Aspetti psicologici nella bulimia nervosa e nel binge eating disorder

  
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contemporanea. Questi comportamenti, perciò, non rappresentano casi di 
bulimia nervosa, ma piuttosto delle forme affini o varianti della stessa. 
In epoche più recenti si ritrovano molti riferimenti alla bulimia nella 
letteratura medica francese ed inglese tra il XVII ed il XVIII secolo; 
anche in questi casi, però, non si tratta di bulimia vera e propria, ma solo 
di casi di sovralimentazione o di appetito insaziabile (Gordon, 
2000/2004). 
La prima traccia “storica” della bulimia si può far risalire, invece, agli 
scritti di James che, nel 1743, descrisse persone costantemente 
preoccupate per la loro alimentazione, che alternavano periodi di digiuno 
con periodi di consumo vorace di cibi, talvolta seguiti da vomito. 
Qualche anno più tardi, Motherby (1785) ha distinto tre tipi di bulimia: 
un tipo costituito dal puro eccesso alimentare, un altro in cui l’abbuffata 
era seguita dal vomito ed un terzo in cui la crisi alimentare si presentava 
associata a perdita di coscienza. Della bulimia, poi, si è fatta menzione 
anche nell’Encyclopaedia Britannica, in cui veniva definita un disturbo 
nel quale il paziente era affetto da un continuo ed insaziabile desiderio di 
mangiare, che, se non appagato, poteva provocare svenimenti. Nel 1869 
Blachéz ha distinto una forma di bulimia caratterizzata solo da un 
consumo vorace di un’enorme quantità di cibo, da un’altra, da lui 
definita “cynorexia”, in cui a questo consumo vorace di cibo seguiva il 
vomito autoindotto. 
Nel XX secolo si ritrovano chiare analogie con la bulimia nella 
descrizione di due casi ben noti, quello di Nadja da parte di Janet (1903) 
e quello di Ellen West da parte di Binswanger (1957/1973), entrambe 
affette da una forma bulimica di anoressia nervosa. 
La situazione è rimasta invariata fino a quando, nel 1940, negli Stati 
Uniti sono apparse descrizioni abbastanza dettagliate del comportamento   
  
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bulimico; in queste descrizioni, però, la bulimia era considerata solo una 
complicanza dell’anoressia (Gordon, 2000/2004). 
Solo nel 1976 è emerso un nuovo tipo di bulimia, completamente 
indipendente dall’anoressia: Boskind-Lodhal, infatti, in quell’anno ha 
descritto una serie di casi tipici di studentesse bulimiche, che 
alternavano abbuffate a digiuni ed erano molto competitive, sebbene 
presentassero un’autostima estremamente bassa e fossero 
particolarmente sensibili ai rifiuti dell’altro sesso. Per questa nuova 
concezione la Boskind-Lodhal coniò il neologismo “bulimaressia”, per 
distinguerla dall’anoressia. 
Il lavoro della Boskind-Lodhal, però, ha suscitato poco interesse presso 
gli specialisti, in quanto il primo studio clinico ufficiale è divenuto 
quello di Russell del 1979 intitolato “Bulimia nervosa: an ominous 
variant of anorexia nervosa”, nel quale appare per la prima volta il 
termine “Bulimia Nervosa” e viene fornita la prima descrizione del 
disturbo. Le trenta pazienti prese in considerazione da Russell in questo 
articolo erano di peso normale o, in certi casi, in sovrappeso e soffrivano 
di crisi di sovralimentazione, seguite in genere da vomito auto-indotto; 
erano simili alle anoressiche, perché temevano la grassezza e si 
preoccupavano in modo eccessivo per la forma fisica, ma se ne 
discostavano, perché tendevano all’estroversione e all’impulsività e 
avevano una maggiore attività sessuale (Onnis, 2004). 
La BN è divenuta nota solo negli anni ’80, dopo la pubblicazione di dati 
che documentavano una diffusione in proporzioni endemiche di 
fenomeni di iperalimentazione e svuotamento volontario dello stomaco 
nei college universitari americani (Gordon, 2000/2004; Halmi, Falk & 
Schwartz, 1981). Sempre negli anni ’80 è sorta una violenta 
controversia, relativa al modo di definire e diagnosticare la sindrome 
bulimica che è terminata quando nella III edizione del Manuale 
  
