Intossicazioni da tossine marine. Quattro casi di sindrome da ciguatera

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 Purtuttavia, la Natura è sempre un passo avanti a noi ed il 
mondo dei veleni è come un oceano, in cui un uomo può nuotare 
per tutta la vita senza riuscire mai a toccare l’altra sponda. 
 Nonostante ciò, l’importanza dell’argomento e le sue 
implicazioni per quanto riguarda l’essere umano sono tali da 
imporci un continuo studio dei veleni, dei fenomeni ad esso legati e, 
soprattutto, per noi Medici, dell’impatto di essi sulle singole 
persone. Non dimentichiamo, tra l’altro, che i greci, forse per 
questo verso più lungimiranti di noi, con la parola pharmakon, 
intendevano, sì, “rimedio”, ma anche “veleno”. 
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SCOPO DEL LAVORO 
 
 Dato il  numero sempre crescente di viaggiatori che, per 
lavoro o per diporto, ma soprattutto per diporto, si recano in aree 
esotiche, a rischio per questa e per altre patologie analoghe, ritengo 
di notevole importanza lo studio, la gestione clinica ed il follow up 
di coloro che, durante il  viaggio, siano andati incontro a fenomeni 
morbosi di questo genere. 
 
 Questo lavoro si pone, come scopo, di fare una breve 
digressione sulle tossine marine più conosciute, soprattutto su 
quelle alimentari, e di valutare, nello specifico, una delle sindromi 
da intossicazione che più frequentemente interessa l’uomo e che, 
essendo appannaggio quasi esclusivo dei mari tropicali, è spesso 
negletta dal medico europeo, la Ciguatera, qui rappresentata da 
quattro casi. 
 
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PARTE I 
INTOSSICAZIONI DA TOSSINE MARINE 
INTRODUZIONE 
 Non c’è gruppo di organismi viventi nel mare, dai protozoi 
alle spugne, dai celenterati agli anellidi, dagli artropodi ai 
molluschi, agli  echinodermi, ai pesci, che non produca sostanze 
tossiche di cui essi si servono in genere come mezzi di offesa o di 
difesa. 
 Sono stati tentati numerosi inquadramenti tassonomici di 
queste sostanze, basandosi di volta in volta su criteri farmacologici, 
clinici, chimici, epidemiologici, ma la complessità della materia e 
delle sostanze in esame è tale che spesso l’adozione di un criterio 
piuttosto di un altro dipende dalla branca a cui afferisce il 
tassonomista interessato al momento, medico o biologo, chimico o 
farmacologo. Dal che si evince che la classificazione riportata in 
queste pagine non ha assolutamente la pretesa di essere esauriente 
ovvero particolarmente appropriata; essa è stata adottata solo per 
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comodità, ponendo in evidenza fondamentalmente l’aspetto medico 
della questione.  
 Per quanto le tossine marine possano causare danno all’ 
uomo attraverso quattro meccanismi fondamentali, inalazione, 
contatto, inoculazione ed ingestione, sembra essere quest’ultimo 
meccanismo quello che gioca il ruolo principale in patologia 
umana; la bioconcentrazione di sostanze tossiche ed il fenomeno 
delle magnificazione biologica (il cui significato chiarirò nel corso 
di questa breve trattazione) ne  rendono facilmente comprensibile il 
perché, unitamente al grande consumo di pesce ed altri animali 
marini a scopo alimentare, nel mondo. 
 
 Molte di queste sostanze sono rappresentate da molecole non 
peptidiche, molto potenti: generalmente sono sufficienti dosi 
inferiori a 1 mg/kg per creare un danno, anche importante (p.e. la 
ciguatossina e la maitotossina). La maggior parte di esse agisce con 
meccanismo neurotossico, sebbene ne siano state identificate alcune 
ad attività emolitica. 
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 Ma, tra i fattori che le rendono così importanti in patologia 
umana, c'è il fatto che quasi tutte sono termostabili, acido-resistenti, 
e non modificano le caratteristiche organolettiche degli alimenti in 
cui sono presenti; per cui non sono di facile identificazione, né 
possono essere prevenuti i loro effetti con le normali procedure di 
preparazione dei cibi. 
  
