Progettazione e realizzazione di database di tipo medico a supporto del miglioramento nella diagnosi di una patologia

Introduzione 
Introduzione 
Le aziende sanitarie hanno sempre maggiore necessità di informazioni che siano accurate dal 
punto di vista analitico, credibili punto di vista clinico, valide dal punto di vista statistico e 
comprensibili, che portino inoltre  a ricavi dal punto di vista economico (L. Degli Esposti, G. 
Val Piani, G. Baio – “Valutare l’efficacia degli interventi in sanità: giuda alla raccolta ed alla 
gestione dei dati clinici ed amministrativi”- ed. Il Pensiero Scientifico, 2002). Il raggiungimento 
degli obiettivi proposti richiede di lavorare in modo consistente su tre dimensioni critiche:  
1 estensione di popolazione: finalizzata all'ottenimento di una base di dati di corte che sia 
sufficientemente rappresentativa della popolazione afferente alle singole aziende sanitarie e 
che consente di mettere in relazione ai processi diagnostici terapeutici e gli esiti ottenuti con 
le caratteristiche del singolo paziente;  
2 profondità ed estensione alla base di dati;  
3 tempo: finalizzato alla creazione di una base dati con un'estensione temporale sufficiente 
per una valutazione affidabile dei percorsi e degli esiti e per una valutazione economica 
reale. 
 
Le attività preventive in campo sanitario sono svolte oggi affinché non si verifichi un evento 
futuro, o tutt'al più si verifichi in epoca più remota rispetto a quanto sarebbe successo qualora 
l'attività preventive non fossero state perseguite. Dal punto di vista individuale è quanto mai 
complesso, se non impossibile, valutare il rendimento dell'attività preventive sanitarie. Infatti, 
chi è titolare dell'allocazione delle risorse, soprattutto per quella parte che consente di erogare 
terapie preventive, ha a disposizione un mandato e una responsabilità limitata nello spazio nel 
tempo. 
Da un lato infatti la spesa di terapie preventive comporta generalmente risparmi sul budget di 
altre categorie di spesa: infatti un vecchio detto dice meglio prevenire che curare. 
Inoltre, l'orizzonte temporale di valutazione dei risultati è abbastanza limitato, dal momento che 
i risultati vengono posti a verifica alla fine di ciascun esercizio o, al massimo, alla fine del 
triennio di programmazione. È ben noto invece che attività senza le preventive corrette 
continuative generano i propri risultati nel corso della vita dei pazienti ed in sostanza nel corso 
di 10/20 anni. Sotto questo punto di vista è necessario dunque ricordare l'importanza del follw-
up che ciascun paziente è in grado di garantire, è possibile infatti definire follow-up, questo 
comunque sarà oggetto della trattazione alla tesi, come il numero di anni di storia che un 
paziente può fornirci attraverso i suoi referti.  
In altri termini è importante sottolineare che, sebbene il caso della problematica cardiovascolare 
appare evidente come trattamenti preventivi rappresentino una potenziale fonte di risparmio e di 
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Introduzione 
benessere per la popolazione, e questo è l'obiettivo principale del progetto bav, l'analisi e la 
verifica dell'efficacia dei trattamenti di prevenzione primaria e secondaria si impongono fra le 
maggiori sfide del sistema sanitario al fine di creare coerenti politiche di investimento per il 
miglioramento della qualità della salute dei cittadini e per il contenimento dei costi. 
Il presente progetto di tesi, nonché il bav progect, nasce dalle esigenze prima espresse e 
rappresenta un tentativo di costruzione di una banca dati di popolazione utile sia per la gestione 
clinica del singolo paziente sia per il governo clinico di una popolazione.  
L'attività di raccolta, organizzazione e conservazione dei dati costituiscono uno dei principali 
compiti dei sistemi informatici. Gli elenchi di utenze telefoniche, le quotazioni delle azioni dei 
mercati telematici internazionali, i saldi dei conti correnti bancari o le disponibilità di spesa 
associate le carte di credito, l'elenco degli iscritti una facoltà universitarie e gli esiti dei loro 
esami sono esempi di dati indispensabili a gestire alcune attività umane.  
I sistemi informatici garantiscono che questi dati vengano conservati in modo permanente su 
dispositivi per la loro memorizzazione, aggiornati per riflettere rapidamente le loro variazioni e 
rendersi accessibili all'interrogazione degli utenti, talvolta distribuiti in modo capillare sul 
territorio. L'approccio convenzionale alla gestione di dati sfrutta la presenza di archivi o file per 
memorizzare i dati in modo persistente sulle memorie di massa. Un file consente di 
memorizzare e ricercare dati, ma fornisce solo semplici meccanismi di accesso e di 
condivisione. Secondo questo approccio, le procedure scritte in un linguaggio di 
programmazione sono completamente autonome; ciascuna di esse definisce e utilizza uno o più 
file privati. Eventuali dati di interesse per più programmi sono replicati tante volte quanti sono i 
programmi che li utilizzano, con evidente ridondanza e possibilità di incoerenza. 
 
