Premessa
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sintomatiche, riabilitazione, approccio interdisciplinare. Ma soprattutto è cambiata
la società in cui viviamo, così come la nostra Nazione, in cui le nuove leggi hanno
realizzato almeno le premesse per essere “cittadini” a pieno titolo. Parliamo di
premesse perché l’applicazione dipende da tutte quelle persone che compongo
l’elenco descritto.” (Mario Alberto Battaglia, presidente AISM)
Le parole di Battaglia, con cui ho voluto introdurre questo lavoro, offrono un
quadro generale dei risvolti psicosociali nei pazienti con sclerosi multipla (SM), o
meglio nelle “persone con SM”, termine scelto a livello internazionale per
sottolineare il fatto che dal momento della diagnosi una persona è costretta a
confrontarsi con questa realtà anche in assenza di sintomi. Ai fini dello studio userò
comunque il termine “paziente”.
Il lavoro è diviso in tre parti, ciascuna divisa in due capitoli.
La prima parte descrive le caratteristiche cliniche della malattia e il
trattamento della stessa.
Nella seconda parte sono esaminati gli aspetti psicosociali e lo scenario
assistenziale in Italia e a L’Aquila.
Nella terza parte è definita la qualità di vita ed è descritto lo studio svolto con
i pazienti presso il Centro SM di L’Aquila.
Ho concluso il lavoro con la testimonianza di Manuela, a rappresentare tutti i
pazienti e il loro vissuto personale, al di là dei numeri.
Introduzione
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INTRODUZIONE
“In medicina l’essenza è la variazione.
Dalla malattia si può generare un mondo
che svela modi più ricchi di costruire la realtà”.
(Oliver Sacks)
La sclerosi multipla (SM) è la più comune causa di disabilità cronica nel
giovane adulto. (Compston, 2002) Si tratta di una malattia infiammatoria a genesi
autoimmunitaria, inquadrabile nell’ambito delle malattie demielinizzanti plurifocali
che interessano la sostanza bianca del sistema nervoso centrale (SNC).
Negli ultimi anni sono stati compiuti notevoli progressi nella comprensione
dei meccanismi patogenetici di questa malattia, ma soprattutto nello sviluppo di
tecniche per la diagnosi ed il trattamento.
La SM, per le sue caratteristiche invalidanti, croniche e imprevedibili,
produce una serie di mutamenti nell’esistenza del malato che determinano un
progressivo distacco da aspettative, speranze, progetti di vita.
Tale percezione di distacco riguarda innanzitutto i problemi specifici relativi
alla privazione del proprio referente corporeo che si manifestano nei deficit
funzionali, nella perdita di aspetti importanti della propria autonomia, nel timore del
progredire della malattia, nel dover affrontare la convivenza con la cronicità. Questo
aspetto, per l’andamento a poussées e di fasi alterne di remissione e riacutizzazione
della malattia, implica un adattamento sempre diverso rispetto alle condizioni che
mutano. Rilevanti risultano conseguentemente gli effetti sull’omeostasi psicosociale
dell’individuo: nell’ambito familiare, lavorativo e nel tessuto delle relazioni sociali.
PRIMA PARTE
Caratteristiche cliniche della SM
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CAPITOLO 1
CARATTERISTICHE CLINICHE DELLA SM
1.1 EPIDEMIOLOGIA DELLA SCLEROSI MULTIPLA
Gli studi epidemiologici finora condotti dimostrano la correlazione tra la
distribuzione della SM con alcune variabili come il sesso femminile, alcuni gruppi
etnici (razza caucasica), l’età giovanile, con picco intorno ai 30 anni e la latitudine (il
maggior numero di casi è stato registrato nel Nord Europa, Canada e Sardegna)
(Zivadinov, 2003).
FREQUENZA DI SM IN ITALIA
In Italia, la prevalenza della malattia è di circa 50 casi per 100.000 abitanti
con un’incidenza media di 2 casi per 100.000 abitanti per anno. La malattia colpisce
più frequentemente il sesso femminile con un rapporto di 2:1. Il tasso di prevalenza
registrato a L’Aquila è in linea con gli altri centri italiani (53.0/100.000 abitanti)
(Totaro, 2000).
Il rischio aggiustato per età è più alto per i gemelli omozigoti (3%), i genitori
(2%) e i figli (2%) che per i familiari di secondo e terzo grado. Il tasso di recidiva nei
gemelli monozigoti è di circa il 35% ed è più alto nei figli di coppie di coniugi con
SM (20%) che nelle coppie con un coniuge affetto (2%). Il rischio di malattia non
aumenta per i soggetti adottati da una famiglia con un componente affetto da SM
(Compston, 2000, Stazi, 2002).