 Ma da dove provengono queste tossine, e come si inseriscono 
nella catena alimentare, per arrivare sino all’uomo? 
 Quasi tutte (ad eccezione, cioè della tetrodotossina della 
famigli dei pesci tetraodontidi - a cui appartengono oltre 120 generi, 
tra cui i “pesci palla” - e delle tossine prodotte dalle alghe cianofite 
azzurro-verdi ) sono prodotte da diatomee e dinoflagellati. 
 I dinoflagellati sono organismi unicellulari, alga-simili, 
biflagellati, presenti sulla Terra da circa 450 milioni di anni, ed 
hanno attributi sia eucariotici che procariotici. Si ritrovano nei 
pressi delle barriere coralline (il “reef”), pur essendo anche pelagici, 
e sono la causa più comune delle cosiddette “maree rosse”, che, per 
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la loro importanza nell’ecosistema, saranno trattate più 
diffusamente in un capitolo a parte. Delle circa 2000 specie 
conosciute di dinoflagellati, una ventina circa produce sostanze ad 
attività tossica , su oltre quaranta specie produttrici di sostanze 
bioattive.   
 Le diatomee, come i dinoflagellati, sono alghe unicellulari, 
non flagellate, che possiedono, per definizione, una parete silicea, 
causa talora di gravi danni a pesci attraverso un danno diretto 
branchiale; possono essere causa di una grave sindrome 
neurologica, la ASP (Amnesic Shellfish Poisoning), tramite il 
fenomeno della bioconcentrazione in molluschi (Wright et al. 
1989). 
  
 Esiste una controversia sul ruolo che queste tossine giocano 
nell’ecologia delle microalghe citate; infatti, mentre alcuni 
ricercatori postulano che esse siano necessarie al metabolismo delle 
alghe stesse, altri ritengono che siano usate come vantaggioso 
meccanismo di competizione nei confronti di altri organismi (Baden 
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1983; ILO 1984; Carmichel et al. 1986; Halstead 1988; Winter et al. 
1990; Miller 1991). 
 Il ruolo potenziale dei batteri nella genesi di queste sostanze è 
altresì ancora in discussione: molti anni fa Masaaki Kodama, 
dell’Università Kitasato del Giappone, dimostrò che batteri 
intracellulari ritrovati in una coltura di una microalga, Alexandrium 
tamarense, erano i reali produttori della saxitossina, agente di una 
sindrome morbosa dovuta alle alghe stesse. 
 E’ possibile che, nel corso dell’evoluzione, si sia realizzata 
una qualche sorta di sinergia tra batteri simbionti e le microalghe 
che li ospitano, risultante nella formazione di tossine di varia 
natura. 
 Quale che sia la loro funzione e la loro effettiva derivazione, 
le tossine prodotte dai dinoflagellati causano le entità cliniche 
denominate NSP (Neurotoxic Shellfish Poisoning), PSP (Paralytic 
Shellfish Poisoning), DSP (Diarrehic Shellfish Poisoning) e la 
Ciguatera (Baden, 1983). 
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 Come sopra citato, le diatomee sembrano essere invece 
responsabili della sindrome ASP (Amnesic Shellfish Poisoning). 
  