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Capitolo 1. Database ed analisi statistiche in ambito sanitario 
CAPITOLO 1. Database ed analisi statistiche in 
ambito sanitario 
Lo scopo principale di questo capitolo è di illustrare il valore aggiunto che alcune 
professionalità specifiche (che noi chiameremo genericamente “competenze”) hanno all’interno 
del processo di raccolta – gestione – valutazione dell’informazione sanitaria. 
Un ulteriore scopo è presentare i vantaggi di un sistema informativo, sia in riferimento alle 
applicazioni finalizzate alla gestione del singolo individuo e sia in riferimento alle applicazioni 
indirizzate alla gestione di popolazione.  
In particolare, si vuole approfondire l’insieme delle operazioni necessarie allo sviluppo della 
ricerca scientifica: il processo di aggregazione dei dati per il passaggio da una dimensione 
individuale ad una popolazione nella definizione di un sistema di interpretazione valutazione dei 
dati aggregati. 
 
1.1 L’evoluzione dei sistemi assistenziali 
L'evoluzione dei sistemi sanitari ha evidenziato profonde analogie tra i Paesi occidentali e può 
essere suddivisa in tre fasi (L. Degli Esposti, G. Val Piani, G. Baio – “Valutare l’efficacia degli 
interventi in sanità: giuda alla raccolta ed alla gestione dei dati clinici ed amministrativi”- ed. Il 
Pensiero Scientifico, 2002). 
La prima fase è stata chiamata l'era dell'espansione, caratterizzata dalla crescita dei 
finanziamenti da parte del sistema pubblico al sistema della salute, dall'accrescimento del 
numero di medici e degli altri operatori sanitari, dalla costruzione di nuovi ospedali, 
dall'incremento delle tecnologie a disposizione della sanità, dallo sviluppo della medicina 
specialistica e dall'introduzione dei programmi pubblici di assistenza sanitaria. La crescita 
progressiva non controllata della spesa sanitaria ha portato alla seconda fase, l'era del 
contenimento dei costi, caratterizzata da azioni finalizzate al controllo della spesa sanitaria.  
I due aspetti più rilevanti sono stati l’introduzione dei sistemi di remunerazione a tariffa nella 
gestione della sanità secondo logica di azienda. La difficoltà del reperimento delle risorse e 
l'incapacità di verificare i risultati ottenuti con le risorse impegnate hanno condotto alla terza 
fase, l'era della misurazione e della valutazione, nella quale l'obiettivo non è un cieco 
contenimento dei costi, ma raggiungimento dei risultati di salute predefiniti compatibili con le 
risorse disponibili. L’informazione e la gestione della sanità sulla base di un adeguato supporto 
informativo all'attività decisionale sono considerate gli strumenti idonei alla risoluzione dei 
problemi che hanno afflitto le precedenti fasi dell'evoluzione sanitaria. 
L'era della misurazione e della valutazione si identifica metodologicamente negli studi di esito 
(outcome research).Gli studi di esito hanno subito, negli ultimi anni, una rapida evoluzione e 
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Capitolo 1. Database ed analisi statistiche in ambito sanitario 
diffusione per effetto sia del crescente interesse, espresso da numerosi operatori sanitari 
(amministratori ricercatori epidemiologici economisti statistici) verso il progressivo incremento 
della spesa sanitaria, sia dell'aumentata partecipazione dei cittadini ai problemi della salute 
pubblica e del rapido progresso tecnologico tenuto dagli strumenti informativi. Questa 
metodologia si concretizza nella valutazione e nella correzione delle prestazioni assistenziali 
sulla base degli esiti raggiunti. 
Un processo di sistematica applicazione nelle valutazioni di esito rappresenta lo strumento 
necessario per un'appropriata ed economica gestione della pratica clinica (outcome 
manegement). Un sistema di gestione così configurato è utile per consentire alle diverse figure 
del panorama sanitario (medici, amministratori, pazienti) di operare scelte che trasferiscano le 
migliori evidenze scientifiche nella pratica clinica. Gli elementi considerati essenziali per il suo 