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Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali (1980), l’American 
Psychiatric Association (APA) ha definito la bulimia un’entità 
nosologica a sè stante e ha stabilito i criteri per diagnosticarla. La 
formulazione del disturbo fornita dal DSM III presentava, però, una serie 
di limiti, in quanto il disturbo veniva definito semplicemente “bulimia” e 
i criteri diagnostici lo descrivevano solo come disturbo da alimentazione 
incontrollata, senza che fossero sottolineate le preoccupazioni 
caratteristiche delle bulimiche per il peso e l’immagine corporea, come 
pure gli eccezionali sforzi messi in atto per compensare le abbuffate 
(Onnis, 2004). Molto presto, perciò, ci furono delle reazioni critiche a 
questa descrizione fornita dal DSM III; questa nuova controversia si è 
risolta con la pubblicazione della revisione del DSM III (DSM III-
Revised) nel 1987, nella quale la sindrome è stata nuovamente 
etichettata “bulimia nervosa”, per riportarla più in linea con il concetto 
originale di Russell. Si è posto l’accento sulle componenti psichiche del 
disturbo, ovvero il terrore di ingrassare e le preoccupazioni costanti 
verso il corpo, ed è stato introdotto il parametro della perdita di controllo 
durante le abbuffate, in sostituzione dell’atteggiamento indifferente 
durante gli eccessi, presente nella terza edizione (Faccio, 1999; Gordon, 
2000/2004; Onnis, 2004). 
Nel DSM IV (1994) è stata finalmente valorizzata la presenza di forte 
attenzione e preoccupazione per la propria forma e il proprio peso, con 
l’introduzione del criterio della stima di sè, e si è specificata l’esistenza 
di due sottotipi, quello purgativo e quello non purgativo (Faccio, 1999; 
Onnis, 2004). Tuttavia nemmeno il DSM IV è riuscito a chiarire la 
definizione di abbuffate, poiché i criteri per definirne la quantità sono 
ancora puramente orientativi (Faccio, 1999). Nel DSM IV-Text Revision 
(2000/2002), che è l’ultima tappa del seguente excursus storico- 
  
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nosografico, le cose sono rimaste invariate, in quanto per la BN sono 
stati mantenuti gli stessi criteri diagnostici del DSM IV. 
 
1.2.2 Criteri diagnostici della BN 
Il DSM IV-Text Revision (2000/2002) stabilisce che, per poter effettuare 
la diagnosi di Bulimia Nervosa, debbano essere rispettati cinque criteri. 
Il primo di questi criteri sottolinea come il comportamento caratteristico 
dei pazienti con BN sia rappresentato dalla presenza di ricorrenti 
abbuffate, termine con il quale ci si riferisce ad una condizione definita 
da due precise caratteristiche, entrambe necessarie: 1) l’ingestione, in un 
periodo di tempo definito (ad esempio, un periodo di due ore), di una 
quantità di cibo significativamente maggiore di quello che la maggior 
parte delle persone assumerebbe nello stesso tempo ed in circostanze 
simili (Criterio A1); 2) la sensazione di perdere il controllo durante 
l’episodio, come, ad esempio, la sensazione di non riuscire a controllare 
cosa e quanto si sta mangiando (Criterio A2). Un altro atteggiamento 
indispensabile per fare diagnosi di BN è rappresentato dal frequente 
ricorso a inappropriati comportamenti compensatori, per prevenire 
l’incremento ponderale (Criterio B), tra i quali quello più utilizzato è il 
vomito auto-indotto, sebbene siano di comune riscontro anche l’abuso di 
lassativi, di diuretici e di enteroclismi o altri farmaci, nonché la pratica 
del digiuno o di esercizio fisico eccessivo. Per giustificare la diagnosi, 
però, il paziente deve presentare un minimo di due episodi di abbuffate e 
comportamenti compensatori inappropriati alla settimana, per almeno tre 
mesi (Criterio C). Il Criterio D stabilisce che nei pazienti con BN 
l’autostima e la valutazione di loro stessi debbano essere indebitamente 
influenzate dalla forma e dal peso corporei. In ogni caso, non è 
giustificata la diagnosi di BN, se il disturbo si manifesta esclusivamente 
nel corso di episodi di Anoressia Nervosa (Criterio E). 
  