 In virtù della loro ecologia, le microalghe “incriminate” 
entrano nella catena alimentare umana tramite la loro 
bioconcentrazione in organismi che filtrano quantità d’acqua per 
procurarsi cibo (per esempio, i molluschi bivalvi), di cui poi l’uomo 
si nutre, oppure per il tramite, come già detto, della magnificazione 
biologica, per il quale, ad esempio, microalghe tossiche (e se 
volessimo andare oltre, l’anello iniziale della catena è molto 
probabilmente rappresentato da batteri simbionti di queste 
microalghe), epifite di macroalghe, vengono ingerite da animali 
marini erbivori, successivamente mangiati da predatori nei quali si 
verifica quindi la bioconcentrazione. Il tipo di tossina e l’entità 
dell’intossicazione dipenderanno, di volta in volta, dall’organismo 
bioaccumulatore in causa (mitile o pesce), dal punto della catena 
alimentare interrotto per i fabbisogni alimentari umani e dalla 
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quantità di tossina accumulata nelle carni dell’animale che 
giungeranno sulla nostra tavola. 
 Per nostra fortuna, molte specie di interesse commerciale, 
come aringhe, merluzzi, salmoni, sono sensibili a queste tossine, e 
muoiono prima che la tossina raggiunga, nelle loro carni, 
concentrazioni pericolose per l’uomo. Altre, purtroppo, si 
accumulano nel fegato ed in altri organi di certi pesci, così che gli 
animali che li consumino interi, ovvero uomini che li consumino 
senza aver provveduto all’eviscerazione, corrono gravi rischi. 
 Nel passato, a rischio per queste forme morbose erano più 
che altro le popolazioni il cui fabbisogno alimentare si basava 
essenzialmente sul pescato, come le popolazioni costiere o isolane, 
ed ogni tipo di intossicazione era relativamente circoscritto a 
determinate aree del globo; in più, conoscendo i rischi relativi al 
mangiare certi alimenti marini, magari in periodi particolari (per 
esempio in quelli con maggior frequenza di comparsa delle già 
citate “maree rosse”, che altro non sono se non massicce fioriture 
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algali), e, quindi, adottando abitudini alimentari opportune, la 
frequenza della malattia rimaneva relativamente contenuta. 
 Con l’espansione del fenomeno del turismo internazionale, 
con l’incremento della pesca,  ma, soprattutto con le massicce 
esportazioni di generi alimentari ‘ittici’, grazie alla crescente 
popolarità che questo tipo di alimenti sta riscuotendo da qualche 
lustro a questa parte  in ogni parte del mondo, rese possibili grazie 
alle varie tecniche di surgelazione, i casi di intossicazione dovuti 
alle tossine marine si stanno verificando un po' dappertutto, con 
frequenza sempre maggiore. Altri tre possibili aspetti da non 
sottovalutare sono ugualmente causati dall’uomo: l’eutrofizzazione 
delle acque (che ha però maggiore importanza nelle acque dolci, 
soprattutto quelle lacustri e che potrebbe diventare un grave 
problema anche in Italia), la graduale distruzione del “reef” (che 
porta ad uno squilibrio ambientale) causata soprattutto da certe 
attività di pesca, e l’abitudine di tanti capitani di navi mercantili di 
lavare le stive scaricando nelle acque viciniori al porto d’arrivo il 
liquido di lavaggio; così facendo, infatti, le forme cistiche, di 
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resistenza, di molte alghe, ritrovate in enorme quantità nelle stive di 
alcune  navi, colonizzano aree fino ad allora esenti, modificando in 
forma più o meno grave l’ecosistema e soprattutto infettando 
eventuali acquacolture (di pesci o molluschi) presenti in quelle aree 
e nelle zone limitrofe. 
 Fino a poco tempo fa, gli unici mezzi a nostra disposizione 
per diagnosticare queste patologie erano l’esame clinico, unito ad 
una accurata anamnesi, alla conoscenza dell’epidemiologia di questi 
fenomeni ed a biosaggi animali su pesci o molluschi “sospetti”. 
 Infatti, il modo di affrontare le intossicazioni da tossine 
marine era basato soprattutto sulla prevenzione e sull’osservazione 
epidemiologica di nuovi casi, non esistendo presidi veramente 
idonei a “guarire” chi fosse incorso in un avvelenamento. 
 Si stanno però ora sviluppando nuove e più fini metodiche di 
ricerca biochimico-farmacologiche, che permetteranno di svelare, 
così auspichiamo, gli intimi meccanismi d’azione di questi veleni, 
forse permettendoci  di realizzare nuove armi con cui contrastare 
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queste esotiche (ma non più tanto), ma non per questo meno 
insidiose, patologie. 
 Un annoso problema è che non tutti i laboratori di ricerca 
interessati  hanno, purtroppo, a disposizione le risorse per ampliare 
le conoscenze in questo campo e per fare quindi progressi nella 
conoscenza e nella terapia delle intossicazioni tropicali (e non). 
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CAPITOLO I 
 
LE MAREE ROSSE 
 
 Di tanto in tanto, in relazione  a non ben determinate 
condizioni climatiche e ad altri fattori ancora non ben identificati, si 
può assistere ad uno spettacolo suggestivo: ampie aree della 
superficie marina appaiono di un colore rosso acceso. A dispetto 
della bellezza dello spettacolo, questo fenomeno è spesso foriero di 
calamità per  molti animali marini ed anche per gli esseri umani. 
 Infatti questo evento, riferito da Tacito, citato da Omero, 
osservato anche da navigatori che hanno solcato il Mediterraneo nei 
secoli passati (Bower et al. 1981; Halstead !988), denominato 
“marea rossa”, altro non è che la manifestazione di estese fioriture 
algali (“blooms”), le quali, con vari meccanismi, meccanici o 
biochimici, possono causare danni agli esseri viventi che, attraverso 
varie modalità, ne vengano a contatto. 
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 Negli ultimi tempi, viene riportato che il numero di fioriture 
tossiche e gli epifenomeni ad esse collegati  (perdite economiche, in 
termini di distruzione di acquacolture ed impatto - in certe aree - sul 
turismo, la  varietà di tossine, il numero di specie algali velenose), 
sembrerebbero in costante aumento, ma è da definire se quanto 
riportato sia un fatto obiettivo ovvero se si tratti solo del risultato di 
una maggiore consapevolezza scientifica e del miglioramento degli 
strumenti di sorveglianza e di analisi. 
 Comunque stiano le cose, per quanto riguarda la 
terminologia, il nome “maree rosse” è in realtà fuorviante, dal 
momento che molte fioriture tossiche assumono questo nome anche 
quando le acque colonizzate acquistano colorazioni brune o verdi o 
addirittura non presentano alcun cambiamento di colore; di contro, 
un accumulo di alghe non tossiche può cambiare in maniera anche 
pittoresca il colore delle acquee. Altre alghe, invece, non 
modificano la colorazione acquatica, né producono tossine, 
nondimeno sono in grado di uccidere gli animali marini attraverso 
altri meccanismi.