Benchmarking dell’efficienza nelle Residenze Sanitarie Assistenziali

  
 
 
 
2 
le best practice messe in luce dal modello, al fine di favorire la cultura dell efficienza e 
ridurre gli sprechi ed i disservizi che si registrano ancora diffusamente nel nostro Paese. 
 
 
Questo lavoro si articola nelle seguenti 4 sezioni fondanti, corrispondenti ad altrettanti 
capitoli. 
Nel primo viene effettuata una disamina della domanda di long term care e della relativa 
offerta di servizi socio-sanitari. In particolare viene fornita una tassonomia dei servizi 
assistenziali con riferimento alla normativa. L approfondimento dei vari servizi si esplica 
attraverso il confronto tra l Italia e gli altri Paesi Europei. L attenzione Ł posta precipuamente 
sull organizzazione e sui servizi delle RSA, in particolare di quelle lombarde. 
Il secondo capitolo Ł dedicato al confronto critico delle varie metodologie utilizzate per la 
misurazione dell efficienza ed all individuazione d ei vantaggi e degli svantaggi differenziali 
delle diverse tecniche. Dalla declinazione del concetto di efficienza si passa poi ad una 
rassegna della letteratura di natura applicativa, esaminando diverse analisi empiriche, 
condotte con metodi differenti.  
Nella terza sezione vengono illustrati gli obiettivi dell analisi empirica condotta, si 
descrive il campione di analisi e si illustrano le caratteristiche salienti delle fonti informative 
utilizzate. 
Il quarto capitolo Ł imperniato sulla descrizione delle ipotesi assunte, sui modelli adottati 
per lo svolgimento dell analisi empirica e sulla discussione dei risultati emersi e delle 
derivanti implicazioni operative.    
  
Assistenza agli anziani ed integrazione socio-sanitaria 
 
 
 
3 
 
Capitolo 1  
 
Assistenza agli anziani ed integrazione socio-sanitaria 
 
Negli ultimi anni il fenomeno dell invecchiamento, soprattutto in Italia, Ł stato molto rapido 
ed intenso, infatti il numero degli ultra 80enni dalla met  del secolo scorso ad oggi  si Ł quasi 
quadruplicato. Il trend Ł in continua espansione e ci  comporta un notevole incremento della 
spesa per l assistenza agli anziani, che incider  s empre maggiormente sul PIL. PoichØ in Italia 
il costo Ł il principale deterrente per una politica di promozione della long term care,  Ł 
necessario, per garantire la sostenibilit  nel futu ro, che il sistema socio-sanitario sia piø 
efficiente. Nel capitolo si riconosce, infatti, la necessit  di una gestione delle risorse orientata 
all eliminazione degli sprechi e delle inefficienze, all adozione di modelli organizzativi tali da 
aumentare la produttivit  in tutte le strutture soc io-sanitarie. In particolare, un primo step, a 
livello di sistema, nella direzione del recupero di efficienza Ł costituito dal potenziamento dei 
presidi per la lungodegenza, in modo da alleggerire la pressione di domanda sugli ospedali, 
destinati, per converso, alla cura di pazienti in fase acuta. 
 
 
1.1 Trend demografico degli anziani 
  
Da un indagine conoscitiva sulle condizioni delle famiglie in Italia, approvata dalla 
Commissione Affari Sociali e presentata alla Camera dei Deputati il 3 maggio 2007, emerge 
che in un decennio (dal 1995 al 2005) la quota delle famiglie con cinque componenti Ł scesa 
dall 8,4% al 6,5%, mentre sono in aumento le persone sole e le coppie senza figli. Si Ł creato 
un grande squilibrio tra le generazioni, poichØ nascono pochi bambini e c Ø un 
invecchiamento della popolazione molto piø esteso rispetto agli altri Paesi, con un aumento 
consistente soprattutto della classe di persone con oltre 80 anni. A ci  si aggiunge anche il 
numero di persone con problemi di non autosufficienza: 9,7% nella fascia di et  tra 70-74 
anni, 17,8% nella fascia tra 75-79 e infine 44,5% in quella over 801. Secondo gli ultimi dati 
                                                 
1
 L indagine  affronta anche i problemi principali per le coppie italiane, dalle difficolt  di gestione  del rapporto 
famiglia-lavoro all aggravarsi della posizione della donna nello svolgimento delle funzioni lavorative e familiari. 
  