Caratteristiche cliniche della SM
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FATTORI ESOGENI
Dagli studi epidemiologici si evince che un agente esogeno presumibilmente
virale intervenga su una suscettibilità genetica di base tra la prima e la seconda
decade di vita. Questa ipotesi è supportata dalla disomogeneità della distribuzione
geografica della SM, dalla modificazione del rischio di contrarre la malattia nelle
popolazioni migranti, dall’osservazione di cluster temporali di elevata incidenza
(Compston, 2002, Noseworthy, 1994).
Analizzando questi aspetti nel dettaglio, i soggetti che migrano da aree a
rischio diverso prima di aver compiuto i 15 anni di età, assumono il rischio della
zona di immigrazione. Inoltre la presenza di cluster temporali ha supportato l’ipotesi
che nella patogenesi della malattia intervenga un fattore esogeno presumibilmente
trasmissibile.
Recentemente è stata pubblicata una review che ha studiato più di 21 virus e
diversi batteri presumibilmente coinvolti nella eziopatogenesi della malattia, tuttavia
per nessuno di essi è stata dimostrata un chiaro coinvolgimento nell’eziopatogenesi
della malattia, anche se risultano necessari ulteriori studi per la famiglia degli
Herpesviridae (herpes virus 6) e la Chlamydia pneumoniae.
Caratteristiche cliniche della SM
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FATTORI GENETICI
Si ipotizza che molti geni sono coinvolti nella patogenesi della malattia pur
non essendo chiari i fattori genetici e le modalità di interazione con gli agenti
ambientali.
Gli studi di popolazione suggeriscono un’associazione tra gli alleli DR15 e
DQ6 dell’MHC di Classe II e il gene che codifica per il TNF- ∆. I geni ritenuti
coinvolti nella patogenesi della SM sono numerosi e comprendono geni che
codificano per molecole di adesione, citochine e i loro recettori o antagonisti,
chemochine, fattori di crescita, geni strutturali degli oligodendrociti.
La frequenza della SM non può essere spiegata solo sulla base delle
caratteristiche genetiche delle popolazioni studiate. Nei paesi extraeuropei, il tasso di
prevalenza nella razza bianca è la metà di quella registrata per alcune regioni del
Nord Europa. La frequenza della SM nelle popolazioni africane aumenta in maniera
sostanziale per la prima generazioni di soggetti emigrati dal Nord Europa.
Quest’andamento fa presupporre una suscettibilità legata all’età di esposizione di
alcuni virus nei soggetti costituzionalmente a rischio di sviluppare la malattia.
(No authors listed, 2001)
Caratteristiche cliniche della SM
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1.2 EZIOPATOGENESI DELLA SCLEROSI MULTIPLA
Le ipotesi eziopatogenetiche finora avanzate sono molteplici anche se non
conclusive. Allo stato attuale si tenta di fornire una interpretazione unitaria delle
informazioni acquisite da studi immunologici, genetici, epidemiologici individuando
il primum movens della SM in una eccessiva sensibilizzazione dei cloni T reattivi alla
proteina basica della mielina.
NORMALE CONDUZIONE DELLE FIBRE NERVOSE (Fonte: www.scerosimultipla.gabama.com)
Le cellule T attivate attraversano la barriera ematoencefalica ed entrano nel
SNC. Le cellule presentanti l’antigene a localizzazione perivascolare favoriscono
l’attivazione e l’espansione delle cellule T autoreattive di tipo T helper-1 (Th1) e la
secrezione di citochine proinfiammatorie. Tali citochine incluso il tumor necrosis
factor alfa (TNF- ∆) e l’interferon gamma (IFN- ϑ) inducono gli astrociti e i leucociti
a secernere le chemochine e stimolare l’espressione delle molecole di adesione da
parte delle cellule endoteliali, dando origine ad un processo infiammatorio-
demielinizzante che non solo danneggia la conduzione elettrica, ma promuove anche
la distruzione assonale (Compston, 2002, Rutschmann, 2002, Martino, 1999).
Caratteristiche cliniche della SM
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Il network citochinico coinvolto nella patogenesi della SM appare complesso,
infatti è nota l’esistenza di un’altra classe di linfociti, T helper-2 (Th2), che produce
citochine antiinfiammatorie (IL-4, IL-10) che bilanciano l’effetto del Th1 e consente
la rigenerazione del nervo. Molte delle informazioni attualmente disponibili sono
fornite da un modello di laboratorio l’encefalomielite allergica sperimentale, in cui la
proteina basica della mielina sembra costituire l’antigene principale per le cellule
Th1 inducendo il deficit neurologico appena dopo iniezione periferica.(‘t Hart, 2003)
CONDUZIONE ANORMALE DELL’IMPULSO NERVOSO DELLE FIBRE DEMIELINIZZATE
Caratteristiche cliniche della SM
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PATTERN ANATOMOPATOLOGICI
Allo stato attuale, sono noti 4 pattern lesionali. In alcuni casi il processo
sembra essere diretto primitivamente alla mielina, con relativo risparmio di
oligodendrociti; mentre in altri casi è evidente prima la distruzione degli
oligodendrociti. Inoltre la lesione della SM è primitivamente infiammatoria e
demielinizzante, recenti evidenze dimostrano che il danno assonale può verificarsi
prematuramente nel corso della malattia influendo sullo sviluppo della disabilità
irreversibile (Kieseier, 1999).
