Aspetti psicologici e relazionali del dolore cronico

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La letteratura scientifica attuale evidenzia come la natura interpersonale del dolore 
cronico porti inevitabilmente a conseguenze negative sia per il paziente che per le 
persone ad esso vicine. In tal modo il dolore cronico si conferma come patologia non 
solo individuale. Influisce sulla relazione di coppia modificando le dinamiche pre-
esistenti e i ruoli nella vita pratica quotidiana, affettiva e sessuale.  
Allo stesso modo vengono radicalmente modificate le relazioni sociali amicali e 
professionali. La situazione finanziaria è infatti un problema non secondario che si 
trovano ad affrontare le famiglie con un paziente con dolore cronico: i pazienti più gravi 
si trovano nell’impossibilità di continuare la propria professione, quelli meno gravi 
devono comunque rinunciare alle prospettive di avanzamento di carriera e ricorrere a 
riduzioni dell’orario di lavoro dove possibile. Questo comporta preoccupazioni sul 
futuro finanziario, ulteriormente aggravato dalle spese mediche relative alle visite ed ai 
trattamenti.  
Dal punto di vista finanziario il dolore cronico comporta oltretutto un problema 
anche per lo Stato data l’alta percentuale di persone che ne sono affette e la conseguente 
perdita di produttività annua. Oltre a ciò, l’inappropriatezza delle cure, oltre che essere 
causa di insuccesso terapeutico, comporta un aggravio della spesa sanitaria per l’uso 
improprio delle risorse e per il controllo delle complicanze. 
Attualmente la ricerca indica un altro importante dato che riguarda i partner: le loro 
risposte, e quelle dei familiari in genere, alle espressioni di dolore del paziente possono 
sia attenuare il problema che esacerbarlo e cronicizzarlo. 
Aumenta, inoltre, per i partner il rischio di sviluppare problemi di salute che vanno 
ad intaccare il loro benessere psicologico e fisico, a causa dei molti stressor cui sono 
sottoposti. 
L'elaborato si apre con una parte dedicata agli aspetti fisiologici e all’inquadramento 
tassonomico del dolore cronico, analizzando anche gli effetti fisiologici, mentali e 
sociali, ed i più comuni metodi di valutazione. Nel secondo capitolo invece viene 
descritto il significato dell’esperienza personale di dolore. Il terzo capitolo è dedicato, 
infine, alle conseguenze del dolore cronico sulla vita di coppia. In appendice, si propone 
un possibile protocollo di intervento, tenendo in considerazione gli aspetti individuali e 
relazionali del dolore cronico trattati nel corso dell’elaborato. 
 
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1 IL DOLORE CRONICO 
 
Il dolore è un’esperienza soggettiva cosciente, multifattoriale e multidimensionale, 
che comprende componenti sensoriali-discriminative, affettivo-motivazionali e 
cognitivo-valutative (De Felice et al., 2000). Non è, quindi, una sensazione primitiva ma 
il risultato di un processo di elaborazione centrale complesso, indotto quasi sempre 
dall’attivazione del sistema nocicettivo. E’ una percezione risultante dalla elaborazione 
psicologica, mentale, di un messaggio fisico, elettrico, chimico dell’apparato 
nocicettivo. La percezione del dolore porta nei percorsi più nascosti della mente e degli 
affetti, dei desideri e delle paure, della rabbia e della tenerezza, ed è difficile da studiare 
e descrivere in modo slegato dall’esperienza individuale proprio per questo (Ercolani e 
Pasquini, 2007). 
Il dolore acuto è una sorta di spia che qualcosa non va nell’organismo e proprio per 
questo motivo gli è riconosciuto un ruolo indispensabile per la conservazione della 
salute e della vita. Non è così per il dolore cronico, che diventa esso stesso malattia, o 
conseguenza di una malattia diagnosticata. Anche il dolore cronico però porta con sé 
significati, che non appaiono tali fin dall’inizio e che sono ben nascosti nelle pieghe 
dell’anima e dell’inconscio. Il dolore cronico segnala anch’esso un disagio, che non è 
malattia del corpo, ma dell’anima, un male di vivere che chiamiamo solitamente 
depressione o equivalente depressivo o disturbo di somatizzazione (Ercolani e Pasquini, 
2007). Il messaggio non riguarda il corpo e la sua integrità, ma esprime un malessere 
psicosociale, che si evidenzia attraverso il corpo, utilizzato inconsapevolmente come 
visualizzatore di ansie, paure, rabbie croniche e risentimenti mal riconosciuti ed 
elaborati, traumi rimossi e identità malformate. Se a un messaggio del corpo si risponde 
con attenzioni rivolte solo al corpo, si rischia di non cogliere quella richiesta di aiuto, 
spesso non consapevole, che viene gridata dal corpo, ma che non nasce da lì, anche se 
possiamo trovare dei correlati fisici, chimici e clinici.  
 