Assistenza agli anziani ed integrazione socio-sanitaria 
 
 
 
4 
Istat
2
, anche nel 2006, come negli anni passati, si registra un aumento della vita media della 
popolazione, da ascriversi a molteplici fattori, fra cui in primis il progresso in campo medico e 
le migliori condizioni igieniche ed alimentari. La stima della speranza di vita per la prima 
volta nella storia supera i 78 anni per gli uomini (78,3 anni) e raggiunge gli 84 anni per le 
donne, con una crescita di 0,5 e 0,6 anni, rispettivamente, in comparazione con il 2005.  
Dall indagine emerge che dal 1980 gli ultrasessantacinquenni sono aumentati 
considerevolmente, arrivando ad una popolazione di 12 milioni di unit  al 2006, contro gli 8,5 
milioni di 25 anni fa.  A met  del 2006 gli individ ui con 65 anni e piø rappresentano il 20% 
della popolazione (erano il 17% nel 1996), gli  over 80 sono il 5,1% del totale, ossia circa 1 
ogni 20, mentre i minorenni sono soltanto il 17% (18% nel 1996). I giovani fino a 14 anni 
sono il 14% (15% nel 1996), la popolazione in et  a ttiva, ossia 15-64 anni, Ł pari all incirca ai 
due terzi del totale. L et  media della popolazione  sfiora i 43 anni, aumentando di due anni 
rispetto al 19963. Cresce altres  il rapporto tra generazioni in et  non attiva (minori fino a 14 
anni e anziani over 65 anni) e generazioni in et  a ttiva (15-64 anni), che passa dal 46% al 
51%. L invecchiamento Ł un processo demografico allargato a tutte le aree del Paese, anche 
se il fenomeno Ł particolarmente avanzato nel Centro-Nord, dove la popolazione over 65 
supera quota 20% e quella con 80 anni e oltre raggiunge il 5%. Nel Sud giovani e anziani 
sono numericamente ancora abbastanza in equilibrio, ma con una chiara tendenza verso un 
ulteriore processo d invecchiamento. Le regioni piø longeve nel 2006 sono: per gli uomini, 
Marche (79,3 anni), Toscana (79,1), Umbria (79) e Puglia (78,8); per le donne, Marche (85 
anni), Veneto (84,9), Toscana (84,8) e Sardegna (84,7). La regione dove risiede il maggior 
numero di anziani ultrasessantaquattrenni in rapporto al totale Ł la Liguria, con il 27%, per 
converso quella dove risiede il maggior numero di minorenni Ł la Campania con il 21%. Con 
il passare degli anni i cluster della popolazione, suddivisa secondo la dimensione dell et , 
sono destinati a modificarsi gradualmente per un ulteriore invecchiamento secondo le seguenti 
previsioni4. Entro il 2030 la frazione di giovani fino a 14 anni passer  dal 14,2% al 12,2%, 
mentre parallelamente aumenter  sensibilmente, dal 20 % al 27%, il peso delle classi di et  
sopra i 65 anni e, all interno di questa macroclasse di et , quello degli 85enni e piø, dal 2% al 
                                                                                                                                                        
Secondo le rilevazioni statistiche pubblicate nel testo, circa 564 mila donne cercherebbero lavoro se avessero un 
adeguato supporto da parte dei servizi sociali. 
2
 I dati dell Istat (banca dati http://demo.istat.it ,  Popolazione residente e Cittadini stranieri ) sono stati  diffusi il 
30 aprile 2007. 
3
 Se nel 2006 si Ł registrato un ulteriore incremento del grado di invecchiamento della popolazione, al 1  gennaio 
2005 l indice di vecchiaia Ł stato pari al 137,7 % con un costante aumento rispetto agli anni precedenti: 135,9 % 
per il 2004, 133,8 % per il 2003, 131,4 % per il 2002 e 129,3 % per il 2001. 
4
 cfr. Verso un piano strategico per la salute degli anziani, 13-4-2007, Ministero della Salute 
  
Assistenza agli anziani ed integrazione socio-sanitaria 
 
 
 
