Il ruolo del fisioterapista coordinatore in funzione di Case Manager: la presa in carico globale del paziente attraverso un sistema informativo/informatico per il governo della rete del territorio.

 2
strumenti atti a rinnovare il modo di pensare e organizzare la “produzione” di 
salute nella Regione. 
Altrettanto utile è tenere in considerazione le proiezioni demografiche (specificate 
nei capitoli successivi) in cui si evidenzia che la struttura della popolazione 
italiana si sta profondamente squilibrando: da un lato il crollo delle nascite, 
dall’altro l’aumento vertiginoso degli anziani
9
, in mezzo, la riduzione rilevante di 
quella fascia d’età che produce reddito
10
. 
La società italiana negli anni futuri, pur non mostrando una marcata diminuzione 
totale della popolazione, metterà in risalto uno sconvolgimento nelle relative 
fasce di età con un’inversione 
della piramide demografica 
(come mostrato nella Fig. 
accanto). 
La presente tesi, in linea con le 
disposizioni normative 
nazionali e regionali, intende 
proporre un nuovo modello 
operativo in cui ogni 
professionista, con le 
specifiche competenze, si 
mette al servizio del paziente per divenire la “persona giusta al momento giusto 
con la proposta terapeutica adeguata” con l’obiettivo di avvicinarsi il più possibile 
alla famosa dichiarazione di SALUTE
11
, come fu definita dall’OMS nel lontano 
1946 che, ancor oggi, è solo di principio. La riforma delle professioni sanitarie
12
 e 
la riorganizzazione del SSR, impongono una scelta di campo e nuove metodologie 
                                                                                                                                                        
stipulato il Piano di rientro tra lo Stato e la Regione Lazio, obbligando, la stessa, a porre in essere i 
successivi adempimenti. Riferimento Bibliografia – Libri n. 34. 
9
 Riferimento Bibliografia –Riviste n. 1. L'invecchiamento è un processo difficilmente prevedibile: a 
fronte di persone indipendenti, capaci di agire in autonomia, ve ne sono altre che non sono in 
grado di conquistarsi spazi di vita e risentono di situazioni di fragilità e solitudine. 
10
 Riferimento Bibliografia – Libri n. 11, Pagg. 17 -23. 
11
 L’OMS (WHO) nel preambolo del documento della sua istituzione recita “È diritto fondamentale di 
ogni essere umano il possesso del migliore stato di salute, che ciascuno è capace di raggiungere, 
intendendosi per salute non solo assenza di malattia, ma un completo stato di benessere fisico, 
mentale e sociale”. 
12
 Riferimento Bibliografia – Normativa n. 23; art. 2 “Lo Stato e le regioni promuovono … sviluppo e 
la valorizzazione delle funzioni delle professioni sanitarie dell’area della riabilitazione, al fine di 
contribuire, anche attraverso la diretta responsabilizzazione di funzioni organizzative e didattiche, 
alla realizzazione del diritto alla salute del cittadino, al processo di aziendalizzazione e al 
miglioramento della qualità organizzativa e professionale nel Servizio sanitario nazionale, con 
l’obiettivo di una integrazione omogenea con i servizi sanitari e gli ordinamenti degli altri Stati 
dell’Unione europea”. 
 3
operative, non più rimandabili, quali lavorare in rete “RETE”
13
 
14
, operando 
secondo la propria formazione, inquadramento contrattuale e istituzionale e 
riversando, in modo responsabile, le proprie specifiche competenze in un 
progetto organizzato e conforme alle indicazioni scientifiche per il superamento 
della disabilità. 
La presente tesi, prendendo in prestito le considerazioni scientifiche derivanti 
dalla professione infermieristica, non pretende né di sovrapporsi né di “rubare” 
un ruolo da essa faticosamente acquisito (case manager), ma vuole porre sulla 
necessità che in presenza di un bisogno spiccatamente riabilitativo esso sia preso 
in carico dal professionista competente.  
La presente tesi, a tal fine, vuole promuovere la figura del fisioterapista 
coordinatore distrettuale in funzione di Case Manager il quale, si attiva dopa la 
valutazione multidisciplinare, effettuata nel PUA, seguendo ed accompagnando il 
paziente per tutta la durata del progetto riabilitativo, attraverso la rete dei servizi 
territoriali (ambulatori territoriali, ADI, RSA, ospedale, ecc.)
15
, utilizzando nuove 
modalità operative – organizzative
16
 al fine di ottimizzare le risorse così da 
limitare il fenomeno del paziente radar
17
 e costose sovrapposizioni di interventi. 
Nell’Azienda Sanitaria Locale Roma E, ove lo scrivente presta servizio, è in atto 
una “riorganizzazione aziendale” che sposta il centro organizzativo dall’ospedale 
al distretto. In questa fase di riorganizzazione viene chiesto ad ogni operatore 
professionale di ripensare alla propria modalità operativa passando dalla 
semplice esecuzione di una prestazione a un discorso di integrazione con altre 
figure professionali al fine di soddisfare globalmente il bisogno sanitario, 
sociosanitario, sociale dell’utente
18
.  
                                                 