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Sulla base dell’uso regolare o meno del vomito auto-indotto, il DSM IV-
TR, inoltre, distingue tra due sottotipi di BN: 
¾ Con condotte di eliminazione, in cui il paziente, nell’episodio attuale 
di BN, presenta regolarmente vomito auto-indotto o fa uso 
inappropriato di lassativi, diuretici o enteroclismi; 
¾ Senza condotte di eliminazione, in cui il paziente, nell’episodio 
attuale di BN, utilizza regolarmente comportamenti compensatori 
inappropriati, quali il digiuno o l’esercizio fisico eccessivo, ma non si 
dedica regolarmente al vomito autoindotto o all’uso inappropriato di 
lassativi, diuretici o enteroclismi.  
La BN si può definire come un disturbo egodistonico, in quanto i 
sintomi vengono vissuti come estranei e fastidiosi, tanto che molto 
spesso è il paziente stesso a richiedere spontaneamente un trattamento 
(Dalla Grave & Di Flaviano, 2002). 
 
1.2.3 Quadro clinico della BN 
1.2.3.1 Abbuffate e restrizione alimentare 
La caratteristica principale della BN è rappresentata dal verificarsi di 
episodi di ingestione compulsiva di grandi quantità di cibo, che sono 
accompagnati da una sensazione di perdita di controllo e a cui, poi,   
seguono una serie di comportamenti miranti a neutralizzare l’aumento 
del peso. Secondo quanto riporta Faccio (1999), questi episodi di 
abbuffata avvengono in solitudine, quanto più segretamente possibile e a 
qualunque ora del giorno, anche se sono più frequenti dopo la scuola o il 
lavoro, di sera o di notte. Generalmente hanno una durata inferiore alle 
due ore. La frequenza con cui si verificano varia molto, ma l’autrice 
presume che la metà dei pazienti presenti almeno un episodio al giorno. 
Sempre Faccio (1999) riferisce che gli alimenti preferibilmente 
consumati durante questi episodi comprendono cibi ipercalorici, 
  
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incompatibili con la dieta che il paziente vorrebbe seguire, come gelati o 
torte, alimenti che necessitano di poca preparazione e, in alcuni casi, 
alimenti abituali, in quantità esagerate; l’apporto calorico medio va dalle 
3500 alle 5000 calorie. 
Sebbene le abbuffate possano essere programmate in anticipo, quando 
avvengono hanno comunque un carattere improvviso e i pazienti 
sembrano esserne consapevoli solo in parte, tanto che riferiscono di 
mangiare per lo più senza gusto e senza raggiungere un senso di sazietà, 
ma solo di malessere addominale (Dalla Grave & Di Flaviano, 2002). 
Infatti, durante l’abbuffata, alcuni, soprattutto nelle fasi precoci del 
disturbo, esperiscono un senso di estraneamento, come se fossero 
posseduti da un’altra personalità o qualcosa di bestiale avesse preso il 
sopravvento; altri, invece, vivono l’abbuffata come una sorta di 
esperienza di derealizzazione (Gordon, 2000/2004). Nelle fasi più 
tardive del disturbo, alla sensazione di perdita di controllo si sostituisce 
l’incapacità di resistere all’impulso della crisi o di interromperla una 
volta iniziata (Onnis, 2004). La perdita di controllo associata 
all’abbuffata, però, non è assoluta poichè, sebbene il paziente possa 
continuare l’abbuffata a dispetto del telefono che squilla, può invece 
interromperla bruscamente, se qualcuno entra nella stanza (Nardone, 
Verbitz & Milanese, 1999). 
Chi soffre di BN descrive una forte tensione che aumenta prima 
dell’abbuffata; questa tensione può essere determinata o dalla sensazione 
di fame, a seguito di una restrizione dietetica, o dal desiderio di 
mangiare un alimento proibito, o da condizioni di stress o, molto spesso, 
da stati emotivi negativi come ansia, tristezza, rabbia, disappunto, noia e 
solitudine e da sentimenti di insoddisfazione relativi al peso, alla forma 
del corpo o al cibo. Durante l’abbuffata vi può essere una transitoria 
riduzione della tensione, che si esprime con un senso di rilassamento ed 
  