5 
4,7%. In sintesi, il rapporto tra anziani con piø di 65 anni e popolazione complessiva passer  
da 1 ogni 5 del 2005 a 1 ogni 4 nel 2030. Nello stesso periodo, per quanto concerne gli 85enni 
e piø, il rapporto analogo passa da 1 ogni 50 ad 1 ogni 20 individui. Entro il 2050 l incidenza 
delle classi di et  sopra i 65 anni aumenter  ulter iormente raggiungendo in percentuale il 
valore del 33,6% e, all interno di questa classe di et , quello degli 85enni ed oltre, passer  dal 
al 4,7% al 7,8% . Ci  vuol dire che circa 1 italian o su 3 avr  piø di 65 anni. Altre proiezioni 
suffragano le evidenze dei dati precedenti, fra cui, in particolare, uno studio condotto dalle 
Nazioni Unite (2004). La tabella 1.1 mostra l evoluzione della popolazione italiana suddivisa 
in cluster lungo la dimensione et , l orizzonte temporale di riferimento Ł 2005-2050 e 100 
rappresenta il valore di riferimento per le varie classi di et  nel 2005. 
 
Range 
di et  
2005 2010 2015 2020 2025 2030 2035 2040 2045 2050 
0-59 100,0 95,8 91,5 86,3 79,8 72,9 66,5 61,6 57,5 54,2 
60-79 100,0 104,2 106,6 110,3 119,3 126,2 131,5 128,5 117,3 104,4 
80-99 100,0 116,0 127,3 137,7 141,0 154,6 162,4 174,4 196,1 215,5 
≥ 100 100,0 155,6 226,5 228,1 393,1 500,0 603,6 732,8 820,3 1060,8 
≥ 60 100,0 106,5 110,6 115,6 123,6 131,8 137,7 137,5 132,8 126,2 
 
Tab. 1.1: andamento previsto della popolazione italiana per classi di et  
 
Come risulta dalla tabella 1.1, nel 2050 le Nazioni Unite prevedono per la realt  italiana una 
significativa progressione del processo di invecchiamento. Si stima che la popolazione con 
meno di 60 anni si dimezzi all incirca, mentre quella con piø di 60 cresca oltre il 26%. 
All interno della fascia di popolazione over 60, rimane sostanzialmente invariato il gruppo di 
et  60-79 (cresce con una percentuale modesta), men tre il cluster di et  80-99 incrementa di 
piø del doppio e decuplica il gruppo costituito dagli ultracentenari. L invecchiamento della 
  
Assistenza agli anziani ed integrazione socio-sanitaria 
 
 
 
6 
popolazione, se Ł accompagnato, come in Italia, da un basso numero di nascite, desta 
preoccupazione su vari versanti: sulla crescita della spesa sanitaria, sulla forza lavoro 
necessaria per la competitivit  del Paese nel quadr o della globalizzazione e sul problema delle 
pensioni. Basti pensare, per quest ultimo aspetto, all introduzione di nuove disposizioni 
promulgate da parte del Legislatore per quanto concerne lo sviluppo del secondo pilastro della 
previdenza, definito previdenza complementare. 
Dal 1 gennaio 2007, infatti, Ł entrato in vigore il  D. Lgs. 252/2005 che prevede una nuova 
disciplina delle forme pensionistiche complementari. I lavoratori dipendenti, in particolare, 
hanno la facolt  di scegliere se destinare il propr io TFR alle forme pensionistiche 
complementari, ossia fondi pensione negoziali, fondi pensione aperti, contratti di 
assicurazione sulla vita con finalit  previdenziali . La ratio del decreto Ł proprio da ascrivere 
all esigenza ineludibile di corroborare la previdenza complementare, stante il passaggio dal 
sistema retributivo a quello contributivo, dovuto all incremento dell old-age dependency 
ratio. Quest ultimo rappresenta il rapporto, espresso in percentuale, tra le persone con et  
maggiore od uguale a 65 anni e quelle in et  compre sa fra 15 e 64 anni. L Italia Ł destinata ad 
incrementare tale rapporto, attestandosi su tassi superiori rispetto ad altri paesi OCSE. Inoltre 
su un orizzonte di lungo periodo il trend delineato dovrebbe corroborarsi come si evince dalla 
tabella 1.25. 
 
