Trattamento percutaneo della coartazione aortica nativa con angioplasitca e stent: valutazione del comportamento della pressione arteriosa basale e durante sforzo

  
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Questo studio si pone, quindi, 2 obiettivi: il primo è definire l’andamento 
pressorio a medio-lungo termine nei pazienti affetti da coartazione 
aortica trattati con angioplastica e stent, confrontando tra loro gli esiti 
delle 2 procedure a livello clinico, ecografico e angiografico; il secondo 
è quello di valutare a distanza l’andamento pressorio basale e da sforzo 
in un gruppo di pazienti con stent, completando il quadro attraverso 
l’indagine nelle 24 ore all’Holter pressorio. 
 
 
  
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■ I- COARTAZIONE AORTICA 
 
 
1.1- Definizione 
 
La Coartazione aortica (CoA) è una anomalia congenita contraddistinta 
da un restringimento del lume aortico localizzato distalmente all’arteria 
succlavia sinistra, nella regione limitrofa all’inserzione del dotto 
arterioso.
1
  La tonaca media, con modeste quantità di tessuto neointimale 
sovrapposto, appare ispessita e ripiegata in coincidenza delle zona 
coartata, che si trova generalmente a livello dell’aorta posterolaterale nel 
tratto opposto allo sbocco del dotto arterioso. 
2
                                                                       
Nel tratto immediatamente prossimale e in quello immediatamente 
distale al restringimento aortico spesso è presente una dilatazione pre e 
post-stenotica dell’aorta. Nella maggioranza dei pazienti è rintracciabile 
un variabile grado di ipoplasia dell’istmo aortico: di norma l’entità del 
restringimento è direttamente proporzionale sia al grado di ipoplasia sia 
alla gravità della sintomatologia accusata dal paziente. 
 
          Fig. 1-Cuore in situ 
  
9
               
 
         Fig.  2- Visione anatomica della Coartazione aortica e dei circoli collaterali 
   
       
1.2-     Classificazione 
 
La Coartazione aortica è una patologia che presenta molte variabili e 
diversi tipi di classificazione: 
● Sede: in passato la coartazione aortica era descritta come preduttale 
(con esordio tipicamente infantile) e postduttale (con esordio tipicamente 
nel’età adulta), in funzione della posizione prossimale o distale rispetto 
al dotto arterioso di Botallo.  Oggi, però, si preferisce considerare queste 
distinzioni come aspetti differenti di un’unica patologia, tanto da 
  
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utilizzare indistintamente per entrambe le forme il termine “paraduttale” 
o “iuxtaduttale”. In rari casi (meno del 2% del totale) il segmento 
coartato si trova a un livello più distale dell’aorta toracica o addirittura 
nell’aorta addominale. In questi casi il tratto ristretto dell’aorta può 
essere lungo, fusiforme e con lume irregolare: l’eziopatogenesi di queste 
forme è verosimilmente autoimmunitaria, probabilmente da ricondurre a 
quadri particolari dell’arterite di Takayasu. 
 
●Le varianti morfologiche della tonaca media e dell’intima: 
a livello macroscopico si evidenzia una stenosi circoscritta a valle della 
succlavia sinistra (posterior shelf), a livello microscopico invece è 
presente una plicatura della tonaca media con neoproliferazione intimale. 
●La Coartazione aortica è semplice (isolata) nel 55% dei casi o con 
lesioni associate (riferirsi al paragrafo 1.3 sottostante) nel 45% dei casi. 
●Differenze nell’epoca di esordio: età neonatale, infanzia, età adulta.       
Normalmente tanto più è precoce la manifestazione clinica, tanto più è 
significativa l’entità della stenosi (e tanto maggiore sarà il grado di 
ipoplasia istmica). Riferirsi al paragrafo 1.6 sottostante. 
●Eventuale presenza di dotto-dipendenza del circolo sistemico, che 
comporta la somministrazione di PGE
1
 nel periodo preoperatorio, che 
permette di mantenere pervio il dotto arterioso fino ai termini fissati per 
l’intervento chirurgico. Infatti, se il restringimento è severo e la 
riduzione del flusso a valle della CoA è significativa, diviene 
fondamentale la persistenza del dotto di Botallo che cortocircuita il 
sangue dal tronco polmonare alla aorta discendente. 
●L’imprevedibile evoluzione post-chirurgica: la recidiva con 
ipertensione sistemica dopo la riparazione chirurgica rappresenta il 
problema principale nei pazienti trattati.  Questa imprevedibilità sia nei 
tempi di presentazione sia nell’entità di progressione clinica comporta 
una certa difficoltà  riguardo l’adozione di criteri univoci per valutare la 
riuscita dell’intervento chirurgico nel follow-up a medio e lungo 
termine.
3 
 
