Problemi attuali in tema di salute e sicurezza nei luoghi di lavoro

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esposizione odierne, di effetti a carico di organi e apparati ritenuti in passato 
organi bersaglio. 
Con questa tesi cercherò di valutare lo stato dell’arte sugli effetti tossici per la 
salute dovuti a esposizione occupazionale a gas anestetici in ambito sanitario, il 
rischio chimico derivante da esposizione a gas anestetici negli addetti di sala 
operatoria dell’Azienda Ospedaliera Luigi Sacco di Milano e infine di delineare, a 
fronte dei dati raccolti, le indicazioni per la corretta gestione della sorveglianza 
sanitaria negli operatori della sanità esposti a gas anestetici ed in particolare 
proporre un protocollo di sorveglianza sanitaria ed analizzare le criticità nella 
formulazione del giudizio di idoneità. 
 
1.1 Il Rischio Chimico in sala operatoria 
Sono molti i fattori di rischio presenti in una sala operatoria: alcuni noti da tempo 
e di cui sappiamo caratterizzarne gli effetti, quali i rischi biologico e fisico; altri 
riconosciuti in anni più recenti e che meritano ancora molti studi, quali il rischio 
stress correlato o da abuso di sostanze stupefacenti. Vi è poi il rischio chimico 
che, sebbene noto ormai da molti anni, relativamente ai gas anestetici, presenta 
ancora oggi un certo grado di incertezza in merito ai possibili effetti per la salute.   
Per analizzare il rischio chimico nelle sale operatorie debbono essere considerati i 
rischi dovuti alla presenza di composti e preparati chimici quali quelli che hanno 
funzione di disinfettanti e sterilizzanti (formaldeide, glutaraldeide) o che hanno 
funzioni terapeutiche (farmaci, preparati vari, ecc.) o infine, quelli che hanno la 
funzione di indurre e mantenere l'anestesia (anestetici gassosi quali protossido di 
azoto, anestetici volatili). Nel presente studio mi occuperò di questi ultimi.  
 
1.2 Classificazione degli anestetici per inalazione 
Si definiscono anestetici quei farmaci che determinano una abolizione dello stato 
di coscienza ed una inibizione temporanea della sensibilità dolorifica 
limitatamente al periodo della loro somministrazione.  
Si distinguono comunemente due tipi di anestesia: 
generale o narcosi, che agisce sulle strutture del SNC; 
periferica o locale, ottenuta con la somministrazione di sostanze agenti a livello 
del SNP. 
Si ritiene che l’anestesia locale, ottenuta per infiltrazione nei tessuti di liquidi 
anestetici, così come l’anestesia generale per via endovenosa o rettale, non 
diano luogo a rischi di natura igienico - ambientale in caso di esposizione per 
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contatto e/o inalazione dei prodotti utilizzati. Per quanto concerne invece 
l’anestesia generale per via inalatoria, definita comunemente “anestesia 
gassosa”, essa può provocare, per il possibile inquinamento degli ambienti delle 
sale operatorie, problemi di esposizione professionale negli operatori addetti. 
Gli anestetici per inalazione sono distinti in due gruppi: 
Gassosi: Protossido d’Azoto (N20). Sono sostanze che a pressione e a 
temperatura ambiente si trovano allo stato gassoso. Fanno parte di questo 
gruppo altri anestetici quali etilene, acetilene e ciclopropano che non sono più 
impiegati per l’elevata infiammabilità ed esplosività. Gli anestetici gassosi sono 
erogati quasi sempre associati ad un anestetico volatile. 
Volatili: sono alcuni composti alogenati ed eteri che, a pressione e a temperatura 
ambiente, si trovano allo stato liquido e vengono poi vaporizzati in apparecchi 
termocompensati, ove si miscelano al momento dell’impiego con una corrente 
gassosa, in genere proveniente da un impianto centralizzato, costituita da aria e 
ossigeno. La concentrazione di tali composti nella miscela anestetica varia dallo 
0,5% al 4% ( 6% nell’induzione in pediatria) in funzione della sostanza utilizzata 
e del tipo di intervento chirurgico da eseguire e varia nelle diverse fasi 
dell'intervento chirurgico, con quantità più elevate nel corso dell'induzione, della 
durata di pochi minuti, rispetto alla fase di mantenimento dell'anestesia. 
   
