Encefalomielite virale, analisi di un caso clinico, approccio riabilitativo

ENCEFALOMIELITE
Questo termine viene utilizzato per indicare una malattia acuta di tipo 
demielinizzante, caratterizzata dal punto di vista anatomo-patologico dalla 
presenza di numerosi focolai di demielinizzazione sparsi in tutto il cervello e 
nel midollo.
Gli assoni e le cellule nervose rimangono più o meno intatti. Altrettanto 
caratteristica è la reazione infiammatoria perivenulare.
Le forme più gravi di encefalomielite sono associate a un elevato tasso di 
mortalità e a un'alta incidenza di deficit neurologici persistenti nei 
sopravvissuti. 
Nei bambini la convalescenza dopo la fase acuta è talvolta seguita da un 
disturbo comportamentale permanente, ritardo mentale o epilessia; 
paradossalmente, la maggior parte degli adulti in genere presenta un buon 
recupero. 
EZIOLOGIA E PATOGENESI
In passato una patologia simile è stata riscontrata in seguito a vaccinazione 
antirabbica e antivaiolosa e, sembra, dopo somministrazione di antitossina 
tetanica. 
Oggi sembra comunque che la maggior parte dei casi, clinicamente e anatomo-
patologicamente indistinguibili, si manifestino in seguito a infezioni respiratorie 
apparentemente banali e dopo infezioni documentate da virus Epstein-Barr, 
citomegalovirus e Mycoplasma pneumoniae; occasionalmente l'anamnesi è
negativa per una malattia chiaramente definita o per una vaccinazione.
La patogenesi dell'encefalomielite non è stata ancora chiarita, nonostante la sua 
evidente associazione con infezioni virali. 
CASO CLINICO
Un ragazzo di 17 anni a Novembre 2008, si presenta presso il nostro ospedale
“A.O. Cardinale Panico “di Tricase, per l’insorgenza di febbre, cefalea,
diplopia  e affaticamento associato alla deambulazione. 
Il ragazzo viene ricoverato prima, presso il reparto di Neurologia per i sintomi 
iniziali, poi per ben due volte , dapprima per stato comiziale e poi per stato 
soporoso e paraplegia, nel reparto di Rianimazione.
Il 3.12.08 il paziente viene trasferito presso l’unità operativa di malattie infettive 
del V. Fazzi. 
Il giorno 03.01.09, il paziente viene trasferito nuovamente presso la nostra unità
operativa di Neuroriabilitazione per disponibilità di un posto letto.
Il paziente viene dimesso dall’ospedale V.Fazzi con una  diagnosi di Nevrassite
di origine virale, litiasi renale e vescicale, e con  l’indicazione della terapia 
farmacologica.
VALUTAZIONE CLINICA
Alla visita neurologica il paziente presentava :
¾ buona vigilanza ma lieve disorientamento nel tempo e nello spazio
¾ rallentamento ideativo
¾ diminuzione della sensibilità profonda e superficiale
¾ respirazione difficoltosa 
¾ anomalie oculomotorie
¾ medio ipertono spastico agli arti superiori e lieve agli arti inferiori
¾ deambulazione atassico-spastica
¾ bradicinesia
¾ Babinski a sinistra
¾ riflessi osteo-tendinei ipervivaci a sinistra
INDAGINI STRUMENTALI
Rx Torace e Rx addominale non mostrano alterazioni,
ECG non mostra alterazioni,
EEG evidenzia brevi onde theta nella 
regione
temp.cent. e anomalie theta-delta
diffuse
dopo SLI,
TAC Toracica con mdc evidenzia una falda mediastinica 
.                                                               antero-superiore.
TAC Addominale con mdc evidenzia una  distensione vescicale, 
Esame Urodinamico evidenzia una vescica ipereflessica
e una dissinergia detrusore-sfintere,
RM Encefalo con mdc evidenzia un’area di alterato segnale a 
carico dei nuclei caudati e pallidi con  
parziale interessamento del braccio 
anteriore della capsula interna,
RM Midollo con mdc mostra una regolare morfologia e 
segnale midollare. 