  
11
Fig. 3 
 
Fig. 4 
  
12
1.3-     Epidemiologia, eziologia e patologie associate 
 
■ La Coartazione aortica rappresenta il 6-8% di tutte le cardiopatie 
congenite, che hanno un’incidenza dello 0,8% nella popolazione globale.  
La CoA è più frequente nei maschi, con rapporto maschi/femmine 3:1. 
La CoA è la causa più frequente di ipertensione arteriosa in età 
pediatrica e tra le cause più frequenti di scompenso cardiaco nel neonato.   
L’età di presentazione è variabile: se insorge in epoca neonatale il 
quadro clinico è quello di uno scompenso cardiaco, se in infanzia-
adolescenza o in età adulta il quadro è quello di un’ipertensione 
sistemica. L’età media di presentazione è di 4-5 anni (uno studio del 
Pediatric Cardiac Care Consortium esaminò dal 1985 al 1993 un 
campione di 2192 pazienti con CoA: di questi il 60% erano neonati o 
lattanti, il 37% erano bambini o adolescenti, il 3% adulti). 
 
■ La Coartazione aortica, analogamente alle altre cardiopatie congenite, 
ha un’eziologia multifattoriale e si sviluppa come conseguenza di 2 
meccanismi: il primo è l’ipoplasia dell’istmo, il secondo è la presenza di 
tessuto duttale ectopico attorno all’istmo. In base al prevalere del primo 
o del secondo fattore embriologico si distinguono 3 differenti situazioni:
  
 
1- Nei casi di ipoplasia dell’istmo e dell’arco aortico la 
Coartazione dell’aorta è spesso più sfumata rispetto ai casi di 
persistenza di tessuto ectopico. L’ipoplasia dell’istmo si 
verifica per alterazioni emodinamiche e pressorie nel corso 
dell’embriogenesi e dell’angiogenesi fetale, che conducono a 
un ipo-sviluppo istmico conseguente a un ipo-afflusso 
emodinamico nel periodo embrio-fetale: infatti prima della 
nascita il flusso ematico è maggiore nelle sezioni destre del 
cuore rispetto alle sinistre. Il bypass fisiologico assicurato dal 
dotto di Botallo cortocircuita il sangue dal tronco polmonare 
all’aorta e determina un’ulteriore riduzione di flusso 
attraverso l’istmo aortico, che si trova distalmente 
all’inserzione del dotto di Botallo. È per questo che la CoA 
non si associa quasi mai alle cardiopatie con ipoafflusso 
polmonare come la tetralogia di Fallot o la stenosi polmonare. 
  
13
Moularet definì nel 1976 l’ipoplasia istmica come la 
condizione in cui sono soddisfatti i seguenti requisiti: il 
diametro dell’arco prossimale è minore del 60% rispetto al 
diametro dell’aorta ascendente, il diametro dell’arco distale è 
minore del 50% e il diametro dell’istmo è minore del 40% 
rispetto al diametro dell’aorta ascendente.
4
     
 
2- La presenza patologica di tessuto duttale ectopico attorno   
all’istmo determina una vera e propria Coartazione istmica, 
con la costrizione/fibrotizzazione del dotto arterioso che si 
innesca fisiologicamente dopo la nascita per la contrazione 
delle cellule duttali della parete aortica (analogamente a 
quanto accade alla struttura del dotto arterioso stesso che si 
contrae e si chiude in seguito all’aumento della Pa0
2
 
arteriosa). Tale restringimento  origina il shelf (sporgenza) 
che è tipicamente presente nella Coartazione dell’adulto. 
 
3- Nei casi di compresenza dei 2 meccanismi, è presente 
generalmente una modesta Coartazione e una Ipoplasia 
dell’istmo-arco prossimalmente alla zona coartata. 
 