13
 Vedi nota in Glossario e Acronimi. Riferimento Bibliografia – Rapporti vari n. 40; dalla prefazione 
del Ministro della Salute Livia Turco: “Abbiamo un sistema di cure che funziona come un radar a cui 
il paziente appare per essere curato e scompare alla vista una volta guarito” (rapporto presente sul 
sito: www.epicentro.iss.it). 
14
 Riferimento Bibliografia – Riviste n. 11. 
15
 Riferimento Bibliografia – Riviste n 12, riferimento Bibliografia – Riviste n.15. si evidenzia che il 
buon dimensionamento del problema assistenziale e l’utilizzo di alternative forme di assistenza 
quali l’ADI riducono drasticamente il tasso di ospedalizzazione degli anziani sofferenti di patologie 
croniche. 
16
 Riferimento Bibliografia – Riviste n. 16. Il case manager utilizzando metodologie di pianificazione 
attraverso il “problem solving”, il paziente viene seguito fino al raggiungimento del miglior stato di 
salute con miglioramento della qualità dell’assistenza e della continuità assistenziale. 
17
 Riferimento Bibliografia – Rapporti vari n. 40; dalla prefazione del Ministro della Salute Livia 
Turco: “Abbiamo un sistema di cure che funziona come un radar a cui il paziente appare per essere 
curato e scompare alla vista una volta guarito” (rapporto presente sul sito: www.epicentro.iss.it). 
18
 Riferimento Bibliografia Riviste n. 25. Il Piano Sanitario 2002-2004 della Regione Toscana si 
prefigge l'obiettivo primario di una stretta collaborazione tra Enti locali, Sanità e Terzo Settore per 
l'adeguamento e la gestione dei servizi di assistenza agli anziani: in particolare, sono due gli 
strumenti per raggiungere tale scopo, ossia le Società della salute, per gestire la parte assistenziale 
non ospedaliera, e i Piani integrati di salute, attivati a livello di zona-distretto. I valori a cui è 
improntato il complesso degli interventi sono la continuità tra ospedale e territorio, la garanzia di 
 4
In questa Azienda è istituito il PASS (una forma di PUA) per la presa in carico del 
paziente da parte della rete territoriale. In questo nuovo contesto organizzativo 
viene richiesto l’elaborazione di protocolli operativi ispirati all’EBM, EBPH, Risk 
Management, di prevenzione primaria ispirata al piano di prevenzione della 
Regione Lazio. 
Verificando un latente malessere legato alle molteplici difficoltà di relazionarsi 
operativamente in rete, la presente tesi, intende promuovere il benessere 
organizzativo degli operatori e il miglioramento della “customer satisfaction” dei 
fruitori del servizio attraverso l’utilizzo di nuovi modelli operativi condivisi. In 
particolare si intende testare il lavoro svolto nell’ambulatorio con un gruppo di 
pazienti inseriti in un progetto di intervento riabilitativo e sociosanitario di 
prevenzione primaria in rete per la prevenzione delle cadute dell’anziano. 
Cambiare strategia: il passaggio dall’ospedale al 
territorio. 
 “… Secondo me la missione delle cure … è quella di curare il malato a casa sua … 
intravedo la sparizione di tutti gli ospedali … ma che serve parlare ora dell’anno 
2000 …”. Florence Nightingale – 1889. 
L’affermazione della Nightingale, già nel lontano 1889, pone l’accento sul 
problema che l’ospedale non sempre è una congrua risposta ai bisogni di cura del 
paziente. La sfida più importante, oggi, è recuperare e sviluppare il concetto di 
integrazione socio-sanitaria che è stato per molti anni sacrificato da una visione 
culturale esasperatamente scientista (positivista, post cartesiana), secondo la 
quale il concetto di salute si riduceva a quello di assenza di malattia e, per 
estensione, quello di malattia ad una semplice esperienza di patologia d’organo
19
.  
Il percorso di riforme, avviato negli anni ’90 della PA, del SSN o in generale del 
WS, seppure con molte difficoltà; sposta la concezione dell’erogazione delle cure 
                                                                                                                                                        
cura indipendentemente dalla tipologia e dal grado di cronicità della malattia, il sostegno alle 
famiglie con anziani non autosufficienti, l'innovazione e diversificazione dell'offerta di servizi, il 
riconoscimento del diritto dell'anziano alla scelta delle prestazioni più adeguate. 
19
 La scienza medica ha subito con il passare dei secoli (dal XVII secolo in poi) l’influenza dei diversi 
modelli di pensiero filosofico che si sono avvicendati (meccanicismo, positivismo, ecc.). Con il 
passare degli anni si è passato da un paradigma biomedico, con il principio del riduzionismo 
biologico (in cui ogni analisi, in prospettiva scientifico sanitaria, si tenta di smontare e di ricercale 
l’elemento biologico più piccolo) e il concetto di schema eziologico classico (in cui il processo 
patogenetico inizia sempre da una lesione d’organo, da cui seguirebbe un difetto funzionale 
caratterizzante la malattia), ad un paradigma sistemico di cui l’espressione più elevata è la 
definizione di salute dell’OMS del 1946. Negli anni si è compreso che lo spezzettamento dell’uomo e 
il relativo studio pezzo per pezzo non è sufficiente a fornire adeguate risposte alla condizione di 
malattia. Si è scoperto che la “malattia” è qualcosa di complesso in quanto vi è una pluralità di 
causazione, temporali e spaziali, che risentono della soggettività del vissuto dell’individuo. In fin dei 
conti la sfida moderna e passare dal concetto di “To cure” al “To care” (riferimento Bibliografia – 
Libri n.8, riferimento Bibliografia – Libri n. 17). 
 5
da “ospedale-centrica” a “distretto – centrica”
20
 divenendo così l’istituzione 
principe radicata nel territorio e più vicina ai bisogni dei cittadini
21
. 
Nel ridefinire i confini del WS
22
 non si può operare attraverso una semplice 
operazione matematica di riduzione della spesa rimuovendo prestazioni ma 
occorre progettare una strategia sanitaria ed economica di “LTC”
23
 
24
.  
Il PSN 1998 – 2000
25
 nel tentativo di proiettarsi in maniera innovativa nel terzo 
millennio ha cercato di 
rispondere alle nuove 
sfide determinate dal 
<<Processo di 
invecchiamento della 
popolazione, effetto 
congiunto di due 
fenomeni, diminuzione 
della natalità e 
mortalità e
allungamento della 
                                                 