1.1 Anatomia e fisiologia del dolore 
 
E’ attualmente accettato che il concetto di trasmissione diretta del dolore non è 
sufficiente per chiarire il meccanismo con il quale il dolore si verifica. Sono coinvolti 
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livelli di complessità diversi. I segnali possono essere modificati a ogni livello, dai 
recettori periferici attraverso i nervi periferici fino alla colonna spinale e al cervello; lo 
stesso processo dolorifico può agire di per sé sui neuroni che trasmettono il dolore. 
Perciò il sistema nervoso, un tempo considerato un insieme di connessioni fisse, è oggi 
reputato un sistema soggetto a modificazioni, ovvero plastico (Munafò e Trim, 2001). 
Esiste un ampio spettro di stati dolorifici: da un paziente che non lamenta dolore 
nonostante un grave danno tessutale (ad esempio su un campo di battaglia), ad un altro 
paziente debilitato dal dolore cronico pur in assenza di una diagnosi precisa. In casi 
come questo diagnosi e trattamento possono rivelarsi estremamente difficili e richiedere 
la conoscenza delle diverse tipologie e dei diversi meccanismi del dolore. 
 
1.1.1 I recettori del dolore 
 
La nocicezione è il processo sensitivo in base al quale uno stimolo lesivo viene 
captato a livello periferico e trasmesso al cervello, dove viene riconosciuto e 
localizzato, potenziato o inibito e infine memorizzato. Questo processo si basa sulla 
presenza nei tessuti di nocicettori, cioè di sensori costituiti da terminazioni libere di 
nervi periferici, afferenti primari, in grado di rispondere in maniera differenziata agli 
stimoli nocivi (concetto di “soglia”), presenti praticamente in ogni organo (Ercolani e 
Pasquini, 2007). Esistono diversi tipi di recettori:  
- nocicettori cutanei unimodali, rispondono soprattutto a stimoli meccanici 
intensi, specie se provocati da oggetti appuntiti o taglienti, capaci di ledere i 
tessuti; 
- nocicettori cutanei polimodali, rispondono a stimoli meccanici, termici e chimici 
di alta intensità, con ampio campo recettoriale;  
- nocicettori muscolari e articolari, hanno una soglia di stimolazione termica 
attorno ai 45°C, per cui rispondono sia agli stimoli meccanici intensi che alle 
alte temperature; 
- nocicettori viscerali, sensibili a modificazioni di tensione dello strato muscolare, 
della mucosa o della sierosa. 
La prima fase del processo di nocicezione è la trasduzione: in risposta allo stimolo il 
neurone si depolarizza e trasforma l’energia algogena (meccanica, termica, chimica) in 
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impulsi di tipo elettrochimico (Bonica, 1992). I nocicettori sono spesso stimolati da una 
serie di sostanze chimiche, dette mediatori, che hanno il compito di attivare la 
trasmissione dell’input e/o di sensibilizzare gli stessi nocicettori in modo da abbassarne 
la soglia di risposta. Quando si verifica un danno tessutale infatti, questo produce nella 
sede della lesione un fenomeno detto sensibilizzazione (iperalgesia primaria). 
L’aumentato rilascio di neuropeptidi quali la sostanza P, la bradichinina e le 
prostaglandine, oltre a partecipare all’infiammazione, determina il fenomeno 
dell’iperalgesia tramite la modificazione della sensibilità dei nocicettori (Ercolani e 
Pasquini, 2007).  
 