POSSIBILI TARGET FARMACOLOGICI
Considerando la cascata di eventi che determinano la malattia i possibili
target farmacologici comprendono: l’inibizione della proliferazione delle cellule T
autoreattive; l’inibizione dell’espressione delle molecole del complesso maggiore di
istocompatibilità di classe II, che comporta una riduzione della presentazione
dell’antigene nel SNC; l’inibizione delle metalloproteasi, che riduce la migrazione
delle cellule T nel SNC; l’induzione di citochine immunosoppressive, che facilitano
la risoluzione del processo infiammatorio.
Caratteristiche cliniche della SM
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1.3 STRESS E SM
La relazione tra eventi stressanti (ES) e malattia rappresenta un tema
affascinante della medicina e ricorre in numerosi capitoli, sia in ambito internistico
che neurologico.
La malattia, in quanto evento che altera l’equilibrio del soggetto nella sua
dimensione psicologica e relazionale e in quanto causa di menomazione e di deficit
funzionale, produce ovviamente una risonanza emotiva nel soggetto che ne viene
colpito. All’opposto, situazioni di stress e di impegno psicologico possono alterare
l’equilibrio biologico dell’individuo producendo o facilitando lo sviluppo di malattie.
Vi sono evidenze che sottolineano come il livello di qualità di vita,
espressione dello stato di benessere e di soddisfazione dell’individuo, sia fattore di
rischio nello sviluppo di malattie, addirittura con una relazione con i tassi di
mortalità della popolazione, nel senso di una maggiore esposizione ad eventi morbosi
negli strati di popolazione con bassi livelli (Nortvedt).
Nella SM la relazione tra ES e malattia propone due linee di ricerca: la prima
valuta la possibile relazione tra ES e insorgenza di malattia, l’altra l’effetto degli ES
nello sviluppo di ricadute o nella accelerazione della progressione della malattia.
La definizione di ES si presenta non facile poiché deve cercare di
comprendere una gamma di eventi sufficientemente ampia e condivisa. Nel recente
studio di Bulijevac e coll gli ES correlati a ricadute della SM ricoprono un ampio
ventaglio di eventi e risultano essere, in ordine di frequenza: problemi di salute nei
familiari più stretti, stress da lavoro, eventi correlati alla casa/auto, difficoltà
personali acute non correlate alla SM, morte di un parente non stretto/amico,
problemi finanziari, morte di un familiare, problemi di salute in parenti/conoscenti,
Caratteristiche cliniche della SM
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malattia/morte di un animale domestico, difficoltà con il coniuge, stress legato ad
una vacanza.
Un elenco, tuttavia, seppur vasto, non necessariamente può venire a
comprendere tutti gli eventi stressanti della vita dei soggetti, o può riguardare aspetti
non presenti in alcuni di loro, ma soprattutto la difficoltà maggiore consiste nel fatto
che non è l’evento in sé a definire le caratteristiche di ES, quanto la risonanza
emotiva che produce il soggetto che ne è esposto.
Per finire, non sempre è facile stabilire il nesso temporale tra un evento e le
conseguenze di questo: nel caso di un lutto, ad esempio, vi sono effetti immediati,
legati alla perdita del proprio caro, ma vi possono essere anche effetti più ditanti
dall’eveto, ad esempio legate a difficoltà per la perdita di un sostegno economico.
Il più autorevole punto di partenza, nell’affrontare i risultati della letteratura
scientifica, è il Report of the Therapeutics and Thechnology Assessment
Subcommittee of the American Academy of Neurology (Goodin e coll.), che, oltre ai
risultati ha anche vagliato gli aspetti metodologici e qualitativi dei singoli studi
sintetizzati in tabella
Se si escludono gli studi di Rabins e coll (su gruppo poco rappresentativo di
pazienti), la grande maggioranza delle ricerche scientifiche pongono in evidenza
un’associazione forte tra ES ed insorgenza della malattia o sviluppo di ricadute. Ciò
emerge in modo chiaro soprattutto negli studi più recenti, condotti con maggiore
rigore metodologico e viene avvalorato dal riscontro di una correlazione tra
insorgenza di lesioni all’esame RM e comparsa di ES nelle settimane precedenti.