20
 Riferimento Bibliografia – Seminari n. 5. Intervento del Direttore Generale ASL Roma E Dott. P. 
Grasso: “La riorganizzazione della ASL Roma E, da due anni a questa parte, in conformità al piano 
di rientro regionale ha mantenuto o perfino aumentato le risorse economiche attribuite ai Distretti 
con obiettivi specifici di integrazione socio – sanitaria e di collaborazione con la municipalità … 
siamo stati i primi, e per ora gli unici, a mettere sulla carta con ogni Municipio di competenza 
accordi di collaborazione e progetti integrati … e ripartizione delle spese …”. 
21
 Riferimento Bibliografia – Seminari n. 5. Intervento del Direttore Sanitario Dott. M. Goletti “La 
riorganizzazione della ASL Roma E … un’organizzazione che ha come “cabina di regia” il Distretto 
per rispondere ai bisogni socio sanitari della popolazione di competenza … siamo partiti 
dall’organizzazione di alcuni tavoli monotematici in cui a vario titolo tutti gli operatori vi hanno 
partecipato detti “Cantieri” … ci siamo dati un’organizzazione a matrice ove il territorio e l’utenza è 
al centro del nostro operare … oggi in questa inaugurazione partecipata è il punto di arrivo ma 
anche il punto di una nuova partenza del cantiere cure primarie per affrontare le sfide che questo 
nuovo modo di concepire l’assistenza impone …”. 
22
 Riferimento Bibliografia – Rapporti n. 30 “Attualmente, come è noto, la dipendenza degli anziani 
è vistosamente onerosa per il settore pubblico dell’economia, specie al settore pensionistico e in 
parte sanitario … un’operazione semplicemente ragionistica di tagli di spesa non porta 
complessivamente ad una reale spesa inferiore” pagg. 15 – 20. 
23
 Vedi nota in Glossario e Acronimi. 
24
 Riferimento Bibliografia – Riviste n 3, in questo articolo che riporta uno studio svolto in Canada 
mette in evidenza i fattori determinanti l’assistenza di lungo termine e il ruolo del facilitatore case 
manager nel determinare, progettare l’appropriato percorso di assistenziale. 
25
 Riferimento Bibliografia – Normativa n. 19: <<Un sistema sanitario moderno, che guarda al 
terzo millennio, non può ritornare ai modelli degli anni ‘70 né può limitarsi alla transizione degli 
anni ‘90, ma deve svilupparsi promuovendo la collaborazione dei diversi livelli di responsabilità in 
modo da realizzare un sistema al contempo autenticamente nazionale e locale. Nazionale, in 
quanto capace di garantire livelli di assistenza uniformi sull’intero territorio e all’intera collettività di 
cittadini, assicurando servizi accreditati secondo criteri uniformi, sia per gli aspetti strutturali sia 
per quelli organizzativi. Locale, in quanto valorizza le responsabilità regionali e aziendali nella 
programmazione, nella produzione e nella erogazione dei servizi sanitari. È quindi necessario 
proseguire e rendere più incisivo il processo di regionalizzazione e di aziendalizzazione del sistema, 
improntando il servizio sulla collaborazione fra tutti i livelli del SSN, oltre che fra il SSN stesso e le 
istituzioni e i soggetti sociali con i quali interagisce.>> 
 6
vita>>
26
 ovvero al miglioramento dell’aspettativa di vita cui deriva un aumento 
delle “fragilità”
27
, “disabilità”
28
 e delle patologie croniche
29
 o a lungo termine. 
Quindi, in un contesto di riorganizzazione dei servizi e di superamento dello 
spezzettamento del paziente in organi e funzioni e la semplice cura degli stessi, 
occorre che le politiche sociali e sanitarie siano realmente universalistiche ed è 
necessario che le persone e/o le famiglie con situazioni di bisogno più acuto o in 
condizioni di maggiore fragilità, siano messe in grado di poter usufruire dei 
servizi rivolti a tutti o specificatamente dedicati
30
. A questo fine non basta 
definire le priorità, ma bisogna soprattutto sviluppare azioni positive miranti a 
incoraggiare e facilitare l’accesso ai servizi e alle risorse disponibili, per far sì che 
questi elementi qualificanti siano elementi di garanzia del principio di equità di 
accesso
31
. I professionisti del settore sanitario e del settore sociale devono 
collaborare ad un fine comune attraverso la razionalizzazione dei servizi 
territoriali della ASL e del Comune o Municipio e la messa in rete delle esperienze 
e delle informazioni con gestione integrata degli stessi. È arrivato il momento di 
“cavalcare l’onda”: perseguendo obiettivi di benessere sociale e sanitario; 
sviluppo del “Welfare delle responsabilità”
32
 e del “Welfare delle opportunità”
33
 
con responsabilità condivise in una logica di sistema allargato di governo, 
valorizzazione del “federalismo solidale”
34
. 
                                                 