sviluppo sono rappresentati da un processo di sistematica misurazione degli interventi effettuati 
sul paziente, da un regolare utilizzo di linee guida e di standard di appropriatezza, da una 
valutazione su base rappresentativa dei risultati delle ricerche di esito e dalla diffusione delle 
evidenze scientifiche per un efficiente pratica clinica. 
Il panorama prospettato per il prossimo futuro dei sistemi assistenziali sembra caratterizzarsi per 
la ricerca di un modello di gestione della pratica clinica, orientato al paziente ed al valore 
dell'informazione, basato sulla sistematica misurazione e valutazione degli esiti e finalizzato ad 
un appropriato utilizzo delle risorse a disposizione (disease management). Nel nostro paese la 
fase di espansione del servizio assistenziale e di crescita della spesa sanitaria databile agli anni 
Sessanta/Settanta. Questo periodo, conclusi alla fine degli anni Settanta con la nascita del nostro 
servizio sanitario nazionale (SSN), precede una fase di contrazione del servizio assistenziale 
frammentata in più periodi. Oltre allo spostamento della domanda di prestazioni del settore 
pubblico verso il settore privato (liste di attesa, esclusione dei servizi sanitari marginali della 
copertura pubblica), il contenimento della spesa è stato raggiunto grazie ad una progressiva 
riduzione delle strutture sanitarie (la riduzione del numero di posti letto per abitante e il blocco 
delle assunzioni) ed all’introduzione di meccanismi e politiche per il controllo della spesa (la 
fissazione dei tetti di spesa, i controlli sui prezzi dei farmaci, le verifiche sul comportamento 
prescrittivo dei medici). Tuttavia, l'assenza di una visione integrata del sistema assistenziale nel 
complesso ha contribuito ad un differimento o ad uno spostamento della spesa sanitaria, 
piuttosto che ad suo reale ed efficiente contenimento. Di fatto, quindi, il nostro Paese, pur 
essendo entrato nella seconda fase già da alcuni anni, non è ancora riuscito a raggiungere la 
cosiddetta era della misurazione e della valutazione. 
 
 
 
 
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Capitolo 1. Database ed analisi statistiche in ambito sanitario 
 
 
1.2 Assetto organizzativo 
L'assetto amministrativo del Servizio Sanitario, ha visto, nell'introduzione di principi di 
regionalizzazione ed aziendalizzazione, i principali strumenti di attuazione della organizzazione 
dell'intero sistema (L. Degli Esposti, G. Val Piani, G. Baio – “Valutare l’efficacia degli 
interventi in sanità: giuda alla raccolta ed alla gestione dei dati clinici ed amministrativi”- ed. Il 
Pensiero Scientifico, 2002).  
Il mutamento della natura giuridica delle strutture sanitarie, a seguito degli interventi normativi, 
ha determinato il riconoscimento dell'autonomia organizzativa, gestionale e finanziaria, nonché 
di tutti i risultati gestionali necessari per affrontarla e realizzarla. In tale contesto di rivoluzione 
caratterizzato ovviamente da forti vincoli, quali il tempo e prima di tutto naturalmente il denaro, 
la definizione del modello tradizionale di gestione del personale si è trasformata in un'esigenza 
importantissima, considerando anche la necessità di riuscire a trovare degli strumenti flessibili 
in grado di adattarsi alle differenze strutturali ed economiche, che i diversi territori sanitari 
presentano. 
Il grosso problema di fondo che si pone per una buona gestione delle risorse umane in ambiente 
sanitario consiste nella realizzazione del migliore equilibrio tra gli obiettivi di programma di 
aziende sanitarie, la valutazione delle modalità di impegno delle risorse professionali disponibili 
e il reperimento delle nuove risorse eventualmente necessarie per realizzarli.  
Soltanto con una corretta attività di pianificazione è possibile andare a determinare quali sono i 
fabbisogni in termini di personale, che possano assicurare la disponibilità sia quantitativa che 
qualitativa delle professionalità ritenute necessarie al raggiungimento degli obiettivi strategici. 
 
