Il disturbo ossessivo-compulsivo. Un'applicazione clinica del test di Rorschach secondo il sistema comprensivo di Exner.

 Disturbo Ossessivo Compulsivo: un’applicazione clinica del Test di Rorschach secondo il Sistema Comprensivo di Exner
no rimasti invariati fino ad oggi: il disagio e/o malessere, la coscienza di ma-
lattia, l’insorgenza improvvisa, l’andamento fluttuante e parossistico, una sin-
tomatologia ad espressione variabile, l’incapacità ad opporsi e vincere l’idea o
l’impulso di compiere un’azione, la ripetizione di idee o gesti non voluti, la ri-
duzione momentanea della tensione a seguito della compulsione e la difficoltà
di trattamento. Grazie a questi elementi si è poi potuto trovare un comune ter-
reno di lavoro basato sull’osservazione clinica e su validi criteri identificativi
condivisi uniformemente.
Attualmente, nonostante l’appartenenza a differenti scuole, le caratte-
ristiche salienti del DOC sono rimaste le stesse, rientrando nei criteri classifi-
catori internazionali come l’Intenational Classification Disease, 10th Edition
(ICD10) ed il Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM
IV). 
1.2 Inquadramento diagnostico
Le manifestazioni essenziali di questo disturbo, classificato come “Di-
sturbo d’Ansia”, sono ossessioni o compulsioni ricorrenti, abbastanza gravi da
causare una marcata preoccupazione, da costituire una notevole perdita di
tempo, o da interferire significativamente con la normale routine della perso-
na, col funzionamento lavorativo, con le abituali attività sociali o le relazioni
interpersonali.
Sebbene i criteri diagnostici per il Disturbo Ossessivo-Compulsivo
della terza edizione, rivista, del Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders (DSM-III-R) siano stati largamente mantenuti nel DSM-IV (Tab.
1.1), sono state apportate delle modifiche nelle definizioni di ossessione e
compulsione. Mentre il DSM-III-R definiva le ossessioni come pensieri e le
compulsioni come azioni, il DSM-IV introduce l’osservazione clinica che i
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pensieri (cioè atti mentali) possono essere sia ossessioni sia compulsioni, a se-
conda del fatto che essi aumentino l’ansia (ossessioni) oppure la riducano
(compulsioni). Il DSM-IV inoltre modifica la definizione di ossessione per e-
vitare il termine “ego-distonico”  e “privi di senso” precedentemente usati,
poiché entrambi sono difficili da definire e da rendere operativi. Il DSM-IV e-
limina anche la definizione delle “ compulsioni come atti finalizzati e inten-
zionali”, dal momento che i pazienti spesso riferiscono che le compulsioni non
sono né finalizzate né intenzionali.
Il DSM IV  definisce le ossessioni come idee, pensieri, impulsi o im-
magini ricorrenti e/o persistenti che insorgono improvvisamente nella mente
del soggetto (temere di danneggiare qualcuno, o contaminarsi, porsi degli in-
terrogativi, scene mentali); questi, vengono percepiti come intrusivi, fastidiosi
e privi di senso; provocano disagio, ansia o malessere, ed il paziente tenta in
ogni modo di ignorarli, sopprimerli o neutralizzarli (mediante un pensiero o
un’azione) riconoscendoli egli stesso come prodotto della propria mente e non
imposti dall’esterno.
Le compulsioni rappresentano invece atti mentali (covert), come ad
esempio contare, pregare, ripetere parole o frasi, etc.,  o comportamentali (o-
vert) ad esempio controllare, pulire, riordinare etc., ripetitivi, finalizzati e in-
tenzionali (effettuati in modo eccessivo e irragionevole), messi in atto in rispo-
sta ad un’ossessione, seguendo regole precise e stereotipate, allo scopo di neu-
tralizzare e/o prevenire un disagio o malessere e un evento e/o una situazione
temuta. Il manuale specifica anche che le ossessioni e le compulsioni devono
interferire in  modo significativo con il funzionamento psicosociale del sogget-
to, l’interferenza con il quotidiano viene valutata nella perdita di almeno
un’ora al giorno a causa dei sintomi.
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 Disturbo Ossessivo Compulsivo: un’applicazione clinica del Test di Rorschach secondo il Sistema Comprensivo di Exner
Il DSM IV permette anche al medico di specificare se il soggetto ha il
tipo di Disturbo Ossessivo-Compulsivo con scarsa consapevolezza (insight),
nel caso in cui l’individuo non riconosca L’eccesso delle sue ossessioni o dei
suoi comportamenti compulsivi.