Nazione 1960 2000 2040 ∆ 1960-2000 ∆ 2000-2040 
Francia 20,8 27,5 50,0 6,7 22,5 
Giappone 10,6 27,9 59,9 17,4 31,9 
Italia 15,9 29,1 63,9 13,2 34,8 
USA 17,6 21,1 37,9 3,4 16,8 
Media OECD 15,9 22,9 46,3 6,9 23,5 
 
Tab. 1.2: andamento dell old-age dependency ratio  
                                                 
5
 The OECD Health Project, Long Term Care for older people, 2005 
 
  
Assistenza agli anziani ed integrazione socio-sanitaria 
 
 
 
7 
1.2 La domanda di Long Term Care   
 
Nel campo sanitario, cos  come in quello socio-assistenziale, il sistema degli interventi 
pubblici Ø ancora troppo incentrato sulla medicina specialistica, sulla cura della malattia 
acuta, in quanto  Ł stato realizzato ipotizzando situazioni di criticit  risolvibili in tempi medio-
brevi. 
La long term care Ł stata definita dall OECD come  ogni forma di cura fornita lungo un 
periodo di tempo esteso, senza data di termine predefinita . Un sistema sanitario fortemente, e 
quasi esclusivamente, imperniato su strutture ospedaliere, progettate per allocare le proprie 
risorse verso la cura di pazienti con malattie acute, non Ł spesso in grado di  rispondere in 
maniera soddisfacente in un contesto di assistenza continuativa. Al fine di garantire il 
continuum terapeutico ed assistenziale rivolto agli anziani Ł necessaria l integrazione fra gli 
erogatori di prestazioni sanitarie e socio-assistenziali in un modello organizzativo a rete. Ci  
viene realizzato progettando ed implementando un managed care delivery system, 
rappresentato in figura 1.1, in grado di favorire una transitional care efficace ed efficiente 
(Salvioli, 2006).  
  
Assistenza agli anziani ed integrazione socio-sanitaria 
 
 
 
8 
 
Fig. 1.1: managed care delivery system per persone anziane  
che necessitano di assistenza socio-sanitaria 
 
Dal momento che l assistenza di lungo periodo Ł spesso caratterizzata anche da una 
compartecipazione di servizi ospedalieri, pu  esser e utile fare riferimento alla definizione di 
long term care (LTC) data dall Institute of Medicine (1986) di Washington. Si tratta di  una 
variet  di servizi sanitari e sociali forniti agli individui che necessitano di assistenza su una 
base continuativa a causa di disabilit  fisica o me ntale. I servizi possono essere forniti in 
un istituzione, in casa od in comunit  ed includono  servizi informali forniti dalla famiglia o 
dagli amici cos  come servizi formali forniti da professionisti o da agenzie . 
Da questa definizione si possono evincere talune importanti riflessioni.  
In primis, Ł difficile separare in modo netto la responsabilit  pubblica da quella privata.  
Un secondo problema deriva dalla variet  dei serviz i medici e sociali che questo tipo di 
assistenza richiede. I diversi operatori hanno obiettivi, cultura e stili di lavoro differenti che 
Medico di 
Medicina 
Generale 
Unit  di 
ricovero 
per acuti 
Unit  di 
riabilitazione 
cure 
domiciliari 
cure 
in 
RSA 
cure in strutture 
semiresidenziali 
fase di prevenzione 
 a domicilio 
fase acuta 
 in  ospedale  
fase post-acuta 
 in ospedale  
long term care 
 a domicilio  
od in strutture extra-ospedaliere 
  
Assistenza agli anziani ed integrazione socio-sanitaria 
 
 
 