26
 Riferimento Bibliografia – Rapporti n. 30 pag. 15.  
27
 Vedi nota Glossario e Acronimi. 
28
 Vedi nota Glossario e Acronimi. 
29
 Riferimento Bibliografia – Seminari n. 9. Relazione Dott. ssa Bellantani Mariadonata “ Si rileva 
una centralità capovolta tra il rapporto giovani e anziani … e si evidenzia sempre più spesso la 
solitudine dei “grandi anziani … cambia la medicina ” 
30
 Riferimento Bibliografia – Normativa n. 25. 
31
 Riferimento Bibliografia – Normativa n. 28. 
32
 Ovvero sviluppo delle politiche sociali e sanitarie sorrette da responsabilità condivise a livello di 
Governo, organi di governo locali, organizzare e progettare il sistema anche con il terzo settore, 
rendere protagonisti attivi i cittadini, ecc. 
33
 Intervento del Ministro del lavoro, della salute e delle politiche sociali M. Sacconi alla 12° 
Commissione permanente (Igiene e sanità) del 05/06/2007 “un Welfare che interviene nel ciclo di 
vita operando a rafforzare l'autosufficienza della persona in modo da prevenire il formarsi del 
bisogno nella fase successiva della vita stessa. 
34
 Riferimento Bibliografia – Normativa n. 28. 
 7
Capitolo 1: Il paziente moderno. 
Il paziente moderno è il cittadino che vuole maggiore partecipazione e sicurezza 
delle cure (il cosiddetto “quarto stato in medicina” rif. Bibliografia – libri n. 8 pag. 
421), ma anche il soggetto anziano con le sue problematiche di cronicità alle 
quali, in un futuro
35
, l’Azienda Italia
36
 potrà non essere in grado di produrre una 
risposta efficace. I cambiamenti demografici
37
 pongono la nostra società in una 
prospettiva nuova aprendo questioni che andranno affrontate con scelte 
adeguate e coraggiose. La mortalità eccessiva osservata nel 2003 in Europa, ad 
esempio, ha rappresentato drammaticamente il tema, forse trascurato nelle 
politiche per la salute, dell’isolamento sociale come fattore di rischio elevato. 
Studi internazionali rilevano l’importanza delle reti di “prossimità” come fattore di 
protezione per la salute degli individui. E’ indispensabile studiare modelli di 
intervento innovativi atti a rafforzare le reti di supporto, formali ed informali, e 
promuovere comportamenti sani attraverso la partecipazione di un’ampia gamma 
di soggetti
38
. Le amministrazioni pubbliche, le comunità e i singoli individui sono 
chiamati ad agire in modo concertato e sinergico per fronteggiare le sfide poste 
dai profondi cambiamenti demografici e sociali
39
. 
La centralità dei cittadini nel Servizio Sanitario: 
continuità assistenziale, presa in carico, empowerment 
del paziente. 
Il SSN sta cercando un modello organizzativo originale
40
 per mantenere, nel 
prossimo futuro, l’attuale “benessere sanitario” consapevole dell’impossibilità 
economica dell’erogazione assistenziale in termini tradizionali.  
                                                 
35
 Riferimento Bibliografia - Giornali n. 2 pag. 28: Il Ministro del Welfare italiano, rispondendo alle 
domande dei giornalisti in occasione della seconda assemblea mondiale sull’invecchiamento 
organizzata dall’Onu a Madrid, ha indicato che è necessario incentivare la nascita di figli e lavorare 
ad una riforma totale del welfare. Il giornalista descrive che l’allarme dell’Onu predispone a una 
riorganizzazione delle politiche sociali, economiche e sanitarie da parte di tutti. 
36
Riferimento Bibliografia – Giornali n. 3. Il giornalista descrivendo il rapporto Onu, Population 
Aging 2000, commenta che il fenomeno di invecchiamento della popolazione, secondo il 
censimento Istat 2001, è attivo in Italia da diversi anni. Commenta che la riforma dei sistemi 
pensionistici si è trasformata in un'emergenza permanente in tutti i paesi occidentali, invecchiare 
rappresenta un problema perché l'anziano ha molti nemici: la solitudine; la povertà; l'abbandono e 
l'invalidità. 
37
 Riferimento Bibliografia – Rapporti n 31, 32, 41, 42. 
38
 Riferimento Bibliografia – Seminari n. 8. 
39
 Riferimento Bibliografia – Normativa n. 5, riferimento bibliografia – Rapporti n. 44. 
40
 Riferimento Bibliografia – Seminari n. 6. Relazione del Direttore Generale Istituto Superiore di 
sanità, Senatrice della Repubblica Dott.ssa Monica Bettoni.<< Il nostro SSN , a distanza di 30 anni 
dalla sua istituzione, sta cercando di definire un proprio originale modello organizzativo che sappia 
coniugare il meglio di una gestione aziendalistica con il massimo del coinvolgimento sociale e 
politico … Coinvolgimento non solo nelle scelte generali/strategiche ma anche in quelle gestionali 
che spesso sono quelle che maggiormente incidono sulla fruizione dei servizi da parte dei 
pazienti>>. 
 8
La centralità dei cittadini, la continuità assistenziale, la presa in carico e 
l’empowerment del paziente
41
 sono le sfide prioritarie di un moderno Servizio 
Sanitario e nel contempo temi molto complessi che si potrebbero declinare in 
maniera molto differente ma sono e saranno la “mission” per un pieno ed 
effettivo diritto alla salute presente e futura
42
. 
Siamo cresciuti, anche professionalmente, nella consapevolezza che l’ospedale 
fosse il luogo unico per l’eccellenza, questo ha dato luogo a un uso inappropriato 
delle strutture ospedaliere a cominciare dal pronto soccorso. 
L’ospedale è una grande struttura di successo perché è identificabile 
nell’immaginario collettivo. A livello territoriale il Distretto, così come definito 
dall’art. 3 quater del D. Lgs 19/06/1999 n. 229
43
, è quel luogo dove domanda e 
offerta si incontrano ma necessariamente deve essere anche il luogo della 
programmazione integrata. 
Il Distretto è il luogo fisico dove il cittadino viene preso in carico attraverso una 
semplificazione dei percorsi assistenziali che non siano il risultato di una 
sommatoria di prestazioni ma di una personalizzazione ispirata alla buona pratica 
clinica consapevole, responsabile, efficiente e mediante l’appropriato utilizzo delle 
risorse disponibili. Dare al territorio la dignità di luogo capace di garantire al 
paziente una risposta concreta al suo bisogno di salute, inteso nel senso più largo 
del termine, è la “madre di tutte le battaglie”. Fondamentale è, a tal fine, il 
discorso sulla continuità assistenziale “24 ore su 24 e sette giorni su sette” posta 
in essere dalla cosiddetta “Casa della Salute”
44
, secondo le indicazioni del Patto 
sulla Salute
45
, al momento un modello sperimentale che sta trovando una 
                                                 