1.3 Le competenze necessarie nel processo di riorganizzazione delle aziende 
sanitarie pubbliche. 
Nei precedenti paragrafi abbiamo già sottolineato come la riorganizzazione dei servizi sanitari 
ha presupposto una nuova programmazione dell’attività di gestione e di controllo necessari al 
raggiungimento degli obiettivi (guarigione del paziente e la tutela della salute). Ciò porta la 
necessità di estendere processi di pianificazione sanitaria non soltanto nello spazio 
(pianificazione tra i diversi livelli aziendali) e nel tempo ( pianificazione di lungo periodo), ma 
anche in funzione delle competenze coinvolte in fase di definizione degli obiettivi, sviluppo del 
programma e valutazione dei risultati (L. Degli Esposti, G. Val Piani, G. Baio – “Valutare 
l’efficacia degli interventi in sanità: giuda alla raccolta ed alla gestione dei dati clinici ed 
amministrativi”- ed. Il Pensiero Scientifico, 2002). 
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Capitolo 1. Database ed analisi statistiche in ambito sanitario 
L'applicabilità di un sistema di governo completo nelle sue competenze presuppone lo sviluppo 
di un linguaggio comune a tutti gli interlocutori grazie al quale rendere le informazioni 
divulgabili e fruibili dai diversi operatori. In quest'ottica la condivisione degli obiettivi, la 
capacità di integrazione delle conoscenze, la valorizzazione delle attitudini individuali, 
l'aggiornamento costante reciproco fra singoli o gruppi di soggetti rappresentano strumenti 
efficaci per sviluppare un processo integrato applicabile sia alle funzioni svolte sia agli 
strumenti conoscitivi utilizzati. Il grado di collaborazione necessario tra i diversi settori 
dell'organizzazione sanitaria si realizza nella condivisione dell'informazione utilizzabile dalle 
componenti dell’organizzazione sanitaria. 
1.3.1 Tipi di competenza 
Un completo sistema di governo della salute presuppone oltre ad un’efficiente programmazione 
delle attività di gestione e di controllo anche un'efficace pianificazione delle competenze 
(professionali e/o strumentali), che rappresentano sempre più un elemento necessario per le 
esigenze di razionalizzazione e di recupero di efficienza e produttività dei processi sanitari. Un 
sistema di gestione della sanità che si propone una programmazione per obiettivi necessita di un 
impiego finalizzato delle competenze necessarie .  
In questo quadro il tema dell'organizzazione, ossia delle modalità secondo cui persone dotate 
delle necessarie conoscenze, competenze e abilità, operano insieme per dare risposta ai problemi 
di salute dei singoli pazienti o dell'intera comunità, appare particolarmente rilevante. Si 
potrebbe parlare di gestione delle competenze, dei ruoli,e delle responsabilità in sanità.  
La caratterizzazione della tipologia delle competenze può essere realizzata sia in funzione del 
settore produttivo in cui vengono impiegate, sia in funzione del livello di responsabilità 
attribuito loro, sia in funzione dei risultati ottenuti. 
Una possibile classificazione è la seguente: 
 ξ  competenze primarie: le competenze primarie comprendono i ruoli di tutti i professionisti 
della sanità che hanno un rapporto diretto di maggiore responsabilità nei riguardi del 
paziente cliente o dell'intera collettività (un semplice esempio è quella del medico che 
ricopre un ruolo di forte responsabilità nei confronti del paziente; oppure altro esempio 
potrebbe essere quello della figura del manager che all'interno dell'azienda sanitaria si 
occupa di programmazione e controllo di gestione, di analisi dei costi) 
 ξ  competenze di supporto: le competenze di supporto sono tutte quelle conoscenze 
prevalentemente di carattere tecnico e scientifico che contribuiscono in modo sostanziale 
allo sviluppo ed alla gestione delle competenze primarie per il miglioramento della qualità 
delle cure e dei servizi erogati. Le caratteristiche principali delle competenze di supporto 
sono la strumentalità e la funzionalità nei confronti delle competenze primarie (esempi di 
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Capitolo 1. Database ed analisi statistiche in ambito sanitario 
competenza di supporto sono quelli dell'informatica e delle tecnologie informatiche in 
generale). 
 