L’ICD-10 definisce il DOC come una sindrome e non come un disturbo,
ma per il resto le due serie di criteri diagnostici sono abbastanza coincidenti.
L’ICD pone in particolare evidenza la questione della resistenza, cioè la ne-
cessità, a scopi diagnostici, che il soggetto abbia cercato o cerchi di opporsi al-
le ossessioni e/o alle compulsioni. In genere però, come questo stesso manuale
evidenzia, se il disturbo è presente da un lungo periodo la resistenza può esse-
re minima, e in alcuni casi, anche nulla. I criteri diagnostici di quest’ultima
classificazione sono illustrati nella Tabella 2.
Tabella 1: Criteri diagnostici del Disturbo Ossessivo-Compulsivo secondo il DSM-IV
(APA, 1994; trad. it. Masson, Milano, 1995)
F 42.8 Criteri diagnostici per il Disturbo Ossessivo-Compulsivo secondo il DSM-IV, (1994)
A.  Ossessioni o compu lsioni: 
Ossessioni come definite da (1), (2 ), (3) e(4). 
(1)  pensieri, impulsi o immagini ricorrenti persistenti, vissuti, in qualche momento nel corso, come intrusivi e inap-
propriati e che causano ansia o disagio marcati; 
(2)  i pensieri gli impulsi o le immagini non sono semplicemente eccessive preoccupazioni per i problemi della vita re-
ale; 
(3)  la persona tenta di ignorare o di sopprimere tali pensieri, impulsi o immagini o di neutralizzarli con altri pensieri o
azioni; 
(4)  la persona riconosce che i pensieri, gli impulsi o le immagini ossessivi sono un prodotto della mente ( e non impo-
sti dall’esterno come nell’inserzione di pensiero). 
Compulsioni definite come da (1) e (2).
(1) comportamenti ripetitivi (ad esempio lavarsi le mani, riordinare, controllare),o azioni mentali (ad esempio pregare,
contare, ripetere parole mentalmente) che la persona si sente obbligata a mettere in atto in risposta a un’ossessione o
secondo regole che devono essere applicate rigidamente; 
(2)  I comportamenti l le azioni mentali sono rivolti a prevenire o ridurre il disagio o a prevenire alcuni eventi o situazio-
ni temuti: comunque questi comportamenti o azioni mentali  o non sono collegati in modo realistico con ciò che so-
no designati a neutralizzare o a prevenire oppure sono chiaramente eccessivi.
B.  In qualche momento nel corso del distu rbo, la persona ha riconosciuto che le ossessioni o le compulsioni sono eccessive o
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irragionevoli. Nota: Ciò non si applica ai bambini. 
C.  Le ossessioni o compulsioni causano disagio marcato, fanno consumare più tempo (più di un’ora al giorno), o interferi-
scono significativamente con le normali abitudini della persona, con il funzionamento lavorativo (o scolastico) o con le at-
tività o relazioni sociali usuali. 
D.  Se è presente un altro disturbo di Asse I, il contenuto delle ossessioni o delle compu lsioni non è limitato ad esso (ad e-
sempio preoccupazione per il cibo in presenza di un distu rbo dell’alimentazione; tirarsi i capelli in presenza di tricotillo-
mania; preoccupazione per il proprio aspetto nel disturbo da dismorfismo corporeo; preoccupazione riguardante le sostan-
ze nei disturbi da uso di sostanze; preoccupazione di avere una grave malattia in presenza di ipocondria; preoccupazione
riguardante desideri o  fantasie sessuali in presenza di una parafilia; o ruminazioni di colpa in presenza di un disturbo de-
pressivo maggiore). 
E.  Il disturbo non è dovuto agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (ad esempio, una droga di abuso, un farmaco) o di
u na condizione medica generale. 
Specificare se: 
Con scarso insight: se, per la maggior parte del tempo, du rante l’episodio attuale, la persona non riconosce che le ossessioni e
compu lsioni sono eccessive o irragionevoli. 
Tabella  2: Criteri diagnostici per la ricerca della sindrome ossessivo-compulsiva secondo
l’ICD-10 (WHO, 1993;trad.it. Masson, Milano, 1995).
F42 Sindrome ossessivo-compulsiva (ICD-10, 1993). Criteri diagnostici per la ricerca
A.  Ossessioni e/o compulsioni sono presenti per la maggior parte dei giorni per un periodo di almeno due settimane.
B.  Le ossessioni (pensieri, idee o immagini) e le compulsioni (atti) condividono le seguenti caratteristiche, ognuna delle quali
deve essere presente: 
(1)  Sono riconosciute come originatesi dalla mente del paziente, e non imposte da persone o influenze esterne.
