggiungimento di una posizione funzionale. La traiettoria miocentrica si realizza con
la chiusura isotonica della mandibola che attraverso il freeway space e tramite la
minima attività elettrica necessaria all’attivazione dei muscoli si porta dalla posizione
fisiologica di riposo fino al contatto terminale. L’occlusione centrica o abituale, che
può corrispondere o no all’occlusione miocentrica e diviene patologica quando non si
raggiunge una sinergia ottimale tra articolazione temporomandibolare e muscolatura,
è definita invece come il rapporto tra le due superfici occlusali che garantisce la
massima stabilità in intercuspidazione per l’occlusione maxillo-mandibolare.
La Scuola di Firenze, che si ispira agli insegnamenti di Jankelson, definisce
l’occlusione centrica o occlusione abituale come “la massima intercuspidazione possibile che
realizza il più stabile contatto tra le arcate dentarie”, che coincide, in genere, con l’inizio
della deglutizione.
Secondo tale principio l’occlusione risulta essere la posizione mandibolare più
ripetitiva, in altre parole quella che influenza in massimo grado i comportamenti
funzionali dell’apparato masticatorio.
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L’occlusione abituale non necessariamente coincide con l’occlusione fisiologica, che
risulta invece da una situazione di equilibrio muscolare totale, verificabile al test di
Elettromiografia di superficie.
L’occlusione fisiologica viene quindi più precipuamente definita come “il massimo
contatto dentale che si realizza grazie ad una contrazione isotonica e bilanciata di tutta la
muscolatura coinvolta”.
Si noti che tale definizione estende la competenza anche a muscoli non strettamente
correlati ai movimenti mandibolari quali i muscoli cervicali. I muscoli masticatori si
trovano così a rappresentare il primo anello della catena posturale assieme ai muscoli
cervicali, in particolar modo i muscoli sternocleidomastoideo e trapezio, che, tramite
le loro inserzioni superiori sull’apofisi mastoidea e sulla squama del temporale,
“comandano” la posizione del cranio e della mascella superiore, a questo
intimamente connessa.
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