41
 Riferimento Bibliografia – Riviste n. 21. Nella VMD le premesse teoriche si ispirano alla teoria 
biologica olistica. 
42
 Riferimento Bibliografia – Rapporti n. 10 << Questo intervento di ammodernamento tocca, in 
primo luogo, la mission, e quindi gli stessi obiettivi, che presiedono alla piena ed effettiva garanzia 
del diritto alla salute. Siamo assai più consapevoli, rispetto al passato, che alla tutela di questo 
diritto non concorrono soltanto i sistemi sanitari. Abbiamo assistito ad un vero e proprio 
cambiamento di paradigma, con lo spostamento dalla attenzione pressoché esclusiva verso la 
malattia e la guarigione alla considerazione per la qualità della vita come parte integrante dei 
percorsi assistenziali, anche quando si sa che restano pochi mesi di vita o si sarà costretti a 
convivere con una patologia cronica. Abbiamo imparato, a nostre spese, quanto sia indispensabile 
valorizzare salute e benessere nella accezione più ampia, e a non considerare prevenzione e stili di 
vita la cenerentola dell’impegno dei sistemi sanitari pubblici. Gli esempi citati, sono solo alcuni dei 
tanti che avremmo potuto richiamare, ma sono indicativi della maturazione di una nuova 
consapevolezza su ciò che bisogna intendere, oggi, per tutela del diritto alla salute, e di ciò non 
possiamo non tenere conto se vogliamo provare ad orientare sempre di più il sistema ai cittadini e 
ai loro bisogni>>.  
43
 Riferimento Bibliografia – Normativa n. 21. 
44
 Riferimento bibliografia – Normativa n. 2. Allegato A si legge: Le regioni potranno varare progetti 
relativi alla sperimentazione della Casa della Salute … . 
45
 Riferimento Bibliografia – Rapporti vari … n. 38; “Per realizzare la continuità assistenziale 
dall’ospedale al domicilio del cittadino / paziente, che rende effettivo il diritto alla salute, oltre a 
generalizzare le già consolidate forme aggregative presenti sul territorio con le Unità Territoriali di 
assistenza Primaria, si conviene di promuovere ulteriori forme e modalità erogative dell’insieme 
 9
positiva risposta per ricomporre la frammentazione delle cure primarie 
investendo sull’assistenza domiciliare come servizio uniformemente offerto su 
tutto il territorio nazionale e garantendo percorsi unitari (PUA).  
La fragilità del soggetto anziano: salute, servizi e qualità 
della vita. 
L’invecchiamento della popolazione, nei cosiddetti paesi sviluppati, e il 
concomitante aumento delle malattie croniche
46
, si stima siano la causa dell’86% 
dei decessi e il 77% della perdita di anni di vita in buona salute
47
 e di 
conseguenza dell’elevato consumo delle risorse di budget per la salute pari al 
75% di media nei paesi Membri. L’involuzione della perfomance fisica cosi come 
altre determinanti definite “cause delle cause” quali: urbanizzazione (riduzione 
dell’attività fisica), alimentazione non conforme alle richieste (ridotte) 
energetiche, politiche governative che non propongono stili di vita salutari, ecc…; 
aumentano il rischio di perdita della salute influenzando anche le condizioni 
psicologiche e i livelli di integrazione sociale. In questa ottica, in particolare per 
gli anziani, le occasioni per “stare male” possono essere davvero numerose.  
Possiamo facilmente definire che con il passare degli anni aumentano le 
condizioni obiettive per badare maggiormente a se stesso, si riducono o si 
annullano gli impegni lavorativi e diminuiscono le preoccupazioni della vita 
                                                                                                                                                        
delle cure primarie, attraverso l’integrazione dei medici di famiglia tra di loro e con la realtà 
distrettuale, con i medici della continuità assistenziale e con i medici del 118, anche allo scopo di 
migliorare le varie forme di assistenza domiciliare. Su questi temi come in generale su quelli della 
medicina del territorio, della prevenzione e della tutela della salute nei luoghi di lavoro, Governo e 
Regioni si impegnano a definire linee di indirizzo entro il 31 dicembre 2006”. 
Riferimento Bibliografia Internet n. 11: vedi Glossario e Acronimi.  
46
 Riferimento Bibliografia – Rapporti vari n. 40: “Negli ultimi anni l’aumento del numero dei malati 
cronici sta creando un’emergenza peri sistemi sanitari: cardiopatie, cancro, diabete, disturbi 
mentali, malattie respiratorie, dell’apparato digerente e del sistema osteoarticolare sono ormai tra 
le cause più diffuse di sofferenza e morte. E non è un “problema dei ricchi”: negli ultimi vent’anni le 
malattie croniche si sono diffuse anche nei Paesi più poveri e oggi sono responsabili dell’86% dei 
decessi in tutta Europa. I principali fattori di rischio sono l’ipertensione arteriosa, il fumo, l’obesità 
e il sovrappeso, l’alcol, il colesterolo e la glicemia elevati, la sedentarietà. Si tratta di fattori 
modificabili grazie a interventi sull’ambiente sociale, come è stato fatto recentemente in Italia con il 
divieto di fumo nei locali pubblici, e grazie a trattamenti medici, come i farmaci antipertensivi. 
D’altra parte, in Italia abbiamo un sistema di cure che funziona come un radar a cui il paziente 
appare per essere curato e scompare alla vista una volta guarito. Perfetto per le malattie acute, ma 
non per le patologie croniche, per le quali serve invece un modello di assistenza diverso: occorre 
evitare non solo che le persone si ammalino, ma anche che chi è già malato vada incontro a 
ricadute, aggravamenti e disabilità. Un sistema, insomma, adatto a malattie che non guariscono e 
che devono essere seguite nel territorio, adeguatamente attrezzato. Le istituzioni devono allora 
impegnarsi su questo fronte, attraverso politiche e strategie mirate. L’obiettivo è ridurre l’impatto 
delle malattie croniche, portando qualità e aspettative di vita a livelli accettabili in tutti i Paesi 
europei. Ai governi spetta la responsabilità di coordinare le politiche di sanità pubblica volte a 
rimuovere quei determinanti sociali che favoriscono lo sviluppo delle malattie croniche. Il Ministro 
della Salute vuole essere l’avvocato della salute dei cittadini, che è influenzata dalla maggior parte 
delle strategie del governo: dalle politiche economiche a quelle agricole e ambientali, dalla politica 
dei trasporti a quella dell’istruzione. Mettere al centro la prevenzione e il controllo delle malattie 
croniche è interesse di tutti”. 
47
 Riferimento Bibliografia – Rapporti n. 24.  
 10
familiare. Tutto questo modifica la priorità nei valori di riferimento, per cui le 
attenzioni per se stessi e per la propria salute assumono maggiore rilevanza 
rispetto a quanto succede in altre fasce di età. 
La ricerca condotta dall’ISTISSS nel 1994. 
Merita di essere ricordato che lo stato di malattia viene considerato come l’inizio 
della vecchiaia vera e propria
48
 e la percezione dello stato di salute diminuisce 
nei più vecchi senza significative differenze tra i sessi. 
 