PROCESSO DECISIONALE
A fronte di tale quadro neurofisiologico, caratterizzato dalla presenta di 
sintomi e segni di un interessamento di tutto il sistema nervoso centrale
con un principale interessamento del tronco encefalico (anomalie
oculomotorie, respirazione compromessa, dissinergia detrusore
sfintere,atassia) veniva dunque posta una diagnosi di encefalomielite di
natura virale. 
Il paziente il giorno 17.01.09 viene dimesso dal reparto di Neurologia con tale 
diagnosi e viene trasferito nel reparto di Riabilitazione per migliorare e 
intensificare i trattamenti neuro-riabilitativi. 
APPROCCIO RIABILITATIVO
Stante la diagnosi di accesso in Riabilitazione e il quadro clinico
neuromotorio, il progetto riabilitativo doveva avere un approccio multi
sistemico e integrato, contemplando il trattamento dei disturbi
neuropsicologici, sensitivo-motori, respiratori, di coordinazione motoria
e del controllo degli sfinteri. 
Ai fini del trattamento e quindi degli obiettivi terapeutici  di questo paziente 
risultavano essere fattori prognostici negativi i seguenti fattori caratteristici
SPASTICITA’
SQUILIBRIO MUSCOLARE
DEFICIT DELLA SENSIBILITA’ PRROPRIOCETTIVA
AFFATICABILITA’
DEFICIT COGNITIVI
Il progetto riabilitativo che abbiamo adottato si articola in  
FASE ACUTA
intesa come il tempo che va dal 
momento del trauma al momento 
in cui il paziente lascia il letto ed 
inizia l'attività in palestra;
FASE POST-ACUTA
che si prolunga dall'inizio 
dell'attività in palestra fino 
alla dimissione ed oltre.
FASE ACUTA
1- PREVENZIONE DEGLI EFFETTI DELL’IMMOBILIZZAZIONE E 
MOBILIZZAZIONE ATTIVA\ASSISTITA
DECUBITO LATERALE
DECUBITO SUPINO
PROCUBITO
Il posizionamento a letto deve 
contribuire a prevenire nel contempo 
le lesioni da pressione e gli 
atteggiamenti viziati. 
La mobilizzazione delle articolazioni 
più colpite dalla patologia (tibio-
tarsica, ginocchia, coxofemorale e 
scapolo-omerale)  è stata subito 
messa in atto. 
Inizialmente una mobilizzazione 
lenta, dolce, analitica e  
pluriquotidiana per l’ampiezza 
massima 
Secondariamente 
attivando i vari gruppi 
muscolari, nelle manovre.
FISSAZIONE
INSEGUIMENTO
ACCOMODAZIONE
Abbiamo effettuato anche esercizi 
attivi per riabilitare e promuovere la 
motricità oculare.
Abbiamo effettuato un cateterismo ad 
intermittenza per la minzione.
2- RIEDUCAZIONE ALL’ORTOSTATISMO
Per far abituare il paziente ai cambiamenti 
pressori e vascolari abbiamo effettuato 
graduali passaggi posturali.
Decubito laterale
Seduto a bordo letto
Verticalizzazione con 
sostegno bilaterale
Verticalizzazione alle 
parallele
3-STIMOLAZIONI PER IL RECUPERO SENSORIALE
Metodo Conoscitivo di 
Perfetti
L’obbiettivo delle stimolazioni sensoriali è
quello di guidare il paziente a riacquistare 
il controllo sui parametri di spazialità, 
temporalità e intensità del movimento. 
Esercizi di I° II° III°
4-LA RIABILITAZIONE RESPIRATORIA
Esercizi di rinforzo di 
muscoli respiratori accessori
La riabilitazione respiratoria ha come 
obbiettivo quello di promuovere una 
corretta e regolare respirazione e una 
buona capacità funzionale, ha 
compreso nel nostro caso l’utilizzo di 
alcuni esercizi di rinforzo dei muscoli 
respiratori accessori e l’utilizzo di 
alcune tecniche di disostruzione 
bronchiale. 