9 
rendono difficile la collaborazione ed, inoltre, la loro differenziazione nell organizzazione e 
nei finanziamenti crea delle difficolt  a livello i stituzionale. L aumento della popolazione 
anziana, la minor incidenza delle patologie acute e l aumento delle malattie croniche hanno 
influenzato i bisogni sanitari, aumentando la domanda di LTC al fine di prevenire e rallentare 
la perdita di autonomia causata dalle patologie dell et  anziana. Negli ultimi anni, inoltre, 
stiamo assistendo sempre piø all emergere di tutta una nuova serie di bisogni socio-sanitari 
che si caratterizzano proprio per la loro cronicit  e durata prolungata. Le patologie croniche, 
infatti, sono sempre piø diffuse nel nostro Paese. La percentuale di cittadini affetti da cronicit  
Ł arrivata a toccare il 36,6%, quando nel 2001 era il 35,9%.  
¨ quanto segnala il rapporto sulle politiche della cronicit  del Coordinamento nazionale 
Associazioni Malati Cronici-Cittadinanzattiva, presentato a Roma il 21 giugno 20076. 
Le realt  piø colpite sono quelle del centro Italia  con il 40,1%. Il dato diventa ancora piø 
macroscopico se si guarda la popolazione anziana, dove l 80,7% del totale Ł colpito da 
cronicit . Almeno il 35% degli uomini al di sopra d ei 60 anni presenta due o piø malattie 
croniche, con una situazione che si aggrava con l et , soprattutto tra le donne. Secondo il 
rapporto annuale sull attivit  di ricovero ospedali ero, realizzato dal Ministero della Salute, in 
base alle informazioni delle schede di dimissione ospedaliera (SDO), relative al 2004, diffuso 
il 9 maggio 2007, i ricoveri negli ospedali italiani sfiorano i 13 milioni l anno, per un totale di 
78.750.000 giornate di degenza. Queste ultime sono fortemente correlate con l et : si calcola 
che la media di 6,7 giorni aumenta nelle classi di et  piø anziane, 8 giorni dai 65 ai 74 anni, 9 
giorni oltre i 75 anni. I ricoveri in lungodegenza durano in media 26 giorni7.  
Le prime cause di ricovero sono le malattie cronico-degenerative, sia per il progressivo 
invecchiamento della popolazione sia, rileva il Ministero in una nota, per il ruolo ancora 
centrale dell assistenza ospedaliera nella diagnosi e nella cura. Emerge quindi  la necessit  di 
                                                 
6
 La situazione del sistema sanitario italiano per la gestione delle cronicit  e lo stato dei diritti d ei malati cronici 
Ł ancora oggi preoccupante: lo dimostrano i dati dell ultimo Rapporto sulle Politiche della Cronicit ,  un indagine 
condotta da Cittadinanzattiva   Coordinamento nazio nale Associazioni Malati Cronici sul rispetto dei 14 diritti 
della Carta Europea dei diritti del malato che ha mostrato come ci sia una reale difficolt  ad attuare , a livello 
regionale e nazionale, una politica in favore delle cronicit  che favorisca una gestione integrata del la patologia, 
la continuit  assistenziale, la multidisciplinariet  , la deospedalizzazione delle cure .  
Su 14 diritti, quelli piø negati sono, infatti, il diritto all accesso, il diritto all informazione, i l diritto al rispetto di 
standard di qualit  e il diritto al tempo. 
Per quanto riguarda il diritto alla prevenzione, solo una porzione relativamente ristretta del budget del sistema 
sanitario Ł dedicata alla promozione della salute e alla prevenzione delle malattie croniche, malgrado la 
normativa richieda una destinazione del 5 per cento. Secondo gli ultimi dati, infatti, la media nazionale si attesta 
al 3,87 per cento, con i valori piø alti in Molise (7,10 per cento), Valle D Aosta (5,97 per cento), Sardegna (5,22 
per cento) e Calabria (4,75 per cento), e quelli piø bassi nel Lazio (1,83 per cento), in Sicilia (2,72 per cento), e 
in Friuli Venezia Giulia (2,81 per cento). 
7
 Il numero dei ricoveri varia da regione e regione: dai 107,8 ricoveri per mille abitanti in Piemonte ai quasi 190 
in Abruzzo. In generale, valori superiori a quello medio nazionale (141,5) si osservano in quasi tutte le regioni 
centro-meridionali. 
  
Assistenza agli anziani ed integrazione socio-sanitaria 
 
 
 