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un abbassamento dell’ansia; ma, al termine della crisi bulimica, le 
pazienti si sentono gonfie e a disagio e provano sentimenti di vergogna, 
colpa, angoscia, depressione e disprezzo verso se stesse, in quanto, 
nonostante le intenzioni, non sono riuscite a mantenere il controllo 
(Gordon, 2000/2004). Alla fine sono i comportamenti riparatori i soli 
che riescono, e non sempre, ad attenuare una simile tempesta emotiva, 
ma la calma a cui conducono è momentanea, in quanto lascia presto il 
posto al senso di disagio, con cui la bulimica convive, ed il ciclo si ripete 
(Faccio, 1999; Gordon, 2000/2004). Oltre alle condotte compensatorie, 
ad interrompere le abbuffate possono intervenire anche cause esterne, 
quali l’interruzione da parte dei familiari o l’impellente bisogno di 
dormire, dal quale le pazienti si svegliano ritemprate (Faccio, 1999; 
Dalla Grave & Di Flaviano, 2002). 
Il pensiero delle abbuffate non solo condiziona l’intero programma della 
giornata, ma, nei casi più estremi, può interferire pesantemente nelle 
attività quotidiane del paziente, sia dal punto di vista del rendimento 
scolastico e/o lavorativo, sia da quello delle relazioni interpersonali. 
Infatti, questi pazienti, a volte, rinunciano a partecipare a pranzi o party 
con gli amici, pur di non andare incontro a possibili tentazioni, che in 
quelle situazioni non riuscirebbero a controllare. Inoltre, i forti sensi di 
colpa che seguono l’abbuffata possono determinare l’insorgenza di atti 
autolesionistici (come, per esempio, mordersi, tagliarsi, bruciarsi e 
picchiarsi) e, raramente, persino tentativi di suicidio (Dalla Grave & Di 
Flaviano, 2002; Onnis, 2004).  
Nella maggior parte dei casi, le abbuffate in cui incorrono i pazienti con 
BN sembrano essere la diretta conseguenza di una dieta dimagrante, che, 
sebbene all’inizio venga messa in atto solo per contrastare un modesto 
sovrappeso, generalmente diviene sempre più restrittiva fino a condurre 
ad un regime di semidigiuno. Infatti questi pazienti, in seguito alla loro 
  