1.1.2 Le vie ascendenti 
 
Una volta avvenuta la trasduzione, avviene la fase della trasmissione. Gli impulsi 
elettrici vengono infatti trasmessi dalla periferia verso il cervello. Le fibre che veicolano 
le informazioni dolorifiche possono essere: 
- fibre A-beta, mieliniche, di grosso diametro, rispondono a stimolazioni 
meccaniche sia di bassa che di alta intensità; 
- fibre A-delta, lievemente mielinizzate e perciò aventi una minore velocità di 
conduzione rispetto alle precedenti, rispondono a stimoli meccanici e termici ad 
intensità elevata e a stimoli chimici; 
- fibre C, non mielinizzate e quindi lente, di piccolo diametro, rispondono a 
stimoli meccanici, termici e chimici ad alta intensità e rappresentano gli 
afferenti primari provenienti dai visceri. 
Per raggiungere il sistema nervoso centrale i nervi periferici percorrono vie 
anatomiche ben definite. Il corpo cellulare di tali nervi si trova in un rigonfiamento a 
livello delle radici posteriori dei nervi spinali (gangli delle radici dorsali) in entrambi i 
lati della colonna spinale, nella quale poi si inseriscono. La zona di ingresso è la regione 
delle corna dorsali dove avviene sia la trasmissione sinaptica tra il neurone afferente e le 
vie ascendenti centrali, sia la prima modulazione dell’informazione nocicettiva, 
attraverso complessi meccanismi inibitori pre e post sinaptici dovuti all’attività degli 
interneuroni spinali e del sistema modulatorio discendente (Munafò e Trim, 2001).  
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Come avviene per tutte le fibre sensoriali, l’informazione che proviene dai 
nocicettori non arriva direttamente al cervello, ma lo raggiunge per tappe successive e 
percorsi diversi: passa attraverso una prima stazione a livello del midollo spinale e del 
tronco encefalico, una seconda più complessa a livello del talamo, centro di 
ridistribuzione e di analisi, per arrivare in aree diverse della corteccia cerebrale dove 
avviene la valutazione e l’interpretazione dei segnali e la loro memorizzazione (Ercolani 
e Pasquini, 2007). 
I segnali trasmessi dalle fibre A-delta vengono effettivamente percepiti e interpretati 
in aree molto specifiche della superficie cerebrale (la corteccia sensitiva), dove una 
mappatura del corpo riserva una maggiore estensione (ovvero un numero maggiore di 
neuroni) alle aree sensitive ben innervate e un’estensione minore alle aree dotate di 
minore sensibilità. Questa impostazione consente sia la rapida percezione sia la 
localizzazione del possibile danno. Il dolore secondario bruciante trasmesso dalle fibre 
C presenta una distribuzione cerebrale molto più ampia e viene quindi localizzato con 
minore facilità; probabilmente esso rende conto anche dei profondi risvolti emozionali 
correlati al dolore cronico. 
La via nocicettiva ascendente più sviluppata è il tratto spinotalamico, costituito da 
fasci di fibre che originano a livello del corno dorsale del midollo e terminano nei nuclei 
talamici. Esistono altri tratti definiti che trasportano la sensazione del dolore 
percorrendo la colonna spinale fino a raggiungere le aree deputate del cervello, alcune 
ipsilaterali e altre controlaterali. L’informazione nocicettiva non è però il prodotto della 
sola attività delle vie ascendenti ma è la conseguenza dell’interazione tra due sistemi: 
quello della trasmissione nocicettiva ascendente e quello della modulazione 
antinocicettiva discendente (Ercolani e Pasquini, 2007). 
 