(2)  Sono ripetitive e spiacevoli e almeno una ossessione o compulsione è riconosciuta eccessiva o irragionevole.
(3)  Il paziente cerca di resistervi (ma se esse sono di durata molto lunga, la resistenza può essere minima). Deve esse-
re presente almeno un’ossessione o compulsione alla quale il soggetto ha tentato invano di resistere.
(4)  Sperimentare i pensieri ossessivi o portare avanti gli atti compulsivi non è di per sé piacevole (per quanto possa
comportare temporaneo sollievo dalla tensione o dall’ansia).
C.  Le ossessioni o le compulsioni causano sofferenza o interferiscono con il funzionamento sociale o individuale del sogget-
to, in genere provocando una perdita di tempo. 
D.  Criteri di esclusione più comunemente usati. Le ossessioni o le compulsioni non sono dovute ad altre sindromi psichiche,
come la schizofrenia e sindromi correlate (F20-F29) o le sindromi affettive (F30-F39 ).
La diagnosi può essere ulteriormente specificata mediante le seguenti codifiche a quattro cifre:
F42.0 Prevalenti pensieri e ruminazioni ossessive 
F42.1 prevalenti azioni compulsive (rituali ossessivi) 
F42.2 Associazioni di pens ieri ossessivi e azioni co mpulsive 
F42.8 Altre sindromi ossessive-compulsive 
F42.9 Sindrome ossessivo-compulsiva non specificata 
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 Disturbo Ossessivo Compulsivo: un’applicazione clinica del Test di Rorschach secondo il Sistema Comprensivo di Exner
1.3  Presentazione del disturbo
Il Disturbo Ossessivo Compulsivo è la quarta più comune diagnosi
psichiatrica negli Stati Uniti, dopo fobie, disturbo dovuto a sostanze e disturbo
depressivo maggiore (Karno et al.,1998).
Tra gli adulti, uomini e donne hanno lo stesso rischio di esserne affet-
ti; tuttavia tra gli adolescenti i ragazzi sono più facilmente colpiti dal disturbo
rispetto alle ragazze. L’età media di esordio è di 20 anni circa, anche se la data
d’inizio varia a seconda del sesso, decisamente più precoce nei maschi che
nelle ragazze.
La lentezza ossessiva sembrerebbe essere il principale problema per i
maschi adulti, mentre nelle donne sembrerebbero più diffuse le paure di con-
taminazione accompagnate da rituali di lavaggio e di pulizia.
Da uno studio italiano abbastanza recente (Lensi et al., 1996), in cui
sono stati analizzati 263 soggetti con DOC attraverso un’intervista semistrut-
turata, sono emerse delle differenze significative tra uomini e donne:
-uomini: un inizio più precoce e più frequenti storie di traumi perina-
tali, maggiore probabilità di non essere mai stati coniugati e una più elevata
frequenza di ossessioni sessuali, di precisione e di simmetria oltre che di ritua-
li bizzarri.
-donne: un inizio più tardo del disturbo, maggiore probabilità di essere
state sposate, tassi più elevati di disturbo di panico associato dopo l’insorgenza
del DOC, maggiore frequenza di ossessioni aggressive all’inizio del disturbo,
minore associazione col disturbo bipolare.
Per la maggior parte dei casi l’insorgenza della sintomatologia è pro-
gressiva e subdola, ma sono stati descritti casi ad insorgenza acuta. General-
mente  alcuni elementi del disturbo sono già presenti prima che esso divenga
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 1 Il Disturbo Ossessivo Compulsivo
conclamato. Di solito i sintomi compaiono su base sporadica, sono di bassa in-
tensità e non provocano disagio o appaiono tanto insignificanti da non attrarre
l’attenzione del soggetto.
Sono indicati come fattori precipitanti difficoltà sessuali e matrimo-
niali, gravidanza e parto, malattie o morte di familiari e persone amiche, fru-
strazioni ed eccessivo lavoro. Alcuni autori hanno osservato che in soggetti
con disturbi di personalità sono sufficienti minori eventi stressanti per innesca-
re il disturbo. Vanno distinti i fattori esacerbanti il disturbo da quelli che ne
causano l’insorgenza; infatti, nel corso di interviste è frequente riscontrare, an-
che molti anni prima dell’espressione eclatante del disturbo, la presenza di una
sintomatologia ossessiva più sfumata o circoscritta in un unico settore di com-
portamento, d’altronde è altresì frequente l’associazione del disturbo con una
sintomatologia ansiosa e depressiva che da alcuni viene interpretata quale con-
seguenza e da altri quale causa del disturbo.