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tendenza a voler essere perfetti, che li porta a porsi degli standard molto 
elevati, finiscono per imporsi delle regole sempre più rigide ed assolute 
riguardo quando e cosa mangiare, ma soprattutto la quantità di cibo da 
assumere (Fairburn, 1997; Garner & Dalla Grave, 1999; Lorenzini & 
Sassaroli, 2000). Ma la restrizione alimentare condotta in maniera ferrea 
ed ossessiva porta, prima o poi, inevitabilmente, questi pazienti a 
concedersi una piccola trasgressione, che innesca in loro una modalità di 
pensiero “tutto o nulla”, la quale fa sì che essi esperiscano il loro 
cedimento come un fallimento inevitabile e, vivendo la perdita di 
controllo come assoluta e definitiva, finiscano per abbuffarsi (Garner & 
Dalla Grave, 1999; Lorenzini & Sassaroli, 2000). In altri casi le 
abbuffate, coesistendo da subito con un regime dietetico ipocalorico, 
gradualmente conducono ad un’ulteriore restrizione e ad un incremento 
dell’attività fisica, che, nelle fasi più avanzate del disturbo, assumono i 
connotati di una pratica compulsiva (Lorenzini & Sassaroli, 2000). 
La crisi bulimica, quindi, si manifesta come un fenomeno di rebound nei 
confronti della rinuncia al cibo, in quanto è come se il paziente, una 
volta compromesso l’equilibrio di un adeguato rapporto con il cibo, non 
riuscisse più a recuperare una posizione intermedia rispetto ai due 
estremi tutto/nulla. Lo schema alimentare di queste pazienti, perciò, 
diviene ben presto una continua peregrinazione tra l’eccesso ed il difetto, 
in cui l’unica possibilità di mantenere l’equilibrio tra i due estremi è 
quella di bilanciare l’eccesso attraverso la messa in atto di adeguate 
condotte eliminatorie (Faccio, 1999). 
La dieta ferrea ed i comportamenti di compenso si possono 
comprendere, però, solo alla luce di un altro aspetto, che rappresenta la 
psicopatologia specifica della BN. In tutti i pazienti con BN, infatti, è 
presente una caratteristica forma di eccessive preoccupazioni per il peso 
e le forme corporee, l’essenza delle quali consiste nella tendenza a 
  
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giudicare il proprio valore in gran parte o, addirittura, esclusivamente in 
funzione del peso e delle forme corporee. A queste preoccupazioni, poi, 
si accompagna spesso un atteggiamento di grande insoddisfazione per il 
peso e le forme del proprio corpo (Lorenzini & Sassaroli, 2000). L’unico 
comportamento non strettamente legato alla polarizzazione ideativa 
sull’immagine corporea è l’abbuffata che, come è stato detto, sembra 
essere piuttosto la diretta conseguenza della dieta ferrea ed ossessiva 
(Garner & Dalla Grave, 1999). 
 
1.2.3.2 Comportamenti compensatori 
Per quanto riguarda le condotte compensatorie, Nardone, Verbitz e 
Milanese (1999) riferiscono che il metodo più frequentemente adottato, 
per neutralizzare gli effetti dell’abbuffata, è l’autoinduzione del vomito 
dopo la crisi: è presente, infatti, nell’80-90% dei pazienti con BN in cura 
presso centri specializzati per i disturbi dell’alimentazione. I pazienti 
bulimici adottano diversi stratagemmi per indursi il vomito, come l’uso 
delle dita delle mani o di cucchiai e l’assunzione di litri di acqua o di 
ipecacuana; nelle fasi tardive del disturbo riescono, addirittura a 
vomitare a comando. In alcuni casi, poi, è il vomito l’effetto ricercato, 
tanto che il paziente si abbuffa, per poter vomitare oppure vomita anche 
per piccole quantità di cibo. Il vomito serve a ridurre la sensazione di 
malessere fisico, ma è utilizzato soprattutto come metodo di controllo 
del peso, essendo centrale in questo disturbo la paura morbosa di 
ingrassare. Alla lunga, però, determina l’effetto contrario, ovvero 
l’aumento di peso, in quanto aumenta la frequenza e la quantità di cibo 
assunta e porta ad una completa perdita di controllo (Dalla Grave & Di 
Flaviano, 2002). Il vomito, poi, oltre ad accentuare la fame, dal 
momento che elimina parte del cibo ingerito, legittima la persona che lo 
attua ad abbuffarsi (Garner & Dalla Grave, 1999).