■ La Coartazione aortica può essere isolata o associata a anomalie 
congenite intracardiache elencate in ordine decrescente di frequenza: 
persistenza di dotto di Botallo pervio e valvola aortica bicuspide (sono le 
patologie più frequenti, associate a CoA dal 60 all’85% dei casi 
1, 5 
), il 
difetto interventricolare (25% dei casi), la pervietà del forame ovale, 
l’ipoplasia dell’arco aortico, la stenosi aortica. Sono invece 
relativamente infrequenti le associazioni a canale atrioventricolare, 
anomalie della valvola mitrale, trasposizione dei grossi vasi, cuore 
sinistro ipoplasico, aneurismi del poligono di Willis, Sd. di Shone 
(caratterizzata da ostruzioni multiple dell’efflusso del cuore sinistro 
variamente associate: CoA, stenosi valvolare mitralica, anello sopra-
valvolare mitralico, stenosi valvolare aortica e stenosi subaortica).
1, 5, 6 
Inoltre la Coartazione aortica è un difetto cardiaco congenito associato a 
Sindrome di Turner: il 21,5% delle pazienti con Sindrome di Turner 
presenta cardiopatie congenite, di cui la più frequente in assoluto è la 
valvola aortica bicuspide (14,7% delle pazienti con Sindrome di Turner), 
  
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seguita per frequenza  da patologie valvolari aortiche (stenosi e/o 
insufficienza, associate nel 5,1% dei casi) e dalla CoA (4,4% delle 
pazienti affette da Sindrome di Turner).
1, 7
 
 
 
 1.4-     Anatomia 
 
L’arco aortico è la porzione di aorta compresa tra l’origine dell’arteria 
brachiocefalica e il punto di inserzione del dotto arterioso di Botallo.
8 
L’arco aortico si suddivide ulteriormente in:  
1- Arco  prossimale:  tratto  di  aorta  tra  arteria  brachicefalica  e  arteria 
      carotide sinistra 
2-Arco  distale:  tratto  di  aorta  tra  arteria  carotide  sinistra  e  arteria 
      succlavia sinistra 
3-Istmo: tratto di aorta tra arteria succlavia sinistra e inserzione del dotto 
     di Botallo. 
 
 
 1.5- Fisiopatologia 
 
● In seguito alle variazioni emodinamiche e respiratorie che si innescano 
subito dopo la nascita, le caratteristiche della CoA sono sottese da 3 
variabili: 
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  1- il grado di ostruzione             
  2- la persistenza del dotto arterioso e la rapidità con cui si chiude 
  3- l’associazione di lesioni intracardiache. 
Sono presenti alterazioni emodinamiche clinicamente apprezzabili 
quando il calibro dell’aorta è ridotto di almeno un terzo. 
 
● Sono fondamentalmente 2 i meccanismi fisiopatologici della CoA: nel 
caso di ostruzione severa con rapida chiusura del dotto di Botallo (e 
eventualmente cardiopatie congenite associate) l’esordio è precoce 
(EARLY  ONESET)  e  si  manifesta  come  uno scompenso  cardiaco 
  
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congestizio, se invece l’ostruzione è lieve-moderata o persiste il dotto di 
Botallo, la presentazione sarà tardiva (LATE ONESET) e si manifesta 
prevalentemente come ipertensione sistemica precoce. 
 
1-Presentazione precoce (Early oneset): 
 
Quando, qualche giorno  dopo la nascita, il dotto di Botallo si chiude, 
se è presente un restringimento significativo, il neonato può andare 
incontro a 2 quadri distinti (indicati con A e B):  
 
A-  Se l’aumento del postcarico è violento e improvviso  il 
neonato apparirà letargico, inappetente, con scarso aumento 
ponderale, mostrerà tachi-dispnea e cianosi limitata alla metà 
inferiore del corpo, con rapida evoluzione a scompenso 
cardiaco congestizio, fino allo shock cardiogeno. 
 
• Questo è dovuto a un eccessivo e rapido aumento del 
postcarico conseguente alla chiusura del bypass costituito dal 
dotto di Botallo che permetteva, prima della chiusura, di 
attenuare il sovraccarico  pressorio a monte dell’ostruzione. La 
chiusura del dotto provoca quindi un aumento della pressione 
nel ventricolo e nell’atrio sinistro, con la possibile riapertura 
del forame ovale: si instaura così uno shunt sinistro-destro e 
una dilatazione del cuore destro. Se invece il forame ovale non 
si riapre, si assiste a un progressivo aumento per via retrograda 
delle pressioni delle vene e dei capillari polmonari, e 
successivamente anche delle arterie polmonari con dilatazione 
del ventricolo destro. 
 
