Ruolo della citologia nella diagnosi di stenosi delle vie biliari

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carcinoma della colecisti, il carcinoma ampollare, il linfoma, 
l’epatocarcinoma e infine dalle metastasi 
4
. Il 
colangiocarcinoma, cioè il tumore primitivo più frequente 
dell’albero biliare, ha una incidenza maggiore nella quinta e 
nella settima decade dove, tra l’altro, è più frequente nel sesso 
maschile che in quello femminile (5:2) 
1,2,3
. 
La diagnosi della natura di una stenosi delle vie biliari 
tende a dimostrare in prima istanza la sede della lesione, ma 
principalmente la natura di essa, distinguendo tra forme 
benigne e forme maligne. Infine, tra le forme maligne, la 
diagnosi ha lo scopo di definire l’estensione della neoplasia. 
La diagnosi di sede risulta di solito più semplice 
rispetto a quella di natura e molte metodiche non invasive come 
l’ecografia, la tomografia e la risonanza ci vengono incontro a 
questo scopo 
6,7,10,11,12,13,14,17,18,19
.  
Al contrario, la diagnosi della natura di una stenosi 
spesso è estremamente complicata, se non impossibile. Essa 
gioca un ruolo fondamentale nelle successive scelte 
terapeutiche e la sua corretta identificazione pre-operatoria 
influirà positivamente sulla prognosi e/o sulla qualità di vita del 
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paziente. 
 E’ per questo motivo che nel corso degli anni si sono 
andate evolvendo nuove metodiche strumentali o endoscopiche 
per risolvere questa problematica. Ancora oggi non esiste una 
metodica che integri perfettamente l’efficienza con la non 
invasività, pertanto la scelta nell’utilizzo di una piuttosto che di 
un’altra si basa sostanzialmente sulle caratteristiche del 
paziente 
6
.  
A prescindere dalla invasività, la metodica più 
affidabile alla quale poter ricorrere per fare una diagnosi 
corretta della natura delle stenosi del tratto biliare è 
sicuramente la colangiografia retrograda endoscopica 
20,21,35,36
. 
Questo esame assume rilievo in quanto permette non solo di 
visualizzare l’intero albero biliare, ma anche di operare indagini 
aggiuntive di tipo citologico o istologico, che possono 
aumentare la sensibilità e la specificità di questa metodica 
21-34
.  
La citologia biliare ed il brushing endoluminare  sono 
tecniche con alta specificità, ma sensibilità estremamente 
variabile a seconda delle casistiche. Questa alta variabilità 
dipende, in primo luogo, dalla quantità di cellule che è possibile 
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prelevare: talvolta, infatti, la neoplasia causante stenosi può 
solo comprimere la via biliare e non infiltrarla,  come accade nel 
caso dell’adenocarcinoma pancreatico; in secondo luogo 
dipende  dal tipo di neoplasia causante la stenosi: molti tumori 
dei dotti biliari  sono infatti di tipo scirroso ed hanno una 
probabilità  minore di esfoliare nel lume 
124
. 
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ANATOMIA 
 
 
Vie biliari intraepatiche 
 
Il fegato è un organo parenchimatoso situato a livello 
dell’ipocondrio destro. Esso è diviso in due porzioni maggiori ed 
in un lobo dorsale o caudato.  
A livello del parenchima epatico esistono un sistema biliare, un 
sistema sanguigno ed uno linfatico. Microscopicamente questi 
tre sistemi vanno a costituire, insieme agli epatociti, i lobuli 
epatici, considerati le unità strutturali del fegato. 
I lobuli epatici sono strutture di forma grossolanamente 
poligonale, del diametro di circa 1 mm e dell’altezza di 1,5-2 
mm, delimitate da uno straterello di tessuto connettivo derivato 
dalla suddivisione della capsula fibrosa perivascolare. Ogni 
lobulo risulta costituito da numerose lamine cellulari delimitanti 
un sistema labirintico di spazi irregolari in cui è contenuta una 
rete capillare di vasi a decorso tortuoso (sinusoidi). Nel lobulo 
epatico (o classico) le lamine cellulari e i capillari presentano 
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una disposizione radiale tendendo a convergere dalla periferia 
verso il centro. L’asse del lobulo epatico è occupato dalla vena 
centrolobulare,  nella quale sboccano tutti i sinusoidi contenuti 
nel lobulo epatico. Le zone dove tre o più lobuli adiacenti 
vengono a contatto assumono un aspetto irregolarmente 
stellato e vengono indicate con il termine di spazi portali o 
portobiliari di Kiernan. In questi spazi il connettivo perilobulare 
si addensa a formare un involucro alle diramazioni interlobulari 
della vena porta, dell’arteria epatica e del condotto biliare, ai 
vasi linfatici e ai nervi. Le vene centrolobulari confluiscono nelle 
vene sottolobulari tributarie a loro volta delle vene  epatiche che 
convogliano il sangue nella vena cava inferiore. Le ramificazioni 
dell’arteria epatica e della vena porta, distinte e affiancate sino 
alla periferia del lobulo epatico, confluiscono nello stesso 
sistema di drenaggio allorquando si immettono nella rete dei 
sinusoidi intralobulari. In altri termini, il sangue che circola nei 
sinusoidi epatici è arterovenoso.  
Al contrario, la bile elaborata dagli epatociti si riversa entro gli 
spazi intercellulari scavate entro le pareti dei cellule epatiche 
contigue (capillari biliari). Questi spazi intercellulari nel loro 
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insieme costituiscono una rete canalicolare attraverso la quale 
la bile viene convogliata in condotti escretori provvisti di parete 
propria presenti negli spazi portali (canalicoli biliari). La bile, 
riversata nella minuta rete canalicolare, confluisce alla periferia 
del lobulo in una serie di condottini intralobulari 
prevalentemente concentrati vicino agli spazi portobiliari. Questi 
condottini chiamati anche colangioli (canali di Hering), si 
continuano con i canalicoli biliari interlobulari a livello dello 
spazio portobiliare. I condotti intraepatici, affiancati alle 
ramificazioni dell’arteria epatica, della vena porta, ai nervi e ai 
vasi linfatici, decorrono dapprima nel connettivo contenuto negli 
spazi portobiliari, quindi confluiscono in condotti di calibro 
sempre maggiore fino a formare due voluminosi condotti 
intraepatici che provengono dai lobi destro e sinistro del fegato. 
Il dotto epatico sinistro  drena i tre segmenti (II, III e IV) che 
costituiscono il fegato sinistro. Il dotto che drena il terzo 
segmento è localizzato dietro il corno sinistro del recesso 
ombelicale e torna indietro andando ad unire  il  dotto del II 
segmento alla sinistra della branca portale principale,  al II 
segmento nel punto in cui la branca sinistra della vena portale  
 11 
 