1.3 Descrizione delle apparecchiature per anestesia 
E’ necessario soffermarsi su una descrizione, in linee generali, dei sistemi di 
induzione e sulle apparecchiature per l’anestesia, prima di descrivere le possibili 
cause di inquinamento. 
La somministrazione dell’anestetico gassoso o volatile può avvenire mediante 
intubazione orotracheale o applicando la maschera facciale direttamente sul viso 
del paziente; la presenza di una via per il recupero e riutilizzo dei gas espirati 
distingue i sistemi di anestesia in aperti e chiusi.  
In passato si utilizzavano soprattutto i primi, responsabili di un elevatissimo 
inquinamento poiché tutta l’aria espirata dal paziente ad alte concentrazioni di 
anestetico veniva dispersa direttamente nell’ambiente. Attualmente tali 
dispersioni in ambiente sono impensabili ed evitate grazie a sistemi di 
evacuazione dei gas che raccolgono e convogliano i gas espirati all’esterno della 
sala in appositi circuiti di smaltimento.  
Oggi si preferisce utilizzare i sistemi chiusi, che permettono il recupero e la 
riutilizzazione dell’aria espirata dal paziente dopo averla adeguatamente 
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depurata dalla CO2, grazie al potere adsorbente della calce sodata presente nel 
sistema e reintegrata dell’ossigeno consumato e di nuovi gas. 
Si distinguono in particolare due tipi di sistema chiuso: il sistema monofasico ed 
il circuito rotatorio difasico. Il primo, detto anche “va’ e viene”, è costituito da 
una maschera facciale, da un contenitore cilindrico contenente calce sodata, da 
un pallone respiratorio e da un tubo, situato generalmente in prossimità di una 
maschera, che permette l’immissione di gas “freschi”. Attraverso il contenitore 
cilindrico passa quindi sia l’aria inspirata che espirata dal paziente. 
Il circuito rotatorio difasico è il sistema anestetico attualmente più utilizzato; 
esso consta di una maschera facciale e di 2 tubi provvisti di valvole respiratorie 
unidirezionali. L’aria espirata dal paziente passa nel 1° tubo (espiratorio), 
collegato al contenitore cilindrico contenente calce sodata sulla quale rimane 
adsorbita la CO2 e ritorna al paziente attraverso il 2° tubo (inspiratorio), dopo 
eventuale aggiunta di gas nuovi. 
I sistemi anestetici chiusi sono poi collegati all’apparecchiatura per l’anestesia 
che è costituita da: 
sistema di rifornimento dei gas, che può essere centralizzato in bombole; 
sistema di misura dei gas, formato da flussometri ad orificio fisso o variabile; 
sistema di vaporizzazione, che trasforma l’anestetico liquido in gassoso e lo 
immette in adeguate concentrazioni nel circuito respiratorio dopo averlo 
miscelato con altri gas nella “camera di miscela”. 
 
1.4 Fonti di Inquinamento 
Le sorgenti di inquinamento da gas anestetici nei reparti operatori sono molteplici 
e vengono di seguito descritte. 
Fattori strutturali degli ambienti: sono rappresentati dalla forma e dalla cubatura 
delle sale operatorie, dalla presenza o meno di un efficiente sistema di 
ventilazione per assicurare un adeguato ricambio d’aria 
Fattori legati alle modalità ed alle linee di erogazione degli anestetici: per quanto 
riguarda l’erogazione, le cause di inquinamento possono ricondursi alla qualità e 
quantità degli anestetici utilizzati, alla concentrazione degli anestetici nei gas, 
alle tecniche di anestesia impiegate (entità dei flussi gassosi, percentuali di 
vaporizzazione, adozione di valvole deviatrici), al tipo di apparecchiature per 
l’erogazione dei gas, le cui perdite si verificano soprattutto a livello dei tubi, dei 
raccordi, dei flussometri e delle valvole, alle caratteristiche dell’apparato di 
smaltimento dei gas, al tipo e durata dell’intervento.  
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Perdite di gas possono inoltre verificarsi per la non perfetta adesione delle 
maschere facciali, per la diffusione dalla gomma delle apparecchiature quando si 
fa uso di anestetici ad elevata solubilità in essa e per la presenza di residui nelle 
apparecchiature per anestesia.  
Altra fonte di inquinamento è rappresentata dal disperdersi di gas residui 
direttamente nell’ambiente, dopo che il paziente è stato estubato.  
Il problema dell’inquinamento non interessa esclusivamente la sala operatoria 
ma anche, sebbene in misura ridotta, gli ambienti ad essa adiacenti: le sale di 
lavaggio degli strumenti, di sterilizzazione, di preparazione per i chirurghi, i 
corridoi di accesso ed in particolare le sale di “risveglio”, nelle quali il paziente, 
continuando ad espirare aria ad elevata concentrazione di anestetico, determina 
un alto tasso di inquinamento ambientale. 
 
1.5 Livelli di Inquinamento 
Gli attuali livelli di inquinamento sono sicuramente inferiori rispetto a quelli 
rilevabili prima degli anni ’70, ed anche gli anestetici utilizzati sono diversi da 
quelli allora utilizzati, quali l’etere ed il cloroformio notoriamente neurotossici ed 
epatotossici. 
Negli anni ’70 i livelli di esposizione ad anestetici erano spesso molto elevati, fino 
ad alcune centinaia di parti per milione, per tutta una serie di motivi, tra i quali 
innanzitutto una generale sottovalutazione dei rischi da inalazione prolungata di 
tali sostanze, la quasi assoluta mancanza di impianti per l’evacuazione dei gas, la 
scarsa efficienza dei sistemi di ventilazione ambientale, l’uso diffuso dei sistemi 
ad alti flussi come tecnica di anestesia. 
L’introduzione dei sistemi di evacuazione dei gas espirati dal paziente ha ridotto 
le concentrazioni di protossido e di alotano nelle sale. Negli ultimi anni sono 
sostanzialmente cambiate le modalità di utilizzo degli anestetici volatili in ambito 
ospedaliero. In primo luogo sono state ampiamente adottate tecniche che non 
richiedono l’utilizzo di anestetici volatili. Nell’ambito dell’anestesia generale 
gassosa, inoltre, è stato progressivamente ridotto se non abbandonato l’impiego 
di protossido di azoto e, almeno nel nostro Paese, i tradizionali alogenati sono 
stati sostituiti da composti meno tossici, quali il Sevofluorano che rappresenta 
attualmente l’anestetico volatile più utilizzato.  
 