10 
realizzare dei risparmi notevoli incrementando l offerta di strutture piø idonee, rispetto al solo 
network ospedaliero, al fine di rispondere ai bisogni di assistenza per patologie croniche, che 
colpiscono soprattutto la popolazione anziana. 
L aspettativa di vita alla nascita, negli ultimi 40 anni, Ł cresciuta notevolmente. Infatti la 
sola popolazione over 80 anni, quella che potenzialmente incide di piø sulla spesa sanitaria 
per gli anziani, eccede il 3% sul totale della popolazione. Inoltre gli anziani over 65 sono gi  
il 20% della popolazione italiana. Si presenta, quindi, il problema di un importante e 
numerosa categoria, che richiede risposte complessive ed al tempo stesso specifiche8. 
L influenza dei fattori socio-culturali ha generato infatti nuovi bisogni, spesso legati anche 
alla condizione di isolamento e di emarginazione dell anziano. Le cause vanno ricercate 
essenzialmente sia nell uscita dal ciclo produttivo da parte dell anziano, sia nel passaggio da 
una famiglia di tipo patriarcale ad una mononucleare, che, parallelamente all incremento del 
lavoro femminile fuori casa, ha ridotto le possibilit  di accudire l anziano in famiglia. Ai 
fattori socio-culturali si aggiungono quelli di natura psico-fisica: il declino biologico e 
psicologico riduce le capacit  dell individuo, le m alattie croniche ed invalidanti, che sono in 
continuo aumento, possono portare alla non autosufficienza. 
Inoltre, la diminuzione del numero di persone giovani rispetto a quelle in et  avanzata non 
rende possibile continuare a far ricadere sull assistenza in ambito familiare quasi tutto l onere 
di cura degli anziani nel prossimo futuro. Si pu , quindi, prevedere uno scenario in cui la 
spesa  per la long term care in Italia aumenter  decisamente, non solo a causa dell effetto 
dell invecchiamento demografico o dell aumento del tasso di disabilit , ma anche, e 
soprattutto, per il mutamento del contesto sociale e per la carenza di strutture assistenziali 
appropriate.  
La situazione sembra molto simile a quella che ha costretto il Giappone nel decennio 
scorso ad abbandonare la millenaria cultura tradizionale, secondo cui il rigido principio del 
rispetto verso gli anziani garantiva loro un assistenza in ambito familiare, e a convertirsi ad un 
programma sociale obbligatorio, in cui l assistenza di lungo termine viene assicurata in modo 
professionale. Allo stesso modo in Italia si dovr  seguire l esempio del Giappone e sviluppare 
uno schema sociale di long term care che permetta anche alle attuali generazioni di guardare 
con maggiore tranquillit  al proprio futuro di anzi ani.  
                                                 
8
 La specificit  della questione inerente gli anzian i esige conoscenze, attenzioni, programmi, priorit  e decisioni 
appropriate. ¨ noto, ad esempio, che si invecchia s oprattutto al femminile e questo richiede interventi specifici, 
cos  come Ł risaputo che il lavoro usurante, la povert  e l emarginazione portano donne e uomini ad un a 
vecchiaia che moltiplica i problemi e le sofferenze. 
 
 
  
Assistenza agli anziani ed integrazione socio-sanitaria 
 
 
 
11 
La long term care e la sua sostenibilit  finanziaria, perci , devono  essere oggi uno dei 
principali problemi da affrontare. ¨ soprattutto il  costo il principale deterrente per i governi di 
tutti i paesi verso una politica di espansione della LTC.  
 
1.2.1 Sostenibilit  di politiche di Long Term Care  
 
Uno studio del giugno 2006 dell OECD9 offre dei dati interessanti sul costo complessivo della 
LTC in termini comparativi fra Italia, Francia, Germania, Gran Bretagna. La ricerca Ł molto 
dettagliata e sviluppa un analisi sullo scenario sanitario e sulla LTC fino al 2050 a partire da 
dati del 2005. La spesa sanitaria italiana, secondo questo studio, Ł prevista raddoppiare: dal 
6,6% del 2005 al 13,2% nel 2050, a meno che non vengano attuate misure specifiche di 
contenimento e recuperi di efficienza. In questo ambito si pone l attenzione crescente sul 
performance measurement nel settore delle organizzazioni sanitarie. 
L analisi si sviluppa seguendo due prospettive alternative: cost-pressure (CP - pressione 
dei costi), secondo uno scenario pessimistico, e cost-containment (CC - contenimento dei 
costi), secondo uno scenario ottimistico. Come si vede dalla tabella 1.3 l obbiettivo dello 
studio Ł imperniato sulla distinzione fra costi sanitari e quelli della LTC. 
 