Mentre nei bambini si può assistere a remissioni complete del disturbo
senza l’ausilio di alcun trattamento (Berg et al. 1989), negli adulti il decorso
della malattia sarebbe tendenzialmente cronico, con fluttuazioni dei sintomi
senza però remissioni o deterioramenti ben definiti. In base ai più vecchi studi
retrospettivi e secondo quelli prospettivi più recenti, la maggioranza dei pa-
zienti con DOC continua nel tempo a soddisfare i criteri del disturbo o a man-
tenere una sintomatologia paraclinica. (Eisen et al. 1995_Steketee et al.)
Il disturbo è noto per essere molto difficile da trattare e i pazienti che
ne soffrono sono spesso poco gestibili, in seguito alla presenza di ira, ostilità e
rigidità.
In uno studio su 90 pazienti Kringlen (1965) nota che solo il 20% era
migliorato da 13 a 20 anni dopo il trattamento. Al follow-up dopo 14 anni
Grimshaw (1965) trova invece che il 40% del campione era migliorato ancora.
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Con l’introduzione dei metodi comportamentali e con la scoperta di
farmaci efficaci nel trattamento di questo disturbo, oggi la prognosi risulta più
ottimistica. Steketee et al., (1983) ad esempio,  notano che le tecniche compor-
tamentali sono efficaci nel 70-80% dei casi.
1.4 Fenomenologia 
Le ossessioni sono un’esperienza comune, non sono caratteristiche so-
lo dei pazienti clinici (Rachman e De Silva 1978). Ciò che differenzia
un’ossessione non patologica da una patologica è che quest’ultima presenta
una più elevata soglia di accettabilità, è più difficilmente allontanabile, ha
maggior  durata ed è più vivida; inoltre le ossessioni patologiche provocano un
più acuto disagio, sono più frequenti ed egodistoniche, inducono maggiore re-
sistenza, è più probabile che abbiano un inizio conosciuto e producono più
impulsi da neutralizzare.
Le ossessioni sono caratterizzate dal fatto che i soggetti si rendono
conto dell’assurdità delle proprie paure e ripetizioni, ma al contempo sanno
anche di non poterne fare a meno.
In letteratura vengono riportate nel 20-30% dei casi sole ossessioni e
raramente solo compulsioni (Welner et al., 1976), mentre circa il 50% dei pa-
zienti presenta più ossessioni contemporaneamente ed il 9% più compulsioni
(Akhtar et al., 1975).
Attualmente sembra esservi un generale accordo circa la categorizza-
zione dei differenti tipi di comportamenti compulsivi come il lavare, il control-
lare, il ripetere e l’ordinare, mentre i tentativi di riordino delle ossessioni han-
no prodotto minori consensi; Foa e Steketee (1979) hanno suggerito quattro
categorie: paura di causare danno a sé stessi o agli altri, paura di perdere il
controllo, dubbi invadenti, paure sessuali o religiose.
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 1 Il Disturbo Ossessivo Compulsivo
Il modo in cui si presentano le ossessioni e le compulsioni è diverso
negli adulti, nei bambini e negli adolescenti; i sintomi del singolo paziente
possono sovrapporsi e cambiare col tempo, ma il Disturbo Ossessivo-
Compulsivo ha quattro maggiori modalità sintomatologiche:
la configurazione più comune è caratterizzata da un’ossessione di con-
taminazione seguita dall’atto di lavarsi o accompagnata dall’evitamento com-
pulsivo dell’oggetto che si presume contaminato.
La seconda più frequente modalità sintomatologica è un’ossessione di
dubbio, seguita da una compulsione a controllare. Il dubbio patologico è rile-
vato anche da Rapaport (1989) che suggerisce che gli ossessivi abbiano perso
“la capacità di sapere se sanno qualcosa”.
La terza configurazione più comune è quella che presenta solo pensie-
ri ossessivi invadenti, senza una compulsione. Generalmente tali ossessioni
consistono in pensieri ripetitivi di qualche aggressione o atto sessuale repren-
sibile per il paziente.
La quarta più comune configurazione sintomatologica è il bisogno di
simmetria e precisione, che può portare ad una compulsione di lentezza.
L’ipercoscienziosità porta i soggetti ad impiegare un tempo eccessivo a ese-
guire compiti che normalmente ne richiederebbero molto meno. Tale caratteri-
stica prende il nome di lungaggine ossessiva.