Tabella 1: giudizio complessivo sulle condizioni di salute – salute 
percepita
49
. 
3
a
 età 4
a
 età  
M F M F 
Buone 71,6 % 64,6 % 31,7 % 32,0 % 
Passabili 19,9 % 29,9 % 42,5 % 44,5 % 
Cattive 8,5 % 5,5 % 25,8% 23,4 % 
L’anziano più vecchio frequenta lo studio del medico di base (almeno il 40 % una 
volta al mese), contro il 13% degli anziani più giovani. 
I ricoveri ospedalieri negli anziani della 4
a
 età sono più frequenti e più lunghi in 
termini di degenza senza significativa differenza tra i due sessi. 
Gli anziani ultrasessantacinquenni fanno un uso quotidiano farmaci (80%) molto 
maggiore dei sessantenni (13%). Parlando di farmaci le femmine fanno un uso 
doppio rispetto ai maschi di tranquillanti o contro stati di ansia. 
L’autonomia funzionale reale o percepita, come le considerazioni precedenti, è 
scadente nella fascia di età riguardante gli anziani “più anziani”. 
Tabella 2: autonomia funzionale reale e percepita
50
. 
3
a
 età 4
a
 età  
M F M F 
Autonomo 97,9 % 93,7 % 33,3% 24,8% 
Parzialmente autonomo 0,7% 3,9% 25,0% 39,6% 
Non autonomo 1,4% 2,4% 41,7% 40,0% 
È opportuno leggere la non autonomia in rapporto alla tipologia familiare, circa il 
30% dei non autonomi vive da solo, indipendentemente dai mezzi di indagine 
usati è un dato preoccupante in quanto ci si deve interrogare sulle modalità 
                                                 
48
 Riferimento Bibliografia – Rapporti n. 30. 
49
 Ibidem. 
50
 Ibidem. 
 11
attraverso le quali queste persone vengono o non vengono aiutate. Più del 50% 
dei soggetti sottoposti ad indagine da parte dell’ISTISSS
51
 si percepiscono non 
autonomi in quanto dichiarano di abitare in una casa con delle barriere 
architettoniche. 
La percezione di salute ha anche un andamento geografico, infatti nel nord ci si 
sente più in salute rispetto al sud dove si tende a dare un giudizio “cattiva” sulla 
propria salute. 
Per comprendere in maniera complessiva la situazione del soggetto anziano 
rispetto la propria salute e quindi direttamente le richieste di assistenza sanitaria, 
bisogna considerare anche la componente psicologica. 
Per gli anziani più giovani si può elencare una graduatoria (dal più importante o 
debilitante, al meno importante) in disturbi dell’umore (47,2%), disturbi di ansia 
associata ad insonnia (44,8%) o in senso generalizzato (40,9%), all’ultimo posto 
i disturbi del sonno (29,4%) e la preoccupazione per la salute (ipocondria – 
28,1%) e disturbi ossessivi - compulsivi (27,9%). 
Per quanto riguarda gli anziani della quarta età la situazione si ribalta: al primo 
posto c’è la preoccupazione per la salute (60,1%), disturbi di tipo depressivo 
(47,8%), paura di allontanarsi da casa (41,9%), disturbi di ansia associati ad 
insonnia (41,4%), disturbi del sonno (40,7%). 
Ovviamente alcune psicopatologie sono legate alle difficoltà nello svolgere le 
normali attività della vita quotidiana, altre a situazioni di solitudine ed altre, 
infine, caratteristiche di un parafisiologico invecchiamento. 
Tabella 3: indice di depressione GDS
52
. 
3
a
 età 4
a
 età  
M F M F 
Bassa depressione 85,5% 84,2% 60,8% 56,0% 
Media depressione 11,3% 11,5% 29,1% 23,1% 
Alta depressione 2,9% 4,3% 10,1% 20,9% 
Per concludere l’excursus di questa riflessione in merito la salute e la percezione 
di salute della popolazione anziana, merita particolare riguardo il tema delle 
“paure degli anziani”. 
                                                 