Spesa sanitaria Spesa LTC Spesa totale 
2005 2050 2005 2050 2005 2050 Paese 
 CP CC  CP CC  CP CC 
Francia 7,0 10,6 8,7 1,1 2,8 2,0 8,1 13,4 10,8 
Italia 6,0 9,7 7,9 0,6 3,5 2,8 6,6 13,2 10,7 
Germania 7,8 11,4 9,6 1,0 2,9 2,2 8,8 14,3 11,8 
Regno Unito 6,1 9,7 7,9 1,1 3,0 2,1 7,2 12,7 10,0 
 
Tab. 1.3: costo sanitario pubblico e di long term care (costo % sul PIL) 
 
[ ]
                                                 
9
 Projecting OECD Health and Long-Term Care Expenditures: What are the Main Drivers?, Economics 
Department.  
  
Le metodologie per la misurazione dell efficienza 
 
 
 
12 
2.7 Analisi empiriche in ambito sanitario mediante DEA 
 
Nella letteratura scientifica di natura metodologica per mettere a fuoco il concetto di 
efficienza in ambito sanitario nel contesto della DEA si Ł soliti utilizzare il modello ICOM. 
Tale modello, rappresentato in figura 2.5, contempla 4 classi di variabili: 
1. INPUT: elementi in ingresso ad un processo, sottoprocesso, fase o attivit , destinati ad 
essere trasformati.  
2. CONTROLLI: metodi/vincoli/procedure che controllano come un attivit  debba 
essere eseguita per generare l output desiderato. Si tratta di politiche, strategie, regole, 
norme. 
3. OUTPUT: prodotti e/o informazioni generate dall erogazione dei servizi.  
4. MECCANISMI: risorse/strumenti che permettono l esecuzione dell attivit  e la 
realizzazione dell output. Questi elementi sono rappresentati dalle persone, dalle 
strutture fisiche ed organizzative, dalle macchine, attrezzature e dai software. 
 
Fig. 2.5: modello ICOM (rielaborazione; Lee e Menon, 2000) 
 
La letteratura di natura applicativa in ambito sanitario mediante DEA Ł estremamente vasta. 
Si Ł ritenuto utile distinguere 2 filoni di ricerca in base all unit  di analisi considerata, elencati  
di seguito in ordine decrescente di dimensione e di gerarchia di responsabilit : 
1. efficienza a livello macroeconomico di sistema sanitario (ASL) 
2. efficienza a livello microeconomico di impresa sanitaria (ospedali, nursing home) 
[ ]  
 
SERVICE DELIVERY 
SYSTEM 
CONTROLS 
MECHANISMS 
INPUTS OUTPUTS 
  
Obiettivi e metodologia dell analisi empirica 
 
 
 
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Capitolo 3 
 
Obiettivi e metodologia dell analisi empirica  
 
Nel capitolo si definiscono gli obiettivi dell analisi empirica e viene presentato il campione 
utilizzato. Successivamente viene descritta la metodologia seguita per lo svolgimento 
dell analisi empirica. Inoltre viene fornito un dettaglio sulle caratteristiche del settore in cui 
operano le RSA della Provincia di Cremona. Si Ł anche ritenuto opportuno descrivere le fonti 
informative che hanno permesso l analisi, illustrandone le caratteristiche salienti.  
 
 
3.1 Obiettivi  
 
Le domande di ricerca a cui si intende rispondere svolgendo un analisi empirica sulle RSA 
della Provincia di Cremona sono: 
 determinare il livello di efficienza delle RSA e quantificare i target per il recupero di 
efficienza; 
 tenere in considerazione nell analisi i fattori di qualit , determinandone l incidenza 
sull efficienza. Ci  sembra essere particolarmente rilevante, anche in chiave di policy-
making, stante l imposizione, da parte delle Regioni, di standard minimi per 
l accreditamento delle RSA; 
 individuare il peer group per le RSA inefficienti e le modalit  operative ec cellenti da 
condividere; 
 determinare se il comparto delle RSA Ł caratterizzato da effetti di scala rilevanti;  
 valutare l impatto degli obiettivi specifici di politica socio-sanitaria, perseguiti dal 
policy-maker, sull efficienza delle RSA.  
 