1.1.3 Le vie discendenti 
 
Oltre alle vie del dolore che risalgono dalla periferia verso il cervello lungo la 
colonna spinale, esistono altre fibre neuronali che discendono dal cervello e influenzano 
la trasmissione, e, quindi, la percezione, degli stimoli dolorifici. Questa modulazione 
della sensazione dolorosa può verificarsi in qualsiasi punto, ma avviene in modo 
particolare a livello delle corna dorsali. 
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La materia grigia che circonda l’acquedotto cerebrale (la sostanza grigia 
periacqueduttale, PAG) e molte altre strutture della base cerebrale sono in grado di 
attivare le vie discendenti. Si ritiene che tale controllo della trasmissione del dolore 
dalla periferia alle zone cerebrali, nelle quali viene percepito, si verifichi grazie 
all’inibizione dei mediatori chimici dell’attivazione nocicettiva. Questo processo 
avviene tramite la liberazione di diversi tipi di neurotrasmettitori (tra cui oppioidi 
endogeni, sostanza P, serotonina, noradrenalina), per molti dei quali è possibile 
modificare farmacologicamente l’attività. Ci sono poi anche stimoli naturali che 
attivano il sistema inibitorio discendente e includono lo stress (analgesia stress-indotta), 
la paura e l’ansia, l’esercizio intenso e prolungato e l’attività sessuale (Munafò e Trim, 
2001). 
Lo studio dei circuiti e delle vie e la conoscenza delle strutture cerebrali e midollari 
interessate non forniscono però dati sufficienti per comprendere tutti gli aspetti 
funzionali alla base della risposta nocicettiva e in particolar modo del dolore nell’uomo. 
Nel dolore acuto i meccanismi cellulari sono relativamente semplici nella loro 
dinamica, soprattutto se paragonati a quelli del dolore cronico, in cui il sistema dei 
nocicettori, dei neurotrasmettitori, dei loro recettori, e anche i neuroni stessi, subiscono 
un insieme di modificazioni che si riassumono nel concetto di neuroplasticità, cioè del 
modificarsi del sistema in seguito a nuovi eventi. Da studi recenti sono emerse alcune 
forme di plasticità neuronale con spiccata localizzazione nei circuiti midollari, la cui 
esistenza potrebbe chiarire la natura e il trattamento delle condizioni di iperalgesia 
(Ercolani e Pasquini, 2007). Nel dolore cronico, infatti, gli effetti della plasticità si 
mantengono ben oltre il tempo di durata degli stimoli stessi, trasformando il dolore in 
malattia. La plasticità si manifesta in pratica con un’amplificazione dello stimolo e un 
suo autoalimentarsi. 
 
1.1.4 Percezione del dolore 
 
La percezione, cioè la presa di coscienza del dolore, è la fase conclusiva del processo 
di nocicezione. E’ il meccanismo ancora in parte sconosciuto attraverso il quale l’evento 
nocicettivo diventa un fenomeno soggettivo portando alla diversificazione delle risposte 
nelle diverse persone.  
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Recenti evidenze sperimentali sottolineano come l’elaborazione centrale dello 
stimolo doloroso dipenda da molteplici variabili, comprese quelle psicologiche che, in 
diversa misura, modulano la soglia dolorosa e la specificità  della riposta al dolore del 
singolo individuo (Ercolani e Pasquini, 2007). Sulla regolazione centrale dello stimolo 
doloroso agiscono infatti numerosi fattori, alcuni di tipo cognitivo, altri di tipo 
motivazionale-affettivo, altri ancora di analisi spazio-temporale, ma anche variabili 
endogene sia di tipo congenito, geneticamente stabilito, sia determinate da stimoli 
ambientali cronici. Il passaggio dallo stimolo nocicettivo alla percezione del dolore 
viene influenzato da numerose variabili: una parte di esse si riferisce al controllo 
centrale del dolore e comprende aspetti metacognitivi, la struttura di personalità, il 
coping, lo stato emotivo al momento dello stimolo; altri possono riguardare lo stato 
funzionale del sistema nervoso centrale, l’età, il sesso, la predisposizione genetica verso 
una suscettibilità individuale al dolore, in termini di sensibilità recettoriale soggetto 
specifica, presentata dai circuiti preposti alla trasmissione e alla elaborazione 
dell’impulso algogeno. 
 
1.2 Inquadramento tassonomico 
 
Come era stato sottolineato già nel 1953 da J.J. Bonica, la mancanza di definizioni 
precise e di una tassonomia rigorosa è stata una delle maggiori barriere alla diffusione 
delle informazioni scientifiche nel campo dello studio del dolore. Proprio per questo un 
momento particolarmente significativo per tutti gli studiosi del campo è stata la 
pubblicazione nel 1986 della “Classificazione del dolore cronico” a cura della 
International Association for the Study of Pain (IASP), rivista nel 1994 a cura della 
Task Force on Taxonomy (Merskey e Bogduk, 1994). 
Il dolore viene definito dalla IASP come un’esperienza sensoriale ed emotiva 
associata a danno tessutale in atto o potenziale o descritta in termini di danno. Il dolore 
è sempre soggettivo. Esso è appreso nei primi anni di vita mediante esperienze correlate 
a lesioni tessutali. I biologi riconoscono che quegli stimoli che causano dolore sono in 
grado di creare un danno tessutale. Di conseguenza per ogni individuo il dolore è una 
sensazione associata ad un danno dei tessuti.