51
 Ibidem. 
52
 Ibidem. 
 12
Tabella 4: paura del futuro
53
. 
3
a
 età in % 4
a
 età in %  
Per 
niente 
Poco Molto Per 
niente 
Poco Molto 
Restare solo 
46,4 20,8 32,8 37,3 23,9 36,8 
Essere abbandonato 
60,1 16,0 23,9 45,0 22,9 32,1 
Dolore fisico 
29,4 29,4 41,3 17,0 35,5 47,5 
Della morte 
42,5 26,7 30,8 41,8 26,0 32,1 
Problemi economici 
49,7 21,0 29,3 54,8 25,1 20,0 
Restare senza casa 
67,2 12,1 20,7 66,1 14,3 19,6 
Non poter aiutare gli altri 
25,5 29,6 44,9 49,2 29,9 20,9 
Finire in ospizio 
47,5 15,0 37,6 39,2 15,5 45,3 
Perdere la capacità di ragionare 
18,2 12,6 69,2 13,4 16,8 69,9 
Non potersi muovere 
15,2 12,7 72,1 8,4 9,7 81,9 
Non poter badare a se stesso 
15,2 13,4 71,5 10,3 11,1 78,5 
Non essere aiutato 
37,5 24,2 38,3 38,5 20,2 41,3 
Restare solo in casa 
68,3 17,0 14,7 51,7 23,5 24,8 
Perdere fiducia in se stesso 
46,7 11,2 42,1 45,8 23,3 31,0 
Le paure più importanti sono quelle legate alla perdita di autonomia, sia fisica 
che psichica, ovvero quella di dipendere da qualcun altro. 
Queste paure e le riflessioni dedotte dallo studio ISTISSS sono, per il 
sottoscritto, il motivo per cui queste fasce di età si rivolgono al SSN in maniera 
incongrua. 
L’approccio al paziente anziano non può essere esclusivamente biomedico, in 
quanto convergono eventi negativi ad incidenza variabile che possono influenzare 
lo stato o la “percezione” di salute. Forse siamo arrivati a definire teoricamente 
che la degenza ospedaliera
54
, se non per le situazioni acute, è incongrua ed una 
possibile risposta concreta è una gestione articolata nella rete dei servizi basata 
su una negoziazione
55
 concreta dei servizi sociali e sanitari. 
                                                 
53
 Ibidem. 
54
 La critica degli anni 60 e 70 sui modelli assistenziali di tipo istituzionale, oggi finalmente sta 
trovando una validazione scientifica alla luce dei modelli organizzativi istituzionali e ristrettezze 
economiche. La crescita della durata media della vita ha messo in luce i limiti di un welfare state 
legato al “ricovero facile”, o per la classe di cittadini di cui si discute l’istituzionalizzazione. Oggi 
l’assistenza domiciliare e le altre forme di assistenza territoriale sono diventate mature ma ci sono 
voluti quasi 20 anni se pensiamo alle prime normative. 
55
 La negoziazione ovvero la capacità di negoziare è un’arte che normalmente ognuno di noi 
utilizza, possiamo pensare ad esempio alle varie fasi decisionali per andare in vacanza con i propri 
familiari. Saper condurre trattative, oggigiorno, è diventato un elemento fondamentale, per chi 
deve organizzare i servizi, in un clima di liberalizzazione e privatizzazione. Lavorando in rete ci si 
trova spesso a trattare con gli utenti, familiari, limitazioni di budget, operatori di altri servizi in cui 
 13
La salute degli anziani: quale bisogni da soddisfare? 
Definire la domanda di salute della popolazione anziana è un tema chiave da 
affrontare, specie in un paese come l’Italia che invecchia sempre di più e che 
destina più della metà delle sue risorse per la salute agli anziani. Il Ministero 
della Salute, per rispondere alla domanda dei bisogni assistenziali degli anziani e 
per meglio gestire le sfide derivanti, ha messo in opera una serie di progetti 
come ad esempio: lo studio Argento
56
, promosso dal Profea, il master in 
epidemiologia applicata dell'ISS, condotto su 11 Regioni italiane, che accanto 
all'indagine multiscopo dell'Istat
57
, allo Studio ILSA
58
 del CNR-Iss e alla Rete 
Argento Università Cattolica S. Cuore, ha permesso (anno dei rapporti 2003) di 
delineare i bisogni assistenziali dell'anziano sottolineando le differenze territoriali 
ed il gap tra l'attuale offerta di assistenza ed i traguardi ottimali cui mirare
59
. 
I dati che verranno presentati di seguito non si discostano particolarmente dai 
dati dello studio ISTISSS del 1994 ma integrati ad esso ci permettono di 
delineare la complessità assistenziale del soggetto anziano. 
… Il 3% delle donne ed il 2% degli uomini da 65 a 69 anni ha bisogno di 
assistenza quotidiana: questa percentuale sale al 25% nelle donne 
sopra gli 80 anni ed al 18% negli uomini. A 65 anni una donna ha 
un’attesa di vita di 20 anni, metà della quale li passerà in buona 
salute: simile il dato degli uomini
60
. 
… La qualità di vita percepita è molto diversa nel Paese: solo l’1% degli 
anziani di Bolzano si giudica in cattivo stato di salute contro il 24% 
degli anziani di Napoli della stessa età
61
. 
… La prevalenza di patologie croniche dell’anziano aumenta nel tempo di 
circa il 50% negli ultimi 10 anni
62
. 
… Il costo dell’assistenza aumenta nel tempo e in funzione dell’età: 
aumenta il numero di anziani “utenti” e cresce il costo sanitario 
dell’utente
63
. 
                                                                                                                                                        