1.5 Diagnosi differenziale 
La diagnosi differenziale si pone con tutti i disturbi che, in grado va-
riabile, manifestano una sintomatologia simil ossessivo-compulsiva e che, co-
munque, possono non esprimere le caratteristiche complessive del disturbo
DOC, o se queste sono presenti, le cause risultano rintracciabili e specifiche
(organiche, intossicazioni, traumi, demenza, etc.) e ne escludono
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l’appartenenza al DOC pur; oppure nelle loro manifestazioni mostrano solo al-
cune caratteristiche del disturbo come ripetitività o difficoltà di controllo (di-
smorfofobia, tricotillomania, cleptomania, etc.).
Il DOC deve essere distinto dal disturbo d’ansia dovuto ad una condi-
zione medica generale e da quello indotto da una sostanza, a questo scopo bi-
sogna accertarsi che il disturbo non sia dovuto ad una specifica condizione or-
ganica o all’uso di specifiche sostanze psicoattive.
L’ansia è senza dubbio una caratteristica tipica del DOC, che oltretut-
to viene per questo classificato tra i Disturbi d’Ansia. L’ansia può forse essere
un po’ meno comune nelle compulsioni di controllo, che tendono ad essere ca-
ratterizzate da uno stato emotivo più diffuso, ma comunque i casi di DOC sen-
za ansia sono estremamente rari, risulta presente in più del 75% dei soggetti
(Farid, 1986). Proprio per questo motivo il Disturbo Ossessivo-Compulsivo
deve essere distinto dal disturbo generalizzato d’ansia, che è caratterizzato da
preoccupazioni eccessive per circostanze della vita reale, e non, come nelle
ossessioni, per problemi considerati inappropriati dal soggetto stesso.
La depressione è invece la complicazione più frequente del DOC, il
rapporto fra questo disturbo e Disturbi Depressivi è sempre stato così stretto
da indurre alcuni autori del secolo scorso a confonderli, e altri autori più o-
dierni a considerare il DOC come un disturbo dello spettro affettivo piuttosto
che un disturbo d’ansia.
L’incidenza di una depressione significativa fra i pazienti con DOC
varia, a seconda degli studi, da una percentuale del 17% (Vaughan, 1976) a
una del 66% (Salyom et al., 1971). Welner e Horowitz (1976) notano che la
depressione è tre volte più probabile in seguito all’inizio di un Disturbo Osses-
sivo-Compulsivo piuttosto che prima di esso, però l’esacerbazione dell’uno
incrementa anche l’altra. Oltre alla frequente comorbilità, fra i fattori in grado
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di associare i due quadri vi sarebbe la condivisione di anomalie biologiche
come la risposta negativa al test di soppressione col desametazone e il fatto,
che i soggetti con DOC rispondono ad alcune classi di antidepressivi.
La pratica attuale permette la diagnosi concorrente di depressione
maggiore e di DOC, però si considera primario il disturbo comparso per pri-
mo. In queste depressioni secondarie primeggiano i temi e le ideazioni sulle
limitazioni delle libertà, la prospettiva della disoccupazione, i conflitti dome-
stici, la perdita dell’autostima e la susseguente visione pessimistica del futuro.
Per quanto riguarda le fobie in generale, Rachman e Hodgson (1980)
sottolineano che esiste un elevato grado di associazione fra le fobie e il DOC;
basti pensare alla paura dello sporco, della contaminazione e delle malattie,
che porta i soggetti ossessivi a estesi comportamenti di elusione. Quando i
comportamenti di neutralizzazione falliscono, divengono evidenti i comporta-
menti di fuga mirati a eliminare o comunque allontanare il segnale di pericolo.
Seguendo questa linea di ragionamento il DOC potrebbe addirittura essere
considerato una sottoclasse delle fobie. Anche Marks (1987) identifica il DOC
come un tipo di fobia partendo dalle somiglianze esistenti tra i comportamenti
di evitamento dell’oggetto temuto che si scatenano in entrambi i tipi di pazien-
ti, tuttavia bisogna sottolineare, come già messo in evidenza da Foa et al.
(1985), che mentre gli stimoli fobici possono essere facilmente evitati dal sog-
getto, ciò non è vero per i pensieri ossessivi, la cui peculiarità è proprio quella
di essere particolari ed imprevedibili. Il disturbo ossessivo è inoltre accompa-
gnato da un più alto livello d’ansia generale e di umore disforico, di auto-
dubbi, di ambivalenza e di danneggiamento sociale, il comportamento rituali-
stico degli ossessivi è infatti frequentemente necessario anche in assenza di un
vero e proprio contatto con lo stimolo fobico.
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