Caratteristiche cliniche della SM
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Sintesi dei risultati degli studi sulla relazione tra stress e SM
Warren e coll. (1982)* ES statisticamente più frequenti all’esordio della SM
rispetto a gruppi di controllo
Rabins e coll. (1986)* ES non correlati a ricaduta
Franklin e coll. (1988)* Es lievemente più frequenti nei soggetti con ricadute
rispetto a controlli
Grant e coll. (1989)* ES con frequenza circa doppia rispetto a controlli
all’esordio della malattia
Warren e coll. (1991)* ES con frequenza circa doppia in soggetti con
ricaduta rispetto a soggetti in fase di remissione.
Nisipeanu e Korczyn (1993)* ES non correlati a ricaduta
Sibley e coll. (1997)* ES in ambito lavorativo e coniugale associati
statisticamente a ricadute
Mohr e coll. (2000) Correlazione statisticamente significativa tra
conflitti e lesioni attive RM
Nortvedt e coll. (2000) Bassa qualità di vita associata a successiva
evoluzione più grave
Ackerman e coll. (2002) ES correlati in modo statisticamente significativo a
ricadute
Buljevac e coll. (2003) ES con frequenza doppia rispetto alle 4 settimane
che precedono una ricaduta
ES = eventi stressanti, (*) si veda la voce bibliografica Goodin e cooll
(Ghezzi, 2004)
Caratteristiche cliniche della SM
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Le interazioni tra sistema immunitario, meccanismi neuro-ormonali e sistema
simpatico offrono la base per una possibile spiegazione dei rapporti tra ES e
sviluppo-riaccensioni della SM.
Uno di questi meccanismi è rappresentato dall’asse ipotalamo-ipofisi-surrene.
L’aumento di cortisolo che produce un evento stressante acuto induce la produzione
di cortisolo e di adrenalina, con effetti inizialmente di tipo anti-infiammatorio e
immunosoppressorio, seguiti però, al loro decadere, da un effetto di tipo opposto
(Martinelli).
La presenza di una relazione tra eventi psicologici ed attività infiammatotia di
malattia è stata confermata in uno studio condotto da Fassbender e coll.
Un effetto dello stress emotivo sui meccanismi di controllo immunitario della
malattia era dimostrato da Foley e coll. Già nel 1992. Questi autori esplicitamente
parlano di disregolazione del sistema immunitario in relazione ad eventi stressanti
depressogeni in soggetti con SM, evidenziando che lo stress induce nei pazienti
modificazioni delle sottopopolazioni linfocitarie che sono indicative di attivazione
del sistema immunitario. Eventi stressanti cronici riducono i livelli di produzione di
anticorpi, inducendo nei soggetti una minore protezione ad agenti patogeni.
Per concludere: la gran parte degli studi clinici evidenzia una correlazione tra
stress e SM. La conoscenza del ruolo che eventi stressanti e depressogeni esercitano
sull’evoluzione della SM suggerisce la necessità di attuare appropriate strategie di
intervento per minimizzare il loro effetto e per favorire una capacità ottimale di
adattamento del paziente di fronte alle problematiche che la SM comporta.
Caratteristiche cliniche della SM
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1.4 ASPETTI CLINICI
Recentemente un consensus di studiosi ha realizzato una nomenclatura
standardizzata per descrivere il decorso della SM.
FORME CLINICHE
La SM remittente-recidivante (SMRR) è caratterizzata da episodi acuti di
deficit neurologico con recupero in un arco di tempo che va da poche settimane a
qualche mese a seconda del sistema funzionale interessato e decorso clinicamente
stabile nel periodo intercorrente tra le recidive.
La SM secondariamente progressiva (SMSP) si manifesta con un graduale
deterioramento neurologico con o senza recidiva dopo una fase caratterizzata da un
andamento di tipo remittente-recidivente.
La SM primitivamente progressiva (SMPP) si presenta con un continuo
deterioramento neurologico fin dall’insorgenza dei primi sintomi.
La SM progressiva con ricadute (SMPR) è caratterizzata da un graduale
deterioramento neurologico dall’insorgenza dei sintomi, ma con successive recidive.
Il pattern più frequente all’insorgenza della malattia è la SMRR che va
incontro ad una progressione secondaria in più del 50% dei casi. La SMPP si verifica
in circa il 10% dei casi, insorge in età più avanzata (da 40 a 60 anni) e concomita una
mielopatia progressiva. I pazienti con SMPP hanno meno lesioni captanti gadolinio
all’esame RM encefalo e minori alterazioni degli indici liquorali rispetto ai pazienti
con SMSP. La SMPR è la forma più rara. I pazienti con SMRR hanno una migliore
risposta al trattamento rispetto alle forme progressive (Lublin, 1996).
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