per giungere a degli accordi o definire dei piani assistenziali bisogna far ricorso a metodologie e 
tecniche specifiche di negoziazione. 
56
 Vedi nota Glossario e Acronimi. 
57
 Vedi nota Glossario e Acronimi. 
58
 Vedi nota Glossario e Acronimi. 
59
 Da www.epicentro.iss.it. 
60
 Da www.epicentro.iss.it. Studio ILSA. 
61
 Da www.epicentro.iss.it. Studio Argento. 
62
 Da www.epicentro.iss.it. Studio ILSA. 
63
 Da www.epicentro.iss.it. Studio ILSA. 
 14
… Nonostante l’offerta gratuita di vaccino antinfluenzale solo il 50% degli 
anziani si vaccina, in gran parte presso il medico di medicina generale; 
ancora troppo poco praticata la vaccinazione contro il pneumococco
64
. 
… Grandi le differenze geografiche: l’anziano ha una salute diversa sia 
oggettivamente che soggettivamente: la disabilità media è del 12% 
dei 65enni al Centro e dell’11% al Sud ed al Nord, mentre la disabilità 
grave si attesta nei maschi intorno al 13%
65
. 
… Sottoposti allo screening per disturbi cognitivi, gli anziani di Bolzano 
sono risultati positivi all’11% ma tre volte di più erano positivi per 
deficit cognitivi gli anziani della Basilicata
66
. 
… Gli anziani sono grandi consumatori di farmaci ed il 92% degli anziani 
Veneti assumono farmaci in maniera continuativa o ciclica contro il 
79% degli anziani in Sardegna ed il 95% in Puglia
67
. 
… Le persone con disabilità sono 2 milioni 600 mila. Sebbene in Italia 
aumenti l'invecchiamento della popolazione e siano 2 milioni gli anziani 
con disabilità, analizzando il tasso standardizzato per età, la disabilità 
risulta significativamente in declino (4,7%) rispetto a 10 anni fa (5,7%) 
anche tra la popolazione anziana (18,8% contro 21,7%). La disabilità è 
più diffusa tra le donne (6,1% contro 3,3% degli uomini). Le persone 
confinate nell’abitazione sono 1 milione 130 mila (2,1%); tra le persone 
anziane tale percentuale raggiunge l’8,7%
68
.  
Esiste un’ulteriore progetto il P.A.S.S.I., avviato nel 2005, per la sorveglianza dei 
fattori comportamentali di rischio e per il monitoraggio dei programmi di 
prevenzione delle malattie croniche. Il PASSI prende in considerazione come 
target di età la forbice compresa tra i 18 e i 69 anni fotografando alcuni stili di 
vita (consumo di alcool, screening oncologici, incidenti domestici, attività fisica, 
ecc.), che sono poi la base per l’instaurazione delle cosiddette malattie croniche, 
che richiedono anche’essi interventi di prevenzione primaria e secondaria con un 
approccio moderno ed integrato in rete sul territorio  
L’impatto dell’invecchiamento sulla spesa pubblica
69
. 
Successivamente all'introduzione dell'euro, l’EPC avviò studi volti ad esaminare le 
conseguenze economiche e di bilancio dell'invecchiamento della popolazione, 
                                                 
64
 Da www.epicentro.iss.it. Studio Argento. 
65
 Da www.epicentro.iss.it. Studio Argento. 
66
 Da www.epicentro.iss.it. Studio Argento. 
67
 Da www.epicentro.iss.it. Studio Argento. 
68
 ISTAT: indagine multiscopo “Condizioni di salute e riscorso ai servizi sanitari” 
69
 Fonte www.ministerodellasalute.it. 
 15
giungendo alla pubblicazione di proiezioni di spesa correlate all'età nel 2001 e nel 
2003. In particolare il “Special Report n° 1/2006 European Economy European 
Commission Directorate-General for Economic and Financial Affairs - The impact 
of ageing on public expenditure: projections for the EU25 Member States on 
pensions, health care, longterm care, education and unemployment transfers 
(2004-2050). Report prepared by the Economic Policy Committee and the 
European Commission (DG ECFIN)”. 
Le proiezioni demografiche e l’occupazione
70
.  
Nel 2050 la popolazione europea sarà lievemente meno numerosa e 
notevolmente più anziana. Si prevede che i tassi di fertilità in tutti i paesi 
rimarranno ben al di sotto del tasso di sostituzione naturale. Secondo le 
proiezioni l'aspettativa di vita alla nascita crescerà di altri 6 anni nei prossimi 
quarant'anni. 
La popolazione totale dell'UE25 registrerà un lieve calo passando da 457 a 454 
milioni tra il 2005 e il 2050, le conseguenze a livello economico saranno evidenti 
in quanto si assisterà a forti variazioni nella struttura della popolazione per fasce 
di età. Partendo dal 2010, la popolazione in età lavorativa (tra i 15 e i 64 anni) 
scenderà assestandosi intorno ai 48 milioni di persone entro il 2050. Per contro, 
nello stesso periodo, la popolazione anziana con più di 65 anni registrerà un 
netto incremento assestandosi intorno ai 58 milioni. Il tasso di dipendenza degli 
anziani, vale a dire il numero di persone con più di 65 anni in rapporto ai soggetti 
in età lavorativa, dovrebbe raddoppiare. In Europa si passerà dall'attuale 
rapporto di quattro persone in età lavorativa per ogni anziano a un rapporto di 
due a uno entro il 2050. 
Tra il 2005 ed il 2011 la crescita economica sarà sostenuta dagli sviluppi in 
campo demografico e in campo occupazionale: tale periodo può essere visto 
come un’opportunità per il perseguimento di riforme strutturali. Tra il 2012 ed il 
2017 la crescita dei tassi di occupazione compenserà il calo della popolazione in 
età lavorativa: in questo periodo, infatti, la popolazione in età lavorativa 
comincerà a diminuire con il pensionamento della generazione del baby-boom. 
L'effetto dell'invecchiamento diventerà predominante a partire dal 2018 e sia la 
dimensione della popolazione attiva che il numero di occupati imboccheranno una 
parabola discendente. 
                                                 
70
 Fonte www.ministerodellasalute.it.