Abstract
There is controversy about the existence of a predisposition to burn incidents
(accident proneness). Our objective was to examine, in a group of burn patients,
the conditions or unconscious subjective predispo sition, the presence of
impulsiveness that may have contributed to bringing about the burn event, and to
assess the presence of psychiatric diagnoses and specific characteristics of
temperament.
25 consecutive burn patients have been interviewed by using specific psychometric
tests. The sample was divided into two groups: con trol group (N=10), composed
of subjects who had accidentally been involved in the incident and case group
(N=15) composed of subjects who had very likely and more or less knowingly
put themselves in a position to get injury.
We observed a marked statistically significant difference with case group subjects
appearing to be more impulsive than the ones in control group. Higher levels of
impulsiveness may predispose case group patients to a greater risk of incurring
burn trauma. Case group seems to be characterized by greater impulsiveness and
higher rates of premorbid psychopathology. Our survey also seems to reveal a
relationship between impulsiveness and the proneness of some subjects to burn
injuries.
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1 - Introduzione
Dobbiamo cambiare il modo di reagire a ci che ci accade. PaerchØ il problema
non sta in ci di cui facciamo esperienza, ma nel n ostro attegiamento nei suoi
confronti. (A. Rimpoche)
L esperienza conseguente ad un ustione grave (TBSA > 25% e di terzo grado)
rappresenta sicuramente un evento drammatico per l integrit psicofisica di una
persona. Se consideriamo come traumatico un evento che comporti un impegno
affettivo fisico sociale tale da superare per q uell individuo, la soglia di
tollerabilit (psichica medica sociale, rispett ivamente) e un adeguata capacit
di risposta (coping) in tempi utili (Pavan, 1996), sicuramente tra questi va
annoverato l evento ustione .
E altres nota, studiata e documentata la relazione esistente tra trauma e genesi di
un disturbo psichico. Numerosi autori (Janet, Jaspers, Meyer, Seyle, etc) hanno
elaborato, in maniera piø o meno diretta, quello che oggi si Ł andato definendo
come Disturbo Post-traumatico da Stress, identificando la vulnerabilit della mente
di fronte ad un evento che comporti una qualsiasi minaccia considerata
insopportabile per l omeostasi psico-fisica del soggetto. Si possono riconoscere in
queste dinamiche non necessariamente degli eventi dichiaratamente traumatici,
bens anche dei life-events (Paykel) che possano scatenare in quel determinato
individuo una condizione di minaccia piø che in altri ed eventualmente una
malattia.
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Nel nostro caso in particolare, una ricca letteratura rimanda ad una stretta
associazione tra diversi disturbi psichici che seguono l evento ustione, in
particolare con:
- PTSD acuto e cronico, spesso correlato anche con una piø difficile
tollerabilit del dolore (Taal and Faber, 1998; El Hamaoui et al, 2002; Jodi
et al, 2008; McKibben et al, 2006)
- Depressione maggiore, correlata in particolare al grado degli esiti sul corpo
e sulla pelle del paziente (Madianos et al, 2001), e presente anche in quei
pazienti che richiedono una chirurgia ricostruttiva (Thombs and Brett,
2006)
- Disturbi legati al cambiamento della propria immagine corporea (Thombs
et al, 2007), piø o meno associati a depressione (Thombs et al, 2008),
importanti come fattore di recupero non solo sul piano psichico e quindi
personale (danno all immagine del SØ), ma anche sul piano sociale
- Disturbi d ansia, sia in fase acuta che in fase cronica (Franulic et al, 1996)
- Disturbi del sonno, in particolar modo incubi, ricorrenti, che permangono
anche per anni dopo l evento (Low, et al, 2003).
Su alcuni di questi Ł rilevante fare un breve approfondimento perchØ, sullo sfondo
generale, presentano peculiarit nella psicopatolgi a nata da un trauma conseguente
ad un evento talmente disabilitante, come la lesione da ustione.
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1.1 - PTSD Disturbo Post Traumatico da Stress
E indubbio che il trauma da ustione grave come sopra definito (TBSA > 25% e
ustione di terzo grado) sia un evento che possa scatenare un PTSD sia acuto (< 3
mesi dal trauma) che cronico (>3 mesi dal trauma).
Il DSM-IV-TR definisce il PTSD come una configurazione di sintomi tipici che si
manifestano dopo che una persona vede / Ł coinvolta / sente parlare di un fattore
stressante estremamente traumatico, che dovrebbe avere una portata tale da poter
essere considerato traumatico per chiunque. Quindi pu derivare da esperienze di
guerra, tortura, catastrofi naturali, aggressione, stupro, incidenti gravi, incidenti
stradali, incidenti sul lavoro, incidenti con il fuoco, etc.
Si stima che la prevalenza nell arco della vita sia compresa tra l 1 e il 3% della
popolazione, benchØ un ulteriore 5-15% possa presentare forme subcliniche del
disturbo.
L etiologia, per definizione, prevede un fattore stressante come primo indice
causale nello sviluppo del disturbo, anche se non Ł sufficiente a causarlo, in
quanto ci sono fattori biologici, sociali, psicologici e di personalit /temperamento
pre-traumatici che permettono al soggetto di sviluppare tale disturbo o meno.