Valutando in maniera comparativa tecniche parametriche e DEA si ritiene piø utile adottare la 
seconda per conseguire gli obiettivi di cui sopra e per condurre l analisi di benchmarking 
dell efficienza nelle Residenze Sanitarie Assistenziali. In particolare la scelta Ł da ascrivere ad 
una molteplicit  di fattori. In primis la possibili t  di identificare i punti di forza e di debolezza 
delle diverse strutture residenziali. Da quest analisi Ł possibile individuare quali strutture 
  
Obiettivi e metodologia dell analisi empirica 
 
 
 
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presentano una specializzazione su specifiche prestazioni e quali, per contro, mostrano un 
comportamento uniforme sulle diverse prestazioni. Inoltre la Data Envelopment Analysis 
consente di individuare per ogni processo le good practice e permette la condivisione delle 
modalit  operative efficienti, migliorando consegue ntemente le prestazioni complessive del 
settore. Un informazione di questo tipo Ł utile al policy-maker, cioŁ la ASL e la Regione, che 
pu  individuare dove concentrare i propri sforzi in  termini di politica socio-sanitaria. Si 
intende altres  stabilire quali RSA sono piø efficienti nell erogare prestazioni sanitarie e quali 
nell erogare prestazioni alberghiere. Tuttavia, in funzione delle rilevanti implicazioni di 
carattere sociale, Ł opportuno analizzare l efficienza delle diverse strutture residenziali senza 
trascurare l efficacia delle prestazioni.  In letteratura il benchmarking delle nursing home 
mediante DEA sta emergendo soprattutto in applicazioni effettuate su realt  internazionali, al 
di fuori dell Italia. In questo senso si ritiene utile approfondire un campo d indagine che 
probabilmente Ł destinato a svilupparsi nel tempo. 
 
3.2 Campione analizzato 
 
L analisi empirica Ł stata condotta su un campione costituito da tutte le RSA ubicate sul 
territorio di competenza della ASL della Provincia di Cremona. Alla ASL afferiscono 3 
distretti socio-sanitari, con le seguenti caratteristiche peculiari: 
 Crema 
 150.305 abitanti e 48 comuni; 
 572 Km2 di estensione territoriale; 
 Cremona 
 154.677 abitanti e 47 comuni; 
 830 Km2 di estensione territoriale; 
 Casalmaggiore 
 37.807 abitanti e 20 comuni; 
 364 Km2 di estensione territoriale. 
Dalle rilevazioni Istat10 risultano 29 RSA operanti nella Provincia di Cremona, come si 
evince dalla tabella 3.1. 
[ ]
                                                 
10
 I dati sono stati diffusi il 4 maggio 2007. 
  
Svolgimento e risultati dell analisi empirica 
 
 
 
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Capitolo 4 
 
Svolgimento e risultati dell analisi empirica 
 
L analisi empirica, suddivisa in tre stadi, a cui corrispondono altrettanti modelli, viene 
descritta analizzando gli step che ne hanno permesso la conduzione. Per ogni modello si 
illustrano le variabili selezionate, motivandone la scelta ed esplicitando le ipotesi sottostanti. 
Vengono quindi discussi i risultati ottenuti, fornendo un analisi di sensitivit . Inoltre si 
individuando le good practice delle diverse RSA ed i target da raggiungere per le RSA 
inefficienti. Nel primo modello si intende valutare l efficienza tecnica delle RSA. Nel 
secondo modello si determina l efficienza tecnica tenendo conto del fattore qualit  e si 
comparano i risultati con il primo modello. In questo modo si pu  determinare la componente 
di inefficienza imputabile ai differenziali competitivi di attrattivit . In seguito viene condotta 
un ulteriore analisi applicando un terzo modello con una diversa specificazione degli output 
ed imponendo una restrizione sui pesi. In tabella 4.1 viene fornito un quadro sinottico dei 
modelli predisposti per l analisi empirica, evidenziando gli obiettivi di cui sopra, gli input ed 
output considerati. 
Modelli 
 
Obiettivi 
 
Input 
 
Output 
 
costi sanitari 
costi alberghieri 
costi amministrativi 
primo 
stadio 
misurazione 
dell efficienza tecnica 
numero di letti 
 
 
case-mix 
 
 
costi sanitari 
costi alberghieri 
 
 
case-mix 
 
costi amministrativi 
secondo 
stadio 
determinare la perdita 
 di efficienza 
dovuta ad una 
maggiore qualit  
del servizio numero di letti 
ore di assistenza 
erogate 
costi sanitari 
costi alberghieri 
numero di ospiti 
in classi pesanti 
 
costi amministrativi 
terzo 
 stadio 
valutare l impatto 
sull efficienza di 
obiettivi specifici di  
politica socio-sanitaria 
numero di letti 
numero di ospiti 
in classi leggere 
 
Tab. 4.1: i modelli utilizzati per l analisi empirica