ruota davanti e caudalmente  al recesso del Rex. Il dotto 
epatico sinistro  attraversa dal di sotto  il fegato sinistro alla 
base del IV segmento giusto sopra e dietro la branca sinistra 
della vena portale  incrociandone  il bordo anteriore  e unendosi 
al bordo epatico destro  a costituire la confluenza duttale 
epatica. In questa porzione trasversa riceve  da una a tre 
piccole branche dal IV segmento. 
Il dotto epatico destro drena i segmenti V, VI, VII e VIII 
e  nasce dall’ unione delle due  principali tributarie settoriali: il 
dotto posteriore o laterale e il dotto anteriore o mediale, 
ciascuno satellite della vena corrispondente. Il dotto settoriale 
posteriore di destra ha un decorso  quasi orizzontale ed è 
costituito dalla confluenza dei dotti del VI e VII segmento. Tale  
dotto  si va poi ad unire al dotto settoriale anteriore di destra nel 
punto in cui discende verticalmente. Il dotto settoriale anteriore 
di destra è formato dalla confluenza dei  dotti drenanti il V e VIII 
segmento. Il suo tronco principale è localizzato alla sinistra 
della branca settoriale anteriore di destra della vena portale che 
prosegue con un decorso ascendente. L’unione di questi due 
canali biliari principali di destra  solitamente  avviene al di sopra 
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della branca destra della vena porta. Il dotto epatico di destra è 
breve e si unisce al dotto epatico sinistro sul davanti della vena 
portale di destra formando il dotto epatico comune. 
Il lobo caudato  (I segmento)  ha il suo proprio 
drenaggio biliare.  Il lobo dorsale comprende due porzioni, un 
“lobo caudato proprio” posizionato nella porzione posteriore del 
fegato ed un “processo caudato” passante dietro le strutture 
portali per unirsi al fegato destro. Il lobo caudato  proprio è 
diviso in una porzione destra e in una porzione sinistra. Nel 
44% dei casi tre dotti separati drenano queste tre parti del lobo, 
mentre  nel 26% dei casi  esiste un dotto comune tra la 
porzione di destra del lobo caudato proprio ed il processo 
caudato e un dotto indipendente drenante la parte sinistra del 
lobo caudato. Il sito di drenaggio di questi dotti è variabile: nel 
78% dei casi il drenaggio del lobo caudato è presente  sia nel 
dotto epatico destro  che nel sinistro, mentre nel 15% dei casi il 
drenaggio è a carico del solo sistema duttale di sinistra. In circa 
il 7% il drenaggio è a carico del sistema duttale di destra 
36,37
. 
 
 13 
 
Vie biliari extraepatiche 
 
I dotti  biliari extraepatici sono rappresentati dai 
segmenti extraepatici dei dotti epatici di sinistra e di destra che 
si uniscono a formare il canale biliare principale drenante in 
duodeno. L’apparato biliare accessorio, costituente una sorta di 
riserva, comprende la colecisti e il dotto cistico. 
 
 
 
 
La confluenza dei dotti epatici di destra e di sinistra si 
localizza alla destra dell’ilo epatico anteriormente alla 
biforcazione venosa portale e coprendo l’origine della branca 
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destra della vena porta. Il segmento extraepatico del dotto di 
destra è breve  mentre il dotto di sinistra ha un decorso 
extraepatico molto più lungo. La confluenza biliare è separata 
dalla porzione posteriore del lobo quadrato (IV segmento) dal 
“piatto ilare” che corrisponde alla fusione del tessuto connettivo 
che avvolge gli elementi vascolari e biliari  con la capsula 
Glissoniana.  
Il dotto biliare principale, il cui diametro medio è di 
circa 6 mm è diviso in due segmenti: il segmento superiore è 
chiamato dotto epatico comune ed è situato al di sopra del 
dotto cistico col quale si unisce a formare il dotto biliare comune 
(coledoco).  
Il  coledoco decorre  verso il basso  anteriormente alla 
vena porta a livello del bordo libero  del piccolo omento  ed è 
strettamente unito all’arteria epatica la quale incrocia il dotto 
biliare principale posteriormente, solo talvolta anteriormente. 
L’arteria cistica, che  nasce dalla branca destra dell’arteria 
epatica, può incrociare il  coledoco posteriormente o 
anteriormente.