Questa Ł una determinante di fondamentale importanza. A significare che non
tutte le persone che subiscono un trauma sviluppano il PTSD. Infatti sembra
essere molto piø significativa la risposta soggettiva al trauma piø che la gravit
dell evento traumatico in sØ.
La maggior parte delle persone, infatti, anche se devono affrontare un trauma di
grave entit non manifesta i sintomi tipici del dis turbo. Analogamente eventi che
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possono sembrare banali o non certo catastrofici per la maggior parte della gente
possono causare un PTSD a causa del vissuto soggettivo afferente all evento.
DSM-IV-R Criteri per la diagnosi di PTSD
A. La persona Ł stata esposta ad un evento traumatico in cui erano presenti
entrambe le seguenti caratteristiche:
1. la persona ha vissuto, ha assistito o si Ł confrontata con un evento o con eventi che
hanno comportato la morte o la minaccia per la vita, oppure una grave lesione, o
una minaccia dell integrit fisica propria o altrui ;
2. la risposta della persona comprendeva intensa paura, sentimenti di impotenza, o di
orrore.
B. L evento traumatico viene persistentemente rivissuto in uno o piø dei seguenti
modi:
1. ricorsi spiacevoli ricorrenti ed intrusive dell evento, che comprendono immagini,
pensieri o percezioni
2. ricorrenti sogni spiacevoli dell evento
3. agire o sentire come se l evento traumatico si stesse ripresentando (ci comprende
un senso di rivivere l esperienza, illusioni, allucinazioni ed episodi dissociativi di
flashback, compresi quelli che si manifestano al risveglio o in stato di
intossicazioni)
4. intenso disagio psicologico all esposizione a fattori scatenanti interni o esterni che
simbolizzano o assomigliano ad un aspetto dell evento traumatico
5. reattivit fisiologica all esposizione a fattori sc atenanti interni od esterni che
simbolizzano, o assomigliano a, un aspetto dell evento traumatico
C. Evitamento persistente degli stimoli associate al trauma e attenuazione della
reattivit generale (non presenti prima del trauma) come indicato da altri (o
piø) dei seguenti:
1. sforzi per evitare pensieri, sensazioni o conversazioni associate al trauma
2. sforzi per evitare attivit , luoghi o persone che e vocano ricordi del trauma
3. incapacit di ricordare un importante aspetto del t rauma
4. riduzione marcata dell interesse o della partecipazione ad attivit significative
5. sensazione di distacco o estraniamento dagli altri
6. affettivit ridotta (ad esempio, incapacit di prov are sentimenti d amore)
7. senso di diminuzione delle prospettive future (ad esmpio, aspettarsi di non poter
avere una carriera, un matrimonio, figli, o una normale durata della vita)
D. Sintomi persistenti di aumentata vigilanza (non presenti prima del trauma) come
indicato da due (o piø) dei seguenti:
1. difficolt ad addormentarsi o a mantenere il sonno
2. irritabilit o scoppi di collera
3. difficolt a concentrarsi
4. ipervigilanza
5. esagerate risposte di allarme
E. Durata dei sintomi (cluster B, C, D) Ł superiore ad un mese.
F. Il disturbo causa un disagio clinicamente significativo o un alterazione del
funzionamento sociale, lavorativo, o di altre aree importanti.
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I fattori di vulnerabilit predisponenti che risultano giocare un ruolo primario nel
determinare se il disturbo si svilupper , comprendo no 1 - la presenza di un
trauma infantile 2 - tratti di disturbo border-line, paranoide, antisociale o
dipendente di personalit 3 - un inadeguato sistema di supporto 4 - una
vulnerabilit genetico-costituzionale alle malattie psichiatriche 5 - recenti
cambiamenti stressanti della vita 6 - la percezione di essere controllati
dall esterno piø che dall interno e 7 - una recente eccessiva assunzione di alcol.
Numerosi studi psicodinamici di persone sopravvissute a gravi traumi psichici
hanno identificato nell alessitimia un aspetto comune.
Ci sono dei fattori psicodinamici che darebbero una spiegazone alla genesi del
PTSD. Questi postulano che le persone colpite non siano in grado di elaborare o
razionalizzare il trauma che ha indotto il disturbo. Esse continuano a provare lo
stress e tentano di non viverlo di nuovo attraverso tecniche di evitamento.
In accordo con la loro parziale capacit di affront are cognitivamente l evento, i
pazienti presentano periodi alterni di riconoscimento e di blocco dell evento. Ci
sono teorie psicoanalitiche anche che sostengono che il trauma abbia riattivato un
conflitto precedentemente quiescente, ma ancora irrisolto.
Il DSM-IV-TR identifica i fattori diagnostici su cui porre diagnosi di PTSD.
I principali aspetti clinici del PTSD sono la riesperienza dolorosa dell evento, una
modalit di evitamento e di paralisi emozionale, ed un aumento della vigilanza
abbastanza costante (iperarousal). Il disturbo pu non svilupparsi per mesi o
anche per anni dopo l evento.
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