Tecniche di disostruzione 
bronchiale
Drenaggio autonomo 
Tosse assistita
Drenaggio posturale
FASE POST-ACUTA
1-TECNICHE PER RIDURRE LA SPASTICITÀ E TECNICHE 
NEUROMOTORIE DÌ FACILITAZIONE 
2-LAVORO SPECIFICO PER IL RINFORZO DEGLI ARTI 
SUPERIORI E DEL TRONCO
La riduzione della spasticità consente di 
migliorare l'assistenza al paziente e di 
prevenire quelle deformazioni osteo-
articolari e muscolo-tendinee, che la 
esagerata contrattura dei muscoli 
provoca a lungo andare.
Inizialmente veniva trattata con 
sedute di stretching per 
contrastare possibili retrazioni 
soprattutto per i muscoli 
antigravitari degli arti inferiori 
(quadricipite, tricipite della sura) 
In un secondo momento sono state 
adottate le R.I.P. associate alle 
tecniche di facilitazione, proprie della 
metodica Bobath.
Il lavoro si è effettuato secondo una progressione 
classica: con o senza gravità, con o senza 
resistenze aggiunte, (sistemi corda-carrucola-peso, 
manubri, estensori, apparecchi di rinforzo 
muscolare ecc.) e seguendo un progressione di 
lavoro ben precisa: decubito, seduto, in piedi tra le 
parallele. 
Indirizzato soprattutto ai 
muscoli grande dorsale, 
grande rotondo, grande 
pettorale, gran dentato 
deltoide, tricipite ed 
estensori del polso. 
Decubito supino
Decubito prono
A carponi
In ginocchio
Cavalier servente
Ortostatica 
Deambulazione tra le 
parallele
3-TRAINING DEL PASSO
Per la riabilitazione dello schema del passo è stato 
adottato il protocollo per le atassie proposto dalla 
professoressa Vannini, che si rifà alla piramide di 
Bobath.
Il protocollo prevede il raggiungimento della 
stazione eretta e successivamente della 
deambulazione, grazie all’applicazione di esercizi 
graduali a tappeto.
4-LAVORO SPECIFICO PER LA PROPRIOCEZIONE, LA 
CORDINAZIONE E L’EQUILIBRIO  
In concomitanza al training riabilitativo del 
passo ci è sembrato opportuno, anche grazie 
alla diminuzione quasi totale della spasticità
agli arti inferiori, far affrontare al nostro 
assistito un lavoro specifico per migliorare la 
propriocezione, la coordinazione e l’equilibrio. 
Esercizi progressivi di 
coordinazione alla spalliera
Esercizi su pedana 
basculante e oscillante
Esercizi su bilance per la 
ripartizione del carico
Deambulazione alle parallele 
su superfici differenti
Percorsi ad ostacoli
CONCLUSIONI
Dopo 35 giorni di riabilitazione, il giorno 10.02.09 il paziente viene dimesso dal reparto di 
Riabilitazione con la prescrizione di continuare, anche a domicilio, il percorso riabilitativo 
iniziato nel nostro reparto. Prima delle dimissioni il soggetto veniva posto ad un controllo 
generale delle sue condizioni fisiche con il supporto di esami strumentali. La RM encefalo 
e midollo con mezzo di contrasto risultavano quasi nella norma (visibili aree di 
rigenerazione tissutale). Anche l’EEG e la TAC (addominale e toracica) risultavano rientrati 
perfettamente nella normalità. 
All’esame urodinamico però erano ancora presenti, nella fase a medio riempimento, 
contrazioni detrusoriali non inibite di elevata ampiezza che determinavano urgenza 
minzionale ed incontinenza urinaria .
La comprensione di ciò che il paziente sa fare e di ciò che potrà arrivare a fare, è la base per 
formulare un buon piano d'intervento. 
Attraverso quello che facciamo ci realizziamo, realizzandoci come persone orientate al 
prossimo, lo stesso che necessita di noi e delle nostre capacità, affinché siano lo strumento 
del suo bene. 
Questa è la magia della nostra professione