 
 
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1.6 Monitoraggio ambientale 
Al fine di accertare i livelli di contaminazione ambientale da gas anestetici nelle 
sale operatorie, causate dalle emissioni dirette e dal progressivo degrado delle 
tenute pneumatiche delle attrezzature, ovvero di verificare l’efficacia degli 
interventi di manutenzione e bonifica, è necessario effettuare in ciascuna area 
chirurgica un rilevamento periodico delle concentrazioni di gas anestetici 
aerodispersi. 
Il monitoraggio ambientale si avvale di due modalità di campionamento: 
¾ in posizione fissa 
¾ di tipo personale 
I prelievi in posizione fissa hanno fondamentalmente lo scopo di valutare le 
concentrazioni degli anestetici volatili nei reparti operatori; è importante 
sottolineare come le zone da monitorare non devono essere soltanto le sale 
operatorie in senso stretto, ma anche gli ambienti adibiti all’induzione ed al 
risveglio, i corridoi ed altri locali adiacenti dove gli inquinanti possono diffondere. 
E’ inoltre opportuno posizionare gli strumenti di campionamento nei punti di 
maggiore stazionamento del personale ed in prossimità delle apparecchiature 
anestesiologiche, per identificare eventuali sorgenti di inquinamento e che la 
durata del campionamento sia tale da fornire un prelievo rappresentativo del 
livello di esposizione professionale. 
I campionamenti in posizione fissa possono a loro volta essere distinti in: 
¾ istantanei ambientali o di area, effettuabili con campionatori operanti ad 
un flusso di aria di 200-300 ml/min per la durata della seduta operatoria, 
utilizzando fialette contenenti carbone attivo in qualità di adsorbente. Il 
prelievo deve essere eseguito all’altezza delle vie respiratorie (circa 1.5 
m). 
¾ campionamenti in continuo, effettuati con analizzatori in continuo, che 
permettono la determinazione immediata ed in ogni momento degli 
inquinanti; tale tecnica permette di valutare le dispersioni nelle varie zone 
della sala operatoria, le eventuali concentrazioni punta e le variazioni di 
concentrazione nel corso della seduta operatoria. Il metodo comunemente 
utilizzato è la spettrofotometria all’infrarosso. 
Il campionamento di tipo personale serve a valutare l’esposizione individuale 
delle singole figure professionali impiegate in sala operatoria e viene effettuato 
tramite dosimetri passivi affidati agli operatori, utilizzando un flusso di 
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captazione compreso tra 130 e 150 ml/min, collegati a fiale di carbone attivo. La 
durata dei campionamenti è quella della seduta operatoria.  
La disponibilità di tali sistemi di misura può consentire il raggiungimento dei 
seguenti obiettivi: 
¾ immediata rilevazione di situazioni ambientali non accettabili;  
¾ più agevole ricerca delle sorgenti di inquinamento; 
¾ ottimizzazione degli interventi manutentivi sulle attrezzature 
anestesiologiche e sui dispositivi di evacuazione dell’espirato e dell’eccesso 
di gas anestetico; 
¾ documentazione in tempo reale dei livelli di esposizione degli operatori nei 
reparti chirurgici; 
¾ definizione dei cicli di usura e degrado dei componenti più critici delle 
attrezzature, ai fini della predisposizione dei programmi di manutenzione 
preventiva. 
 
1.7 Monitoraggio biologico 
I compartimenti biologici classicamente scelti o proposti per il monitoraggio 
biologico degli anestetici assorbiti per via respiratoria sono:  
¾ il compartimento alveolare (o espiratorio medio);  
¾ il compartimento ematico (venoso);  
¾ il compartimento urinario. 
Le sostanze ricercate sono i composti non metabolizzati e alcuni prodotti di 
biotrasformazione noti e analizzabili. Il monitoraggio biologico, eseguito su 
campioni di aria alveolare (o espirata media) o di sangue venoso, può essere 
eseguito in momenti diversi, ed in generale: · 
¾ durante l'esposizione;  
¾ subito dopo la fine dell'esposizione; 
¾ alla fine della settimana lavorativa. 
I valori così determinati sono valori istantanei di concentrazione, da riferire a 
valori di concentrazione istantanea ambientale (se i prelievi sono durante 
l'esposizione) o a valori di concentrazione ambientale media presente nell'ultimo 
periodo di esposizione, o nel corso della giornata o delle giornate precedenti (nel 
caso di prelievi eseguiti dopo l'esposizione). I valori di concentrazione urinaria, al 
contrario dei precedenti (aria alveolare), non sono istantanei, ma ponderati.