1.3.2 La competenze di supporto 
Le competenze di supporto sono tutte quelle conoscenze prevalentemente di carattere tecnico/ 
scientifico che contribuiscono in modo sostanziale allo sviluppo ed alla gestione delle 
competenze primarie per il miglioramento della qualità delle cure e dei servizi erogati. Le 
caratteristiche principali delle competenze di supporto sono la strumentalità e la funzionalità nei 
confronti delle competenze primarie. Esempi di competenza di supporto sono quelli 
dell'informatica e delle tecnologie informatiche in generale, quelle che nel corso del tempo, 
hanno avuto lo sviluppo esponenziale nel mondo della sanità.  
Queste discipline hanno consentito alla diffusione rapida ed economica delle informazioni 
disponibili, ma non solo, hanno anche permesso di gestire in maniera integrata e computerizzata 
le informazioni disponibili; ne è un esempio l'informatizzazione della cartella clinica e di tutti 
gli archivi cartacei depositati presso gli istituti ospedalieri. 
La diffusione dell'informatica nel mondo sanitario è stata sostenuta da una pluralità di bisogni 
conoscitivi. Si pensi alla necessità dei medici di una più diffusa informazione su dati 
epidemiologici ed evidenze cliniche per la cura dei propri assistiti; alla necessità di un'azienda 
sanitaria di conoscere i bisogni di salute e di assistenza nella popolazione di assistiti per 
l'erogazione dei servizi indispensabili a soddisfare questi bisogni; alla necessità di informazioni 
più dettagliate sull'efficacia e sugli esiti di specifici trattamenti e sulla qualità degli interventi 
diagnostico terapeutici disponibili. Altre competenze di supporto sono individuabili in tutte 
quelle discipline che possono contribuire ad una gestione migliore ( sia in termini di cura che di 
tutela della salute) del paziente-cliente e quindi la collettività: l’epidemiologia, la statistica, la 
biologia, la psicologia e la stessa informatica rappresentano degli strumenti necessari e 
sufficienti per una gestione efficiente della nostra sanità. I professionisti che ricoprono i ruoli 
suddetti, non hanno una funzione diretta nella cura del paziente, ma si inseriscono in modo 
trasversale in tutte le attività che intervengono nel processo di gestione del paziente. In una 
realtà come quella di un’azienda sanitaria pubblica sono disponibili tutte  queste competenze; 
esistono infatti dipartimenti preposti allo sviluppo di attività che comportano l’investimento e lo 
sviluppo di figure professionali con competenze e ruoli specifici: si pensi all'ufficio d'igiene, 
l'ufficio di epidemologia e statistica, l'ufficio di controllo gestione, ed altri. All'interno di queste 
strutture dovrebbero operare e collaborare tutti quei soggetti che direttamente o indirettamente 
contribuiscono alla gestione del sistema Sanità.  
Riprendiamo l'esempio delle aziende sanitarie pubbliche. L'obiettivo di tali aziende è quello di 
cercare di realizzare un'allocazione delle risorse in grado di garantire ai propri assistiti la 
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