• In questi casi più gravi la pervietà del dotto di Botallo è una 
condizione necessaria per garantire la sopravvivenza del 
paziente fino all’intervento. 
10
 
Col tempo però il dotto arterioso tenderà a chiudersi e le 
resistenze polmonari tenderanno a diminuire, con conseguente 
inevitabile ipoperfusione delle regioni inferiori del corpo fino 
allo scompenso cardiaco per sovraccarico di volume. Per 
questo nei pazienti con CoA grave è importante la terapia 
farmacologica con PGE1, che mantengono pervio il dotto 
arterioso fino all’intervento chirurgico. 
11 
  
16
 
• Nei pazienti con Coartazione e DIV, il ventricolo sinistro è 
protetto dall'aumento acuto del postcarico perché sussistono i 
presupposti anatomici di uno scarico attraverso il difetto nel 
letto polmonare (shunt intracardiaco sinistro-destro), così da 
attenuare il gradiente pressorio tra la parte superiore e inferiore 
del corpo. È importante notare come nei pazienti con DIV lo 
scompenso sia l’effetto di un sovraccarico volumetrico, a 
differenza delle CoA con setto interventricolare intatto dove lo 
scompenso deriva invece da un eccessivo post-carico. 
 
 
B- Se, invece, il postcarico aumenta gradualmente per effetto di un 
più modesto restringimento rispetto al quadro A, si sviluppano 
circoli collaterali anastomotici che cortocircuitano parzialmente 
l’ostruzione istmica aortica: tali pazienti resteranno 
asintomatici finché non viene rilevata casualmente 
un’ipertensione arteriosa o finché compare improvvisamente 
una complicazione di altro tipo correlata all’ipertensione 
cronica, come epistassi, angina, dissezione aortica o emorragia 
intracranica. 
12
     
 
 
• Nel caso di una Coartazione aortica severa, sono presenti:
 
1- Ipertensione sistemica (prossimale alla  CoA) severa                                          
2- Ipertrofia ventricolare sinistra significativa e ipoperfusione 
degli arti inferiori                                                    
3- Marcato gradiente pressorio tra arti superiori e inferiori, di 
solito maggiore di 20 mmHg 
 
 
• Il meccanismo di sviluppo dell’ipertensione non è totalmente 
chiaro, probabilmente va ricondotto sia all’ostruzione 
meccanica, sia all’attivazione del sistema renina-angiotensina-
aldosterone.
13 
 
 
2-Presentazione tardiva (Late oneset): 
 
• Nel caso più semplice, invece, si ha una Coartazione aortica isolata, 
con una lieve-moderata ostruzione al flusso e un dotto di Botallo 
  
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regolarmente chiuso. La compresenza di cardiopatie congenite 
associate accelera i tempi della presentazione clinica. 
La clinica è caratterizzata da livelli variabili di:                                                                 
1-Ipertensione sistemica (prossimale alla  CoA), con ipoperfusione     
    agli arti inferiori. 
 2-Ipertrofia ventricolare sinistra, senza scompenso cardiaco                                             
      3-Gradiente pressorio tra arti superiori e inferiori di modesta entità
5, 9 
 
 
• Tale gradiente favorisce la formazione di circoli collaterali che 
fungono da bypass della coartazione, perché collegano il tratto a 
monte (arco aortico e suoi rami) e il tratto a valle (aorta discendente 
e suoi rami) della Coartazione aortica attraverso la formazione di una 
rete anastomotica che congiunge il sistema delle succlavie a quello 
delle iliache interne attraverso le arterie mammarie interne, le 
epigastriche e le intercostali, ben visibili a livello intercostale 
anteriormente e a livello scapolare posteriormente. Tali anastomosi 
determinano una progressiva diminuzione del gradiente, che può 
perfino scomparire completamente. 
                 
 
Fig. 5.    Pressione sanguigna e velocità di flusso in adolescente con severa                 
               CoA, visualizzate  con CFD (